彭小鳳 梁仕英 茹麗貞 朱文根

廣東省陽江市陽東區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，廣東陽江 529500

我國是世界人口大國，也是世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)手術(shù)開展較多國家之一，隨著我國“二孩”政策的開放，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦比例逐漸增加[1]。再次妊娠孕婦有了首次分娩經(jīng)歷后，明白自然分娩的益處及剖宮產(chǎn)帶來的母嬰并發(fā)癥如出血、感染、血栓栓塞[2-3]，多次剖宮產(chǎn)帶來的風(fēng)險如子宮切除、腸道膀胱損傷、輸血、前置胎盤及胎盤植入等[4-5]，更傾向于自然分娩，但部分孕婦因產(chǎn)痛恐懼而再次選擇剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦選擇二次剖宮產(chǎn)比例依然較高。因此，解決分娩疼痛問題可在一定程度上降低剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦選擇二次剖宮產(chǎn)比例。臨床上采用分娩鎮(zhèn)痛可降低分娩時疼痛度，減少圍生期并發(fā)癥，在臨床應(yīng)用日益廣泛。但也有報道[6]顯示，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛會延長第二產(chǎn)程，增加催產(chǎn)素的使用劑量，甚至影響對體征的觀察等。因此，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)中的應(yīng)用臨床還有待進一步探究。本研究通過對比剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛與沒有應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛，探究椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)中的應(yīng)用可行性與效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇陽江市陽東區(qū)婦幼保健院2019年8月—2020年12月收治的156 例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦，采用隨機信封法分為鎮(zhèn)痛組（n=78）與非鎮(zhèn)痛組（n=78）。鎮(zhèn)痛組：平均年齡（31.49±5.34）歲；平均身高（159.24±5.47）cm；平均體重（64.86±7.39）kg；平均孕齡（38.17±1.25）周。非鎮(zhèn)痛組：平均年齡（31.31±5.42）歲；平均身高（158.96±5.52）cm；平均體重（65.04±7.98）kg；平均孕齡（38.26±1.27）周。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后開展。

納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段切口，術(shù)中切口無撕裂及術(shù)后切口愈合良好，無感染；②此次妊娠具有陰道分娩條件，足月妊娠，頭盆對稱；③前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；④本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2年以上；⑤愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊，簽署了相關(guān)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴重的妊娠合并癥及并發(fā)癥，伴不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥；②再次子宮損傷史：子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂等；③產(chǎn)前超聲觀察妊娠婦女子宮下段存在瘢痕缺陷。

1.2 方法

鎮(zhèn)痛組：孕婦宮口開2～3 cm 進入產(chǎn)房，開放上肢靜脈，監(jiān)測生命體征。產(chǎn)婦左側(cè)位，實施椎管內(nèi)麻醉，采用單純硬膜外麻醉+自控硬膜外鎮(zhèn)痛。L2～3間隙開展硬膜外穿刺，硬膜外穿刺成功后采用脊麻針穿刺蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液回流后注入舒芬太尼（枸櫞酸舒芬太尼注射液：宜昌人福藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：01A06071，國藥準(zhǔn)字H20054171）5 μg，回抽硬膜外導(dǎo)管無腦脊液、血液回流，給予1%利多卡因（利多卡因注射液：遂成藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：32006161，國藥準(zhǔn)字H41023668）3 mL，觀察5 min，確認硬膜外導(dǎo)管處于硬膜外腔后連接自控鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵配置：0.1%羅哌卡因（鹽酸羅哌卡因注射液：AstraZenecaAB，生產(chǎn)批號：1911241，國藥準(zhǔn)字H20140764）+0.5 μg/mL 舒芬太尼，總量100 mL，背景輸注量8 mL/h，鎖定時間15 min。分娩結(jié)束會陰縫合結(jié)束后停止自控硬膜外鎮(zhèn)痛。

