馬 丹，劉佳惠，熊 鈺，邵 潔，何 秋，方群垚，馬 純

1.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南410013；2.湖南師范大學(xué)附屬第二醫(yī)院；3.隆回縣人民醫(yī)院

在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中，夜班工作被認(rèn)為是必要和不可缺少的，以確保病人護理的連續(xù)性。但夜班可能導(dǎo)致護士嚴(yán)重的負(fù)性健康后果，包括睡眠剝奪、壓力增加、家庭和社會干擾、不健康的應(yīng)對機制、有限的鍛煉和個人健康等[1]，甚至導(dǎo)致61.7%的護士出現(xiàn)抑郁情緒[2]。夜班工作已經(jīng)被認(rèn)定為是一種職業(yè)危害[3]。預(yù)防護士夜班工作障礙成為全世界衛(wèi)生保健組織和衛(wèi)生保健工作者面臨的一個特殊挑戰(zhàn)[4-5]。護士夜班工作所涉及的負(fù)面影響問題以及如何減少這些負(fù)面影響成為重要的研究課題。有關(guān)護士夜班負(fù)性影響的量性研究較多，但相比量性研究，質(zhì)性研究更能全面地反映護士內(nèi)心感受的本質(zhì)。因此，本研究通過整合國內(nèi)外護士夜班負(fù)性身心體驗的質(zhì)性研究，全面詮釋護士夜班負(fù)性身心體驗，探討護士夜班壓力源，旨在幫助醫(yī)院管理者更好地了解護士夜班所面臨的挑戰(zhàn)和負(fù)擔(dān)，制定和實施相關(guān)策略，以達到提高護士和病人的滿意度。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫中有關(guān)護士夜班負(fù)性身心體驗相關(guān)質(zhì)性研究的文獻，檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2019年10月。英文檢索詞包括:nightshift、graveyardshift、the nurse shift、night-nurse、night nurse、night sister、night shift nurses、night call nurses、experience of body and mind、work experience、inner feelings、qualitative study等；中文檢索詞包括夜班、護士夜班、夜班護士、身心體驗、工作體驗、質(zhì)性研究、內(nèi)心感受等。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute Library，JBI)循證衛(wèi)生保健中心推薦的PICoS模式來確定研究的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①P(population)指特定人群，即夜班護士；②I(interest of phenomena)指感興趣的現(xiàn)象，即夜班對護士身心的負(fù)性影響；③Co(context)指具體情形，即護士上夜班時、夜班后的工作體驗；④S(study design)指研究方法，即現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論、民族志等質(zhì)性研究方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全文獻；②無法獲取全文文獻；③非中、英文文獻；④使用混合方法設(shè)計，其中定性數(shù)據(jù)無法分離。

1.3 文獻篩選與資料提取

由接受過文本資料錄入培訓(xùn)的第1作者及第2作者獨立進行文獻篩選和資料提取，如遇分歧，則進行討論協(xié)商或由第3作者判決。①將文獻導(dǎo)入NoteExpress 3.2文獻管理工具中，排除重復(fù)文獻；②根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀題目和摘要進行初篩；③閱讀全文進行復(fù)篩。資料提取包括作者、國家、發(fā)表年份、質(zhì)性研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象、情境因素、主要結(jié)果等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由經(jīng)過循證方法學(xué)培訓(xùn)的第1作者及第2作者獨立采用2016版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[6]評價文獻質(zhì)量，評價結(jié)果沖突時討論解決或由第3作者裁決。評價內(nèi)容有10項，每項均以“是”“否”“不清楚”或“不適用”進行評價。研究質(zhì)量分為A級、B級、C級3個等級。A級為完全符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，偏倚可能性最小；B級為部分符合標(biāo)準(zhǔn)，偏倚可能性中等；C級為完全不符合標(biāo)準(zhǔn)，偏倚可能性最高。最終納入質(zhì)量評價等級為A級和B級的文獻。

