李 佳，張 倩，喻 英*，王培英，牛青梅，姚 杰，郭小榕，李卓霞

1.山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院)，山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，山西030032；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的疾病，可導(dǎo)致靜脈血液回流受阻，是臨床常見的疾病[1]。下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)是深靜脈血栓形成最常見的一種，臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、功能障礙等[2]。深靜脈血栓形成和肺栓塞稱為靜脈血栓栓塞癥,在國外相關(guān)文獻(xiàn)研究中每年的發(fā)病率約為1/1 000，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢[3]。我國深靜脈血栓形成栓塞癥研究組對2007年—2016年90所醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對62 134例深靜脈血栓形成病人進(jìn)行了診斷[4]。據(jù)第3版《深靜脈血栓形成診斷和治療指南》[5]可知，深靜脈血栓形成病人的慢性期治療需要長期性的抗凝等治療，從而有效地避免出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)及蔓延現(xiàn)象，我國頒布的《中國血栓性疾病防治指南》[6]中提出，對于深靜脈血栓形成病人而言，如果使用梯度壓力襪2年，將會起到預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，可有效地減少和控制慢性靜脈高壓和血栓形成后綜合征。然而，每例病人出院后不可能時刻有醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督其合理、安全、有效地服用藥物，監(jiān)督其保持良好的生活習(xí)慣。經(jīng)過開展系統(tǒng)的試驗分析工作后，認(rèn)為本省的深靜脈血栓形成臨床治療病人通常均有著相對比較差的關(guān)于此類疾病的認(rèn)知水平，且對院外疾病管理有焦慮情緒[7-8]，因此，對深靜脈血栓形成病人進(jìn)行自我管理干預(yù)至關(guān)重要。然而目前國內(nèi)外關(guān)于病人自我管理評價工具的研究多集中在慢性病防治領(lǐng)域，與病人實(shí)施自我管理方面有關(guān)的試驗研究工作較少[9]，無法將這方面的實(shí)際情況清晰地展示出來。在當(dāng)前的工作中，主要進(jìn)行構(gòu)建與此類病人相關(guān)的自我管理量表，深入評估病人自我管理能力，為科學(xué)、合理的干預(yù)措施的制定工作給出所需的評估工具，從而提高病人的生活質(zhì)量。

1 研究方法

1.1 量表的編制

1.1.1 初始條目池的建立

本研究在閱讀大量的國內(nèi)外深靜脈血栓形成管理的相關(guān)文獻(xiàn)[10-16]后，基于Bandura等[17-18]提出的社會認(rèn)知基礎(chǔ)理論以及自我管理基礎(chǔ)理論體系等，收集深靜脈血栓形成自我管理內(nèi)容，對我院門診復(fù)診的12例深靜脈血栓形成病人和6名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，并通過課題小組頭腦風(fēng)暴討論，形成的初始量表包括自我管理效能、情緒、日常生活、依從性以及疾病癥狀5個維度，共38個條目。

1.1.2 專家咨詢法

通過德爾菲專家函詢法，選取20名專家采用問卷星的方式填寫問卷，所有問卷均回收。20名專家分別來自山西省、河北省、江蘇省、北京市；在本領(lǐng)域工作≥10年；8名來自臨床醫(yī)療領(lǐng)域，9名來自臨床護(hù)理領(lǐng)域，3名來自護(hù)理醫(yī)療教育領(lǐng)域；年齡(44.3±8.1)歲；工作年限(22.6±8.3)年；副高級以上占63.9%；碩士及以上占47.2%。本研究進(jìn)行了2輪專家咨詢，采用Likert 5級計分法，其中“1分=很不重要”“2分=較不重要”“3分=一般”“4分=較為重要”“5分=非常重要”，2輪專家積極系數(shù)均為100%，專家熟悉程度及判斷依據(jù)分別為0.806 6與0.781 2，專家的自評權(quán)威系數(shù)為0.793 9，在2輪咨詢過程中，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.262，0.281。根據(jù)參與咨詢的專家所提出的有關(guān)意見和后續(xù)開展的分組研討，共刪除了6個條目(變異系數(shù)>0.3，而賦值均值<4.0分)，新增4個條目(共計4個)，最終獲得了36個條目的初始量表。

