成斌
摘要:航空維修是保證飛行任務(wù)安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié),但航空維修人因失誤有著巨大負(fù)面影響。因此采取綜合分析法、文獻(xiàn)法等方法,在個(gè)體論、組織論以及人機(jī)系統(tǒng)工程理論的支持下對(duì)人因失誤進(jìn)行了分析,總結(jié)了人因失誤的具體表現(xiàn)與原因,并針對(duì)性地思考了控制措施。指出應(yīng)圍繞人機(jī)系統(tǒng)工程論,實(shí)現(xiàn)人、機(jī)器、環(huán)境、管理的匹配從而達(dá)到控制人因失誤的目的。
關(guān)鍵詞:航空維修;人因失誤;控制;個(gè)體論;組織論
中圖分類號(hào):V263.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號(hào):1674-957X(2021)16-0169-02
0? 引言
航空維修是確保航空設(shè)備健康安全運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵,近些年,航空新技術(shù)、新材料的運(yùn)用,使得航空設(shè)備的可靠性與安全性大大提升,而航空維修人是主力。新技術(shù)對(duì)航空維修提出了新的要求,但航空維修中的人卻沒(méi)有變化。這種變與不變之間,航空維修的人因失誤開(kāi)始增多,且產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。相關(guān)研究指出了人因失誤所導(dǎo)致的航空維修差錯(cuò)占比高達(dá)80%左右,因此針對(duì)航空維修人因失誤進(jìn)行分析具有重要價(jià)值意義。
1? 理論基礎(chǔ)
1.1 個(gè)體論
基于個(gè)體論,差錯(cuò)的出現(xiàn)往往是人的意識(shí)、素質(zhì)、心態(tài)共同作用的結(jié)果。意識(shí)方面,意識(shí)可以作為一個(gè)人的習(xí)慣來(lái)理解。航空維修中人為失誤的管控很大程度上取決于一線人員的質(zhì)量意識(shí),質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng),將大概率無(wú)意識(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤行為,導(dǎo)致航空維修差錯(cuò)。素質(zhì)方面,一個(gè)人素質(zhì)高低往往表現(xiàn)在其業(yè)務(wù)能力上,如維修技能。若維修技能不夠嫻熟,水平不高,很容易在意識(shí)的影響下而出現(xiàn)錯(cuò)誤的操作。心態(tài)方面,主要強(qiáng)調(diào)態(tài)度決定一切,由什么樣的心態(tài)將決定航空維修的形態(tài)。
1.2 組織論
在組織論中人的錯(cuò)誤行為很難避免,但卻可以預(yù)測(cè),人的錯(cuò)誤行為往往是系統(tǒng)運(yùn)行的結(jié)果,比如航空設(shè)備維護(hù)力度不足,而逐步失去效用,當(dāng)人出現(xiàn)錯(cuò)誤行為時(shí),就會(huì)將設(shè)備的問(wèn)題暴露出來(lái),致使發(fā)生事故,所以在組織論中核心是要利用管理來(lái)阻斷人出現(xiàn)的錯(cuò)誤行為的影響,即當(dāng)措施完善的情況下,即便人出現(xiàn)錯(cuò)誤行為也不會(huì)造成嚴(yán)重影響,可以認(rèn)為達(dá)到安全狀態(tài)。
1.3 人機(jī)系統(tǒng)理論