1.5 Meta整合方法

本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心匯集性Meta整合法[6]，在充分理解各質(zhì)性研究的哲學(xué)思想、方法學(xué)特點及其研究結(jié)果的前提下進行更為透徹的資料整合，使整合結(jié)果科學(xué)、可靠[7]。由經(jīng)過質(zhì)性研究培訓(xùn)的研究人員逐字仔細(xì)閱讀納入文獻，反復(fù)比較、分析和闡釋每項原始研究結(jié)果，歸納形成新類別，再將新類別歸納為整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索流程及結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻4 481篇，其中，中文279篇，英文4 202篇，采用NoteExpress軟件剔除重復(fù)文獻后獲得2 567篇。通過閱讀文題、摘要及全文復(fù)篩后，最終納入9篇文獻[8-16]，其中中文文獻4篇[8-11]，英文文獻5篇[12-16]。文獻篩選流程和結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果(見表2)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 Meta整合結(jié)果

本研究從9項研究中共提煉出32個明確結(jié)果，將結(jié)果歸納、組合為7個類別，最終綜合成2個整合結(jié)果。

2.4.1 整合結(jié)果1：護士夜班的負(fù)性心理問題

2.4.1.1 類別1：負(fù)性心理感受

護士夜班工作量沉重、資源和設(shè)施相比白班不足等因素加劇護士負(fù)性心理感受，如上夜班時負(fù)荷過重(“有時候連喝口水的時間都沒有”[8])；光線減少，充滿未知、孤獨、危險性和挑戰(zhàn)性(“我因為清空病人的導(dǎo)管和結(jié)腸造口后身上有異味向一例老年病人道歉”[16])；夜班后壓力重重(“下班后總擔(dān)心自己工作沒做好，睡覺不踏實”[8])。由于各種壓力導(dǎo)致護士夜班時長期處于一種持續(xù)緊張和警覺狀態(tài)下工作(“即使聽不到任何聲音，也會定期巡視”[15])，使護士感到身心疲憊，并且對職業(yè)認(rèn)同度和價值認(rèn)可度產(chǎn)生負(fù)擔(dān)和困惑(“我認(rèn)為夜班護士是最不受歡迎的，我們?nèi)藛T數(shù)量最少，夜班護士是一個偉大的團隊，有時候我們只是需要被銘記”[13])。

2.4.1.2 類別2：負(fù)性情緒表現(xiàn)

夜班過程中會面臨許多具有挑戰(zhàn)性的事件，護士需要極大的包容性和承受能力，其普遍存在擔(dān)心、緊張(“搶救時感覺特別忙，心里特別緊張、亂，壓力特別大”[10])、失望、恐懼(“一個人上夜班會有害怕、恐懼的感覺”[10])、悲傷、生氣、憤怒、委屈(“家屬和病人不理解，把氣撒在你身上”[11])等負(fù)性情緒表現(xiàn)。長此以往的情緒積累，易導(dǎo)致護士焦慮、抑郁(“我感覺自己特別容易抑郁、焦慮，覺得啥都沒有意思”[8])。

2.4.2 整合結(jié)果2：負(fù)性感受調(diào)節(jié)因素

2.4.2.1 類別3：負(fù)面健康影響

護士伴隨夜班工作經(jīng)歷導(dǎo)致的體細(xì)胞效應(yīng)有：慢性頭痛、體重下降、慢性疲勞、腰痛、睡眠障礙、消化系統(tǒng)疾病、婦科疾病(“上次體檢我查出了卵巢囊腫，肯定和長期熬夜有關(guān)”[8])、心臟疾病、內(nèi)分泌失調(diào)、皮膚疾病(“皮膚色素沉著、樣貌改變、倦怠、營養(yǎng)失衡都是我這幾年的夜班工作經(jīng)歷造成的”[14])等。長期夜班引起護士的負(fù)面精神問題：精神萎靡(“夜班嚴(yán)重破壞了我的生物鐘，我總是筋疲力盡”[16])、注意力不集中(“就快要職稱考試了，可是我復(fù)習(xí)的東西一直記不住”[8])、乏力、虛弱、失眠、噩夢等。

2.4.2.2 類別4：人際關(guān)系壓力

護士在夜班工作時可能面臨護護、醫(yī)護、護患等人際關(guān)系壓力，科室的人際氛圍會直接影響護士的心理(“我與部分護士關(guān)系很差，有時自己忙也沒人幫忙，心情很差”[9])。夜班時會因為醫(yī)護之間存在的認(rèn)知、年資、文化等各種差異導(dǎo)致溝通障礙或者無效，使護士上夜班時心理壓力大(“和一些醫(yī)生一起搭夜班壓力很大”[12])。夜班相比白班資源和設(shè)施更不足，更易發(fā)生護患沖突(“病人喝多了，倒不是他叫我害怕，我是怕他伸手打我”[11])。

