扈添翼，馮耀清*,趙慧敏

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，內(nèi)蒙古010059；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院

妊娠期糖尿病(GDM)是一種葡萄糖不耐癥，可導(dǎo)致孕期發(fā)生不同程度的高血糖[1]。隨著生活條件的改善，我國妊娠期糖尿病的發(fā)病率顯著上升[2]。我國可能是世界上妊娠期糖尿病病人最多的國家[3]?；加腥焉锲谔悄虿〉脑袐D在孕期有很大的風(fēng)險發(fā)生妊娠期高血壓疾病，并且在產(chǎn)后也有很大的風(fēng)險患有糖尿病[4]。在一項包含796 346名孕婦的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，與沒有妊娠期糖尿病的孕婦相比，患有妊娠期糖尿病的孕婦有更高的風(fēng)險發(fā)生產(chǎn)傷、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、子癇前期、巨大兒、新生兒呼吸窘迫綜合征及新生兒心臟畸形[5]。此外，根據(jù)美國糖尿病協(xié)會(ADA)2011指南指出，2001年—2016年我國治療妊娠期糖尿病的費用從39億元上升到了274億元[6]。有研究表明，改變生活習(xí)慣，包括自我血糖監(jiān)測、控制飲食和鍛煉身體可能是唯一一項改善母嬰結(jié)局的干預(yù)措施[7]。傳統(tǒng)中，醫(yī)護人員常應(yīng)用線下的健康教育幫助孕婦改變生活習(xí)慣(包括血糖監(jiān)測、飲食和運動指導(dǎo)等)。遠程護理(遠程保健)是使用一系列技術(shù)遠距離提供醫(yī)療保健服務(wù)[8]。近年來，有越來越多的應(yīng)用程序被開發(fā)出來供妊娠期糖尿病病人使用。護理人員將控制血糖的知識(包括血糖監(jiān)測、飲食和運動指導(dǎo)等)投放到這些應(yīng)用程序中供妊娠期糖尿病病人選擇。有研究表明，遠程醫(yī)療可以提升護理效率及病人滿意度[9]。一項Meta分析結(jié)果表明，遠程醫(yī)療主要被用來記錄及向臨床護理團隊傳送血糖值[10]。本研究采用Meta分析方法對國內(nèi)外最新相關(guān)研究結(jié)果進行系統(tǒng)評價，旨在探討管理妊娠期糖尿病孕婦的有效措施。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索the Cochrance Library、Web of Science、PubMed、ScienceDirect、Google Scholar、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、獨秀、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang database)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)中有關(guān)遠程醫(yī)療在妊娠期糖尿病病人中應(yīng)用的隨機對照試驗，檢索時限均從各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年10月。英文檢索詞為:telemedicine、telephone、smart phone、smart、E-health、digital、computer、mobile、App、Internet、Remote、WeChat、gestational diabetes mellitus、GDM、pregnancy、diabetes。中文檢索詞為：妊娠期糖尿病、妊娠糖尿病、孕期糖尿病、 遠程醫(yī)療、線上、網(wǎng)絡(luò)、互聯(lián)網(wǎng)、手機、應(yīng)用程序、微信和社交平臺。文獻語言僅限于中文和英文。

1.1.1 中文檢索策略

以CNKI為例，中文檢索策略如下：

#1 互聯(lián)網(wǎng) OR 網(wǎng)絡(luò) OR 移動醫(yī)療 OR 信息支持 OR 微信 OR 手機 OR App

#2 妊娠期糖尿病 OR 糖尿病 OR 血糖 OR 血糖控制 OR 妊娠期 OR 孕期 OR 妊娠結(jié)局

#3 #1 AND #2

1.1.2 英文檢索策略

以PubMed為例，英文檢索策略如下：

#1 Internet OR online OR Website OR computer OR Mobile health OR electronic health OR WeChat OR application

#2 gestational diabetes mellitus OR diabetes OR gestational OR gestational diabetes OR pregnancy/gestation OR diabetes insipidus/mellitus OR GDM