人機(jī)系統(tǒng)工程理論由三個(gè)關(guān)鍵要素,即人、機(jī)器和環(huán)境,在這三個(gè)要素之間形成的相互關(guān)系,組成人-機(jī)器-環(huán)境系統(tǒng)。其定義可參考美國(guó)IEA組織的定義,即研究人在某種工作環(huán)境中的生理學(xué)、心理學(xué)、解剖學(xué)等方面的因素,研究人與機(jī)器,人與環(huán)境,機(jī)器與環(huán)境之間的相互關(guān)系。也可參考中國(guó)企業(yè)管理百科全書的定義,即研究人、機(jī)器、環(huán)境的相互作用及其合理配合,使設(shè)計(jì)及其與環(huán)境系統(tǒng)適合人的心理、生理等特點(diǎn),達(dá)到生產(chǎn)中提高效率、安全、健康和舒適的目的。
2? 人因失誤分析
2.1 人因失誤分析
人為因素是很多事故發(fā)生的主要因素,但不是唯一因素。事故發(fā)生時(shí)各因素的影響邏輯參考圖1。
人因失誤使人的行為及其結(jié)果偏離規(guī)定目標(biāo),并產(chǎn)生或者導(dǎo)致不良影響的過(guò)程。個(gè)體論對(duì)人因失誤中人的行為做出了一定闡述,人的行為是人在社會(huì)生產(chǎn)、生活中表現(xiàn)出來(lái)的動(dòng)作,這些動(dòng)作起源于客觀現(xiàn)象對(duì)人腦的刺激,形成某種精神狀態(tài)或稱意識(shí),并最終反應(yīng)在動(dòng)作上。這是一個(gè)不斷循環(huán)的過(guò)程。[1]
進(jìn)一步結(jié)合行為心理學(xué),人的行為、個(gè)人的內(nèi)在因素、自然和社會(huì)環(huán)境三者之間存在函數(shù)關(guān)系,根據(jù)這一函數(shù)關(guān)系可知,人因失誤的出現(xiàn),主要機(jī)理在于感知環(huán)境信息失誤,信息刺激大腦并在大腦作出決策時(shí)出現(xiàn)失誤。
航空維修屬于復(fù)雜人類活動(dòng),人為主體,實(shí)施有效的航空維修,不僅僅需要人,還需要一定的管理程序,包括維修規(guī)程、維修流程等等,假設(shè)作為維修中心的人以L代表,以S代表管理(包括維修規(guī)程、程序、手冊(cè)、工作卡等管理方面的要素),H表示維修當(dāng)中所用到的設(shè)備儀器,E代表維修當(dāng)中涉及的環(huán)境。L1則代表維修當(dāng)中涉及的上級(jí)、同事或其他人。如此可建立一個(gè)關(guān)系模型,如圖2所示。
從圖上看,作為航空維修中心點(diǎn)的人,即維修人員,他是否出現(xiàn)人因失誤,除開(kāi)個(gè)人自身的因素外,還要受到環(huán)境、管理、使用設(shè)備、其他人等因素的影響,即內(nèi)因和外因,外部因素給予維修人員的是刺激,這種刺激使其發(fā)生錯(cuò)誤的決策,并輸出錯(cuò)誤的行為動(dòng)作,導(dǎo)致維修差錯(cuò)發(fā)生。據(jù)此關(guān)系模型以及相關(guān)理論可得航空維修人因失誤原因歸結(jié)為三個(gè)方面。
其一,過(guò)負(fù)荷。所謂過(guò)負(fù)荷即人在某種狀態(tài)下的承受能力與實(shí)際承擔(dān)的負(fù)荷不匹配,其中負(fù)荷包括生理的、心理的負(fù)荷,即上文個(gè)體論中提及的健康狀態(tài),精神狀態(tài)等,而能力方面則主要是業(yè)務(wù)素質(zhì)、心理素質(zhì)、身體承受能力等。
其二,決策錯(cuò)誤,即某種情況下,人選擇錯(cuò)誤比選擇正確行為要更為符合邏輯,具體原因有很多,比如同事的壓力、上級(jí)的評(píng)價(jià)、個(gè)人的評(píng)價(jià)、性情和精神、意識(shí)上不重視等等,其中最核心的因素在于意識(shí)、性情與精神。[2]