2.4.2.3 類別5：負(fù)面社會文化影響

夜班后生活作息紊亂、疲勞導(dǎo)致護士社會活動、與家人以及朋友之間交流減少，造成護士感情缺失(“和家人一個禮拜能見3次就不錯了”[9])。未婚護士沒有時間談戀愛(“休息日和別人大多不同步，別人介紹的對象我一直沒有時間去見”[8])，已婚護士家庭角色缺如(“當(dāng)我在家的時候，大部分時間都在睡覺，影響我做一個好妻子和好母親”[14])，無法平衡工作和家庭需要(“我孩子現(xiàn)在才1歲多，有時候晚上發(fā)熱，我都沒有辦法陪她”[8])。

2.4.2.4 類別6：自我提升受限和職業(yè)倦怠

護士夜班后經(jīng)常表現(xiàn)出缺乏執(zhí)行非工作計劃的動力，疲勞、惡劣的環(huán)境條件和缺乏指定的學(xué)習(xí)時間，剝奪了夜班護士合理的教育機會(“我們受的教育不夠”[13])，使護士自我提升受限，價值感降低。低年資護士渴望增加參與搶救的經(jīng)歷(“以前很緊張，感覺經(jīng)歷過幾次就好了”[10])、制訂夜班搶救用物準(zhǔn)備明細(xì)等需求來保障護理安全。長期的負(fù)面影響累積和個人發(fā)展受限，使護士換崗和離職心理問題嚴(yán)重(“我早已厭倦了夜班，現(xiàn)在我身體出現(xiàn)了好多問題，說不定哪一天就會放棄吧”[8])。

2.4.2.5 類別7：工作環(huán)境因素

管理政策與制度支持不足，工作量(“我們還沒有被重視到需要額外的員工”[13])、工作條件與工作收入不匹配(“夜班那么累，2個夜班費加起來還不夠我打車回家的錢”[9])。夜班工作缺乏認(rèn)可和尊重，領(lǐng)導(dǎo)和支持不夠也是突出的問題，夜班需要領(lǐng)導(dǎo)強有力的管理支持(“有時管理者沒有意識到夜班護士的重要性，否則我們會有更好的受教育機會”[13])。

3 討論

3.1 Meta整合結(jié)果分析

質(zhì)性研究作為一種可探索人類在某種特定情形中感受、體驗和價值判斷的研究方法，以其獨特的人本主義理念下的人文關(guān)懷特征，在護理研究領(lǐng)域持續(xù)得到關(guān)注和應(yīng)用[17]。本研究通過對納入的9篇質(zhì)性研究進行Meta整合形成綜合性的解釋和結(jié)論，能更全面、更深入地反映護士夜班負(fù)性身心體驗的本質(zhì)。

3.2 Meta整合結(jié)果啟示

3.2.1 重視護士夜班負(fù)性身心影響，降低負(fù)性影響

本研究發(fā)現(xiàn)夜班對護士的身體、心理和社會心理健康以及工作表現(xiàn)產(chǎn)生重大的負(fù)面影響。Books等[1]研究也支持這一觀點。負(fù)面影響不僅影響護士健康，且影響護理質(zhì)量。國外研究證明，在夜班時使用治療眼鏡和小睡能有效減少護士工作疲勞和負(fù)性健康影響[18]，與Rotenberg等[19]的研究結(jié)果相似：夜班時休息3 h可以抑制血壓升高。但是目前我國大部分醫(yī)院制度是堅決不允許夜班期間睡覺，甚至有部分醫(yī)院是單人制夜班，建議管理者可以參考國外的管理經(jīng)驗，在不影響醫(yī)療安全的原則下，安排護士夜班期間休息，還可以提供治療眼罩加強睡眠質(zhì)量。同時，也可以采取高低年資護士搭配雙人制夜班模式[20]，定期對護士進行正念減壓訓(xùn)練[21-22]等措施，或是根據(jù)職稱和年資來安排夜班次數(shù)，相應(yīng)的減少高年資護士夜班次數(shù)，以保障夜班護理質(zhì)量和護士健康。護士自身也應(yīng)該增強心理韌性[23]、自我調(diào)節(jié)壓力和提高積極態(tài)度。