#3 #1 AND #2

1.2 納入與排除標準

1.2.1 研究類型

隨機對照試驗。

1.2.2 研究對象

年齡>18歲，且在孕周24～28周被診斷為妊娠期糖尿病，診斷標準：妊娠前糖代謝正常，妊娠24～28周就診時行口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)，查空腹血糖及服糖后1 h、2 h血糖，任何一項分別達到或超過5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5 mmol/L即可診斷為妊娠期糖尿病。

1.2.3 干預(yù)措施

對照組給予標準護理，包括線下健康教育和門診隨訪；干預(yù)組實施遠程護理(包括遠程血糖監(jiān)測、飲食運動指導(dǎo)等)，遠程醫(yī)療的形式包括手機App、互聯(lián)網(wǎng)和社交平臺等。

1.2.4 結(jié)局指標

主要結(jié)局指標包括：空腹血糖、糖化血紅蛋白、產(chǎn)后42 d血糖未達標率、孕期體重增長適宜率、剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)發(fā)生率、巨大兒發(fā)生率、新生兒體重(g)、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率、羊水過多發(fā)生率、新生兒低血糖發(fā)生率；次要結(jié)局指標包括：妊娠期糖尿病病人自我管理水平。

1.2.5 排除標準

①非中文或英文文獻；②研究內(nèi)容為軟件或程序開發(fā)；③無法獲取全文的文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究員獨立評價納入研究的偏倚風(fēng)險，并進行交叉核對。采用Cochrance協(xié)作網(wǎng)在2011年更新的“對干預(yù)性研究進行系統(tǒng)評價的Cochrance手冊”對納入的隨機對照試驗進行偏倚風(fēng)險評估[11]。由2名研究員獨立瀏覽文獻題目、摘要進行初步篩選。進一步閱讀全文篩選及提取文獻內(nèi)容，并進行交叉核對。如有分歧則進行討論或者與第三方協(xié)商解決。2名研究員獨立從納入文獻中提取資料，如納入研究的研究對象一般資料、樣本量、干預(yù)方法和結(jié)局指標等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Review Manager 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。連續(xù)性資料應(yīng)用均方差(mean difference，MD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，二分類變量采用相對危險度(relative risk，RR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均提供其95%置信區(qū)間(CI)。對納入的文獻進行異質(zhì)性檢驗，若P≥0.1，I2<50%時，認為各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型計算合并量；若P<0.1，I2≥50%時，認為各研究間具有異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型計算合并量。Meta分析的水準設(shè)為α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

初步篩選獲得1 349篇相關(guān)文獻，追溯參考文獻獲得16篇文獻，剔除重復(fù)文獻、瀏覽題目和摘要、閱讀全文后，最終納入10篇[12-21]文獻，涉及1 664例妊娠期糖尿病病人。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果(見圖2)

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 血糖控制指標

2.4.1.1 空腹血糖

4篇文獻[15-16,20-21]比較了兩組病人孕晚期空腹血糖情況，異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P<0.000 01，I2=94%，異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組病人空腹血糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.40,95%CI(-0.84，0.03),P=0.07]，詳見圖3。

圖3 兩組孕晚期妊娠期糖尿病病人空腹血糖比較的森林圖

2.4.1.2 糖化血紅蛋白

4篇文獻[12,15-16,20]比較了兩組病人孕晚期糖化血紅蛋白情況，異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P<0.002，I2=80%，異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組糖化血紅蛋白水平低于對照組[MD=-0.55，95%CI(-0.75，-0.36)，P<0.000 01]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見圖4。

圖4 兩組孕晚期妊娠期糖尿病病人糖化血紅蛋白比較的森林圖

2.4.1.3 產(chǎn)后42 d血糖未達標率

3篇文獻[17,19,21]比較了兩組病人產(chǎn)后42 d血糖未達標率，異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.31，I2=14%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組產(chǎn)后42 d血糖未達標率低于對照組[RR=0.26，95%CI(0.15，0.47)，P<0.000 01],差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見圖5。