其三,人機(jī)學(xué)。在人機(jī)系統(tǒng)工程理論當(dāng)中人、機(jī)器和環(huán)境三個(gè)要素相互影響,相互作用,人因失誤代表的是人機(jī)、人與環(huán)境之間的關(guān)系發(fā)生的偏差。比如當(dāng)前的維修環(huán)境與維修人員不適應(yīng),換而言之就是維修人員對(duì)維修環(huán)境不滿意。又如維修工作平臺(tái)與維修員不匹配,即維修員對(duì)維修平臺(tái)的適應(yīng)性差。
2.2 航空維修人因失誤案例
從前文分析可知,實(shí)際上在航空維修當(dāng)中出現(xiàn)人因失誤,通常是在簡(jiǎn)單的重復(fù)性的維修工作當(dāng)中。具體看兩個(gè)案例。
案例一:某航空公司一架飛機(jī)飛行前故障而更換另一架執(zhí)行任務(wù),該飛機(jī)起飛后,空速表指示零,最終返航,地面檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)P3管堵頭未取。P3堵頭是每一次飛行前必須進(jìn)行日常性工作,在工作單上是有明確規(guī)定的,機(jī)務(wù)人員在飛行前已經(jīng)簽署工作單,換而言之機(jī)務(wù)人員認(rèn)為P3堵頭已經(jīng)被取下。
案例二:同樣是該公司,一架執(zhí)行任務(wù)的飛機(jī)降落已經(jīng)是夜間2點(diǎn),飛行后檢查主右外輪磨損需更換。機(jī)械工段長(zhǎng)帶領(lǐng)其他班組投入更換工作,由于這項(xiàng)工作是日常性工作,已經(jīng)做過(guò)很多遍,工作程序已經(jīng)非常了解,工作單和相關(guān)文件很快完善,并且很快完成更換作業(yè)。車間主任檢查發(fā)現(xiàn)文件完整,并且也是經(jīng)常做這一工作,且有工段長(zhǎng)帶領(lǐng),因此就沒(méi)有復(fù)查該飛機(jī)。該飛機(jī)復(fù)航剛起飛就請(qǐng)求返航,因起落架指示燈一直告警。落地檢查發(fā)現(xiàn)更換輪子后起落架艙門未恢復(fù)規(guī)定位置,艙門傳感器不能正常工作。
從兩則案例中來(lái)看,案例中的航空維修差錯(cuò)均為人因失誤,好在沒(méi)有出現(xiàn)大事故?;诎咐齺?lái)說(shuō),案例中的人因失誤都是低級(jí)失誤,P3管堵頭每次飛行前都要做是很簡(jiǎn)單的事,甚至不需要進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)都能完成,而起落架艙門恢復(fù)雖然要更為專業(yè)一點(diǎn),但是也是很簡(jiǎn)單的的工作,稍微培訓(xùn)就能完成,但均出現(xiàn)了人因失誤。這就值得反思了。從案例上看,事故表現(xiàn)是P3管堵頭未取引起返航,根據(jù)調(diào)查,出錯(cuò)機(jī)務(wù)人員已經(jīng)連續(xù)工作30小時(shí)。很明顯這是一個(gè)典型的過(guò)負(fù)荷因素引起的失誤。而案例二則是非常典型的疏忽,自以為對(duì)程序熟悉而不進(jìn)行復(fù)查。在這一案例中可以看到?jīng)Q策錯(cuò)誤引起的失誤,由于對(duì)程序非常熟悉了,車間主任也對(duì)工段長(zhǎng)比較信任,意識(shí)上直接就不夠重視,最終引起了事故。
3? 人因失誤控制