非鎮(zhèn)痛組：孕婦產(chǎn)程中未實施任何藥物或器械進行分娩鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組臨產(chǎn)方式（自然臨產(chǎn)、縮宮素引產(chǎn)）、產(chǎn)程進展情況（第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程）、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、新生兒Apgar 評分（出生1 min 與出生5 min時，新生兒出生后根據(jù)皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射五項體征進行評分。滿分10分，10 分為正常新生兒，5～7 分考慮有輕度窒息，4 分以下考慮有重度窒息）、NICU 入住率及宮口開大至5、8、10 cm 時視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分（在A4 紙上畫一條帶0～10 分的刻度尺，0 分表示無痛，10 分表示劇痛，在相應(yīng)時間讓產(chǎn)婦根據(jù)自覺疼痛程度選擇相應(yīng)分值）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以率表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨產(chǎn)方式與產(chǎn)程情況的比較

兩組臨產(chǎn)方式、產(chǎn)程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組臨產(chǎn)方式與產(chǎn)程情況的比較

2.2 兩組產(chǎn)后出血及尿潴留情況的比較

鎮(zhèn)痛組產(chǎn)后出血11 例（14.10%），發(fā)生尿潴留2例（2.56%），非鎮(zhèn)痛組分別為13 例（16.67%）、3 例（3.85%），兩組產(chǎn)后出血及尿潴留情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組新生兒Apgar 評分及NICU 入住率的比較

兩組新生兒出生5 min 時Apgar 評分高于出生1 min時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組新生兒Apgar評分、NICU 入住率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組新生兒Apgar 評分及NICU 入住率的比較

2.4 兩組不同時間段VAS 評分情況的比較

鎮(zhèn)痛組宮口開大至5、8、10 cm 時VAS 評分均低于非鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；非鎮(zhèn)痛組宮口開大至10 cm 時VAS 評分高于宮口開大至5、8 cm，宮口開大至8 cm 時VAS 評分高于宮口開大至5 cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；鎮(zhèn)痛組宮口開大至10 cm 時VAS 評分高于宮口開大至5、8 cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；鎮(zhèn)痛組宮口開大至8 cm 與5 cm時VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組不同時間段VAS 評分情況的比較（分，±s）

表3 兩組不同時間段VAS 評分情況的比較（分，±s）

與本組宮口開大至5 cm 比較，aP＜0.05；與本組宮口開大至8 cm 比較，bP＜0.05

組別宮口開大至5 cm宮口開大至8 cm宮口開大至10 cmF 值 P 值非鎮(zhèn)痛組（n=78）鎮(zhèn)痛組（n=78）t 值P 值7.98±1.52 2.86±0.74 26.748 0.000 9.23±0.70a 3.11±0.91 47.079 0.000 9.67±0.29ab 3.41±0.94ab 56.202 0.000 62.361 7.854 0.000 0.001

3 討論

產(chǎn)婦在分娩過程中會產(chǎn)生緊張、焦慮等負面情緒，加之分娩過程中劇烈疼痛會加劇神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致身體機能與代謝改變，進而增加母嬰不良結(jié)局風(fēng)險[8-9]。此外，因產(chǎn)痛恐懼而選擇剖宮產(chǎn)的孕婦依然不在少數(shù)，雖然很多剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦知曉再次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險及陰道分娩益處，但依然無法克服對產(chǎn)痛的恐懼[10]。分娩鎮(zhèn)痛是當(dāng)前臨床常用降低產(chǎn)婦分娩時疼痛度的方式之一，可有效降低產(chǎn)婦分娩時疼痛度，減少疼痛對產(chǎn)婦的影響，產(chǎn)婦可集中注意力，配合助產(chǎn)士指令，共同提升分娩結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)程進展情況、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、新生兒Apgar 評分、NICU 入住率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；鎮(zhèn)痛組宮口開大至5、8、10 cm 時VAS 評分均低于非鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)中應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛安全可行，可顯著降低分娩疼痛度。與既往研究報道[11-13]基本一致。此外，徐萌艷等[14-15]報道顯示，對瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)開展硬膜外分娩鎮(zhèn)痛也可達到與本研究相近的效果。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)中應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛安全可行，可顯著降低分娩疼痛度，值得應(yīng)用與推廣。但本研究為單中心研究，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚性，后期可采取多中心、大樣本、隨機對照研究，納入更多客觀指標(biāo)進一步驗證本研究結(jié)果。