1.2 預(yù)調(diào)查

采用目的抽樣法，選取山西省太原市某三級甲等醫(yī)院血管外科門診復(fù)診的260例深靜脈血栓形成病人進(jìn)行預(yù)試量表測試，共發(fā)放問卷260份，有效回收問卷243份。根據(jù)因子分析、相關(guān)系數(shù)、離散程度以及臨界比值等分析方法，在小組研究討論的基礎(chǔ)上，刪除不滿足要求的8個條目，最終暫定量表為28個條目。

1.3 信效度檢驗

1.3.1 研究對象

采用便利抽樣的方法，于2019年5月—2019年12月抽取在山西省太原市某三級甲等醫(yī)院血管外科門診260例復(fù)診的深靜脈血栓形成病人為測試對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《深靜脈血栓形成診治指南(2017版)》提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，病程均≥1個月；②在病人出院后繼續(xù)服用抗凝的相關(guān)藥物，按要求穿抗血栓壓力襪，同時定期接受探訪；③年齡>18歲；④具有溝通理解能力；⑤病人及其家庭成員均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診為心力衰竭、腦梗死或者心肌梗死等疾病；②存在嚴(yán)重的器質(zhì)性病變的情況；③存在惡性腫瘤相關(guān)疾病，且已為終末期；④存在精神病病史，沒得到合理控制的情況。本研究參與的調(diào)查工作人員(共2人)均已參加專門的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，工作時使用的指導(dǎo)語保持統(tǒng)一規(guī)范。

1.3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 深靜脈血栓形成病人的一般資料

共發(fā)放問卷260份，回收250份問卷，剔除4份無效問卷，最終得到246份有效的調(diào)查問卷，深靜脈血栓形成病人的一般資料見表1。

表1 246例深靜脈血栓形成病人的一般資料

2.2 信效度檢驗

2.2.1 效度檢驗結(jié)果

2.2.1.1 探索性因子分析

因子分析的適宜性檢測結(jié)果顯示，KMO檢驗系數(shù)為0.855；Bartlet球形檢驗，χ2值為3 622.575(自由度=231，P<0.001)，說明適合做因子分析。采用主成分分析法，根據(jù)碎石檢驗結(jié)果可以看出，保留5個因子進(jìn)行主成分分析較為適宜，詳見表3、見圖1，刪除載荷<0.4的6個條目，載荷范圍0.451～0.886，抽取特征值>1的因子5個，解釋77.236%的總變異，符合要求，見表4；最終形成包括疾病癥狀管理、依從性管理、日常生活管理、情緒管理、自我管理效能5個維度，共22個條目的量表。

表3 自我管理評估量表提取公因子旋轉(zhuǎn)后結(jié)構(gòu)矩陣

圖1 因子分析碎石圖

表4 因子分析抽取特征值>1的因子解釋總變異量 單位：%

2.2.1.2 相關(guān)系數(shù)分析

各因子間Pearson相關(guān)系數(shù)為0.211～0.595，各因子與總分間的相關(guān)系數(shù)為0.563～0.923，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表5。

表5 各因子間及其與總量表的相關(guān)性(r值)

2.2.1.3 內(nèi)容效度

內(nèi)容效度指數(shù)為0.909，不同的條目分別對應(yīng)的內(nèi)容效度為0.526～1.000。

2.2.2 信度分析

2.2.2.1 內(nèi)部一致性

量表各因子的Cronbach′s α系數(shù)為0.823～0.951，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.933；各因子折半信度為0.701～0.937，總量表的折半信度為0.870，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表6

表6 量表及各維度信度檢驗結(jié)果

2.2.2.2 重測信度

在246例深靜脈血栓形成病人中選取30例，2周后重測，不同的因子相互之間所對應(yīng)的重測信度為0.706～0.951，總量表的重測信度為0.898，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 專家咨詢結(jié)果的可靠性