3.2.2 提升護士專業(yè)水平，增加職業(yè)價值感

本研究整合結(jié)果顯示，夜班護士缺乏學(xué)習(xí)機會，自我提升受限，價值不被認(rèn)可，從而產(chǎn)生職業(yè)倦怠。針對該問題，管理者和研究者應(yīng)密切關(guān)注和探索護士的職業(yè)發(fā)展需求，加強夜班前培訓(xùn)，提供更多的學(xué)習(xí)機會，如微課、品管圈、學(xué)習(xí)報告會、參加會議、一對一師徒責(zé)任制幫助等創(chuàng)建良好學(xué)習(xí)氛圍，鼓勵護士不斷提升自己。還可以應(yīng)用“夜班護理工作提示單”[24]和團隊演練方案[25]增加護士獨立面對搶救的自信，減輕心理應(yīng)激，提高夜間護理質(zhì)量和安全。同時，定期對護士夜班工作情況進行評估，營造公平的專業(yè)發(fā)展平臺，并進行積極教育和引導(dǎo)，提高對護士職業(yè)價值的認(rèn)可度，以改善護士工作積極性及護理質(zhì)量。

3.2.3 提供支持性工作環(huán)境，提高工作投入度

有研究指出，需要密切關(guān)注支持性工作環(huán)境、監(jiān)管實踐、護士人員配備與護士態(tài)度和價值觀的相互作用。在醫(yī)療體系中互助合作非常重要，而人際關(guān)系是關(guān)系文化的核心[26]。醫(yī)院管理者應(yīng)審視現(xiàn)有醫(yī)療文化，提高對其重要性的認(rèn)識，定期培訓(xùn)醫(yī)護人員溝通技能，形成良好的人際氛圍和溝通流程，以增強醫(yī)院文化建設(shè)。還可以通過為夜班提供食物或者咖啡，提高護士認(rèn)知能力和警覺性，防止護士因晝夜不規(guī)律引發(fā)護士胃病和提高護理安全[27]。另外，還應(yīng)結(jié)合護士不同人格特征實施人崗匹配和個性化授權(quán)管理[28]，彈性排班，合理配備人力資源，通過磁性護理管理理念打造磁性工作環(huán)境，解決護士流失問題，調(diào)動護士積極性[29-30]。歐洲通過衛(wèi)生保健領(lǐng)域智能人力資源管理建立了地區(qū)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，雇傭各種特殊要求的護士(不上夜班或只上特殊時間)，以滿足醫(yī)院人力短缺和護士的特殊需求[31]。建議未來我國相關(guān)部門可以制定相關(guān)策略優(yōu)化醫(yī)療資源分配，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”和護士多點執(zhí)業(yè)政策，保障護士夜班特殊需求，提升護士薪酬和職業(yè)發(fā)展前景[32]。同時，應(yīng)加速發(fā)展人工智能和虛擬技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，以減輕護士負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

本研究通過系統(tǒng)評價的方法對護士夜班負(fù)性身心體驗的相關(guān)質(zhì)性研究進行Meta整合，發(fā)現(xiàn)夜班不僅給護士帶來諸多負(fù)性體驗，并對護士的身體、心理和社會心理健康以及護理質(zhì)量產(chǎn)生重大的負(fù)面影響。醫(yī)院管理者應(yīng)關(guān)注護士夜班內(nèi)心需求，通過提高護士專業(yè)水平，營造支持性工作環(huán)境，適當(dāng)借鑒國外已經(jīng)有成效的策略，以減緩夜班對護士身心的負(fù)性影響。但本研究納入文獻的研究對象來自不同的科室、地區(qū)和國家，可能存在差異，建議研究者和醫(yī)院管理者多關(guān)注和深入探討其他科室護士夜班內(nèi)心感受和需求，為構(gòu)建干預(yù)策略、更好的管理系統(tǒng)和減輕護理人員身心負(fù)性影響提供可信度高的循證證據(jù)。