針對(duì)航空維修人因失誤,建議針對(duì)航空維修工作中的人因失誤進(jìn)行充分研究分析,探索人、機(jī)器、環(huán)境之間的關(guān)系[3]。特別是要考慮人的能力、意識(shí)、心理素質(zhì)等是否滿足維修工作要求,并進(jìn)一步分析研究維修工作中的維修平臺(tái)、維修管理程序等是否能夠與人匹配。[4]如果不匹配,可從如下幾個(gè)方面來(lái)解決,第一,吸納人才,通過(guò)新鮮血液的吸納來(lái)使人與機(jī)器、環(huán)境匹配。第二,對(duì)人采取培訓(xùn)措施,在業(yè)務(wù)素質(zhì)、心理素質(zhì)等方面加大培訓(xùn)力度,增強(qiáng)人的適應(yīng)力,進(jìn)而匹配機(jī)器和環(huán)境。第三改進(jìn)維修平臺(tái)和工作環(huán)境,使人更能夠快速適應(yīng)。第四,調(diào)整工作模式,從管理上控制過(guò)負(fù)荷、決策失誤以及系統(tǒng)性的錯(cuò)誤。
3.1 建立培訓(xùn)機(jī)制提高素質(zhì)
應(yīng)構(gòu)建長(zhǎng)效培訓(xùn)機(jī)制,提高意識(shí),依托教育培訓(xùn),提高維修組成員的意識(shí),提高生產(chǎn)技能,了解并引導(dǎo)人員心理問(wèn)題,適當(dāng)疏導(dǎo),確保人員能夠在身心健康的狀態(tài)參加工作。一線人員要做技術(shù)技能培訓(xùn)、理論培訓(xùn),管理要做管理培訓(xùn),在培訓(xùn)中結(jié)合實(shí)際案例予以警示。
3.2 依托文化自覺(jué)規(guī)范行為
人出現(xiàn)失誤是很正常的現(xiàn)象,但是航空維修一旦出現(xiàn)人因失誤造成嚴(yán)重事故,得不償失,因此必須要對(duì)航空維修的人因失誤有敬畏之心。要在心理上重視航空維修的重要性,避免大意、盲目、麻痹等心理,牢記安全,這是一種需要堅(jiān)守的態(tài)度。低級(jí)失誤的出現(xiàn)往往使得人放松了警惕,并且滋生僥幸心理,甚至一些職工明知自己的行為是違規(guī)行為,但還是經(jīng)常做,也因?yàn)闆](méi)有出現(xiàn)問(wèn)題,因此僥幸心理誕生,但就是這樣往往釀成悲劇。所以要在文化上發(fā)力,通過(guò)安全文化引領(lǐng)每一位成員規(guī)范自己的行為,拒絕不安全行為。
3.3 設(shè)置管理屏障控制行為
承認(rèn)人會(huì)出錯(cuò),才能進(jìn)行卓有成效的管理,否則不管管理體系如何,都可能停留在表面。人的大腦有兩個(gè)系統(tǒng),兩個(gè)系統(tǒng)相互配合,人的決策表現(xiàn)不確定,人行為也不確定,但這種不確定是可以預(yù)測(cè)的并且可以被管理的,人的行為受組織管理和價(jià)值觀影響,前文文化方面就是從價(jià)值觀上影響人的行為。此處則是通過(guò)組織管理來(lái)控制人的行為。要求嚴(yán)格執(zhí)行培訓(xùn)教育、運(yùn)行規(guī)程、管理?xiàng)l例和監(jiān)管要求,特別是在運(yùn)行規(guī)程、管理?xiàng)l例完善的情況下,必須加強(qiáng)監(jiān)管,監(jiān)管人員必須有鐵一般的面孔,嚴(yán)格就是對(duì)員工的關(guān)愛(ài),一旦縱容就會(huì)出現(xiàn)違規(guī)。
4? 結(jié)束語(yǔ)
在個(gè)體論、組織論以及人機(jī)系統(tǒng)工程論指導(dǎo)下,基于航空維修現(xiàn)實(shí)情況,可知航空維修中出現(xiàn)的人因失誤通常受多種因素的影響,可總結(jié)為過(guò)負(fù)荷、決策失誤和人機(jī)學(xué)失誤。針對(duì)人因失誤的控制,需要從管理上著手,通過(guò)培訓(xùn)、文化引領(lǐng)、監(jiān)管控制來(lái)實(shí)現(xiàn)人、機(jī)器、環(huán)境、管理的匹配。
參考文獻(xiàn):
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[3]張海明.人為因素對(duì)航空維修安全的創(chuàng)新價(jià)值探析[J].神州,2018(04):84.