圖5 兩組病人產(chǎn)后42 d血糖未達標率比較的森林圖

2.4.2 孕期體重

3篇文獻[13,17,21]比較了兩組病人孕期體重增長適宜率，異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.42，I2=0%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組孕期體重增長適宜率高于對照組[RR=1.14，95%CI(1.02，1.27)，P<0.05]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。另外，Guo等[12，14]的研究結(jié)果表明，干預(yù)組孕期體重增長總值(kg)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但Kimy等[16]的研究結(jié)果表明，兩組孕期體重增長值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 母嬰結(jié)局指標(見表2)

表2 兩組母嬰結(jié)局指標比較的Meta分析結(jié)果

2.6 妊娠期糖尿病自我管理能力

5篇文獻[13,15-16,18-19]比較了兩組自我管理能力，但因各研究采用的量表不同因而無法進行量性分析。其中解紅文等[13，15-16,18]的研究結(jié)果顯示，干預(yù)組妊娠期糖尿病病人自我管理能力優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.7 發(fā)表偏倚

采用巨大兒發(fā)生率這一結(jié)局指標進行發(fā)表偏倚檢驗，漏斗圖詳見圖6。

圖6 巨大兒發(fā)生率發(fā)表偏倚檢驗漏斗圖

3 討論

傳統(tǒng)的遠程糖尿病系統(tǒng)為病人提供了測量血糖的電子工具，其可將病人檢測信息報告呈現(xiàn)給護士和營養(yǎng)師組成的護理團隊，使病人接受正確控制血糖水平的指導(dǎo)，從而降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率[22]。有研究表明，妊娠期糖尿病病人對遠程護理有較高的接受度和滿意度[23-27]。隨著科技進步，遠程醫(yī)療得到進一步發(fā)展，不僅用于記錄和傳輸血糖值，還可以進行線上飲食運動指導(dǎo)和藥物管理等。我國遠程醫(yī)療的發(fā)展處于初級階段，納入研究的具體干預(yù)方式、干預(yù)頻率及干預(yù)內(nèi)容不盡相同；如龔紅霞等[14]應(yīng)用手機App進行干預(yù)，林娜佳等[19]使用微信平臺進行干預(yù)，二者的干預(yù)頻率和干預(yù)具體內(nèi)容均不同，可能對干預(yù)結(jié)果及Meta分析產(chǎn)生影響。鑒于我國目前沒有針對妊娠期糖尿病病人的成熟遠程醫(yī)療系統(tǒng)，對結(jié)果的影響現(xiàn)階段無法規(guī)避。此外，部分研究對于標準護理組具體實施的常規(guī)護理、血糖監(jiān)測具體方法等沒有詳細闡述，以上均可能導(dǎo)致不同研究間的臨床異質(zhì)性。建議今后關(guān)于遠程醫(yī)療的研究不斷完善，得出更確切的證據(jù)供今后研究參考。

本研究的先進性：①本研究納入遠程醫(yī)療應(yīng)用于妊娠期糖尿病的最新研究；②在疫情時期，應(yīng)用遠程醫(yī)療控制妊娠期糖尿病，不僅能減少人員流動，還能改善妊娠期糖尿病病人母嬰結(jié)局。本研究的局限性：①部分結(jié)局指標只包含在幾篇研究中，可能造成證據(jù)不足；②納入的研究沒有報告長遠母親和孩子的結(jié)局指標(如產(chǎn)后糖尿病、兒童肥胖等)；③納入的研究沒有評估遠程醫(yī)療干預(yù)下治療妊娠期糖尿病的費用；④納入研究的具體干預(yù)方式、干預(yù)頻率及干預(yù)內(nèi)容不盡相同均可能導(dǎo)致不同研究間的臨床異質(zhì)性。

4 小結(jié)

綜上所述，與標準照護相比，遠程護理能更有效地控制妊娠期糖尿病病人血糖水平及改善其母嬰結(jié)局。但由于本研究納入的文獻數(shù)量有限，對此次分析結(jié)果應(yīng)持謹慎態(tài)度，需要更多大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗進行驗證。