本研究以量表測量模型為框架，以指南為基礎(chǔ)，以其他量表條目作為補(bǔ)充，確保量表具有科學(xué)的理論基礎(chǔ)；對深靜脈血栓形成病人和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，由此促進(jìn)量表內(nèi)容和臨床更貼近；所選咨詢專家涵蓋了不同的專業(yè)，代表性強(qiáng)，包括護(hù)理心理學(xué)、自我管理以及深靜脈血栓形成護(hù)理等方面；研究小組進(jìn)行多次討論，保證量表條目的嚴(yán)謹(jǐn)性。因此，本研究編制的深靜脈血栓形成病人管理量表較為合理；而且，在進(jìn)行試驗調(diào)查時，病人均認(rèn)為其中的條目表達(dá)清晰，不存在填寫和理解方面的障礙，其內(nèi)容覆蓋面廣，填寫時間為15～20 min，適用性強(qiáng)。

3.2 量表具有較好的效度

關(guān)于探索性因子方面的數(shù)據(jù)表明，22個條目所對應(yīng)的因子載荷均>0.4，而且其中的公因子可解釋77.236%總變異。通過結(jié)構(gòu)效度檢驗來深入地分析總量表與因子和不同因子間所存在的關(guān)聯(lián)性，發(fā)現(xiàn)對于不同的因子而言，其相互之間的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.211～0.595，而總分與因子相關(guān)系數(shù)為0.563～0.923，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明各因子和總體之間具有統(tǒng)一的概念，但是也存在一定的區(qū)別，不能進(jìn)行直接的替代。

3.3 量表具有較好的信度

有研究指出：因子分析適用于大樣本的分析，要求樣本量與條目數(shù)之比≥1∶5，取樣樣本數(shù)越多，則統(tǒng)計分析的穩(wěn)定性與各種指標(biāo)的適用性也愈佳[19]。信度即可靠性，是指某種測量方法提供的結(jié)果具備在不同條件下的可重復(fù)性，是對測量一致性的估計，常用Cronbach′s α系數(shù)與折半信度2個指標(biāo)進(jìn)行評價[20]。Cronbach′s α系數(shù)越大表明量表條目間相關(guān)性越好，結(jié)果越可靠。折半信度系數(shù)越大量表的內(nèi)部一致性越好[21]。發(fā)展測量工具時，內(nèi)在一致性信度系數(shù)應(yīng)>0.6，一般信度系數(shù)>0.70,則認(rèn)為內(nèi)部一致性較好[22],本研究采用內(nèi)部一致性分析對量表的信度進(jìn)行測評，量表各因子的Cronbach′s α系數(shù)為0.823～0.951，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.933；各因子折半信度為0.701～0.937，總量表的折半信度為0.870，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.4 研究的局限性

本研究樣本主要來源于山西省1所三級甲等綜合醫(yī)院，故樣本的代表性欠佳，需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究對象的范圍以及樣本的數(shù)量，從而保證該量表在臨床護(hù)理方面能夠得到較好的應(yīng)用。

4 小結(jié)

在目前的治療水平下，深靜脈血栓形成會明顯影響病人的生活質(zhì)量。目前最佳的保證深靜脈血栓形成治療效果的方法是病人要保持良好的日常自我管理能力。這就需要病人在住院過程中，護(hù)士對其進(jìn)行觀察以及自我管理的指導(dǎo)，對病人的自我管理學(xué)習(xí)進(jìn)行一定程度的干預(yù)，從而保證深靜脈血栓形成治療后病人有較高的生活質(zhì)量。但是目前在深靜脈血栓形成病人治療后進(jìn)行自我管理的過程中，缺乏一種有效的評價工具，而自我管理量表的研制，有利于護(hù)士后續(xù)對深靜脈血栓形成病人恢復(fù)過程中的自我管理能力進(jìn)行有效的評估。