郭之強(qiáng) 陳麗萍 陶 荔 周敏麗

江西省兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科，江西南昌 330006

新生兒器官、機(jī)體尚未發(fā)育完全，長時間進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，如喉頭水腫、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、壓力傷、支氣管發(fā)育不良等，危及患兒生命安全，應(yīng)盡早撤機(jī)給予輔助通氣，改善患兒呼吸困難的臨床癥狀[1]。以往臨床中將經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）作為常用的輔助通氣方法，具有模式單一的特點(diǎn)，無法有效糾正二氧化碳潴留的現(xiàn)象，改善氧合不理想，逐漸被其他通氣所替代[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，無創(chuàng)高頻震蕩通氣（noninvasive high frequency oscillation ventilation，NHFOV）在臨床中得以應(yīng)用，其可充分彌補(bǔ)NCPAP 的不足，在清除二氧化碳、提高氧合方面可發(fā)揮獨(dú)特的優(yōu)勢，減少各種并發(fā)癥，應(yīng)用于新生兒無創(chuàng)通氣具有較為廣闊的前景[3]。本研究主要對NHFOV預(yù)防新生兒拔管失敗的價值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2020年6月江西省兒童醫(yī)院收治的60 例氣管插管后需無創(chuàng)輔助通氣的新生兒作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，各30 例。實(shí)驗(yàn)組中，男15例，女15例；日齡0.5～8.0 d，平均（4.62±1.32）d；體重1.82～2.68 kg，平均（2.23±0.63）kg。對照組中，男14 例，女16 例；日齡0.5～9.0 d，平均（4.69±1.35）d；體重1.90 ～2.71 kg，平均（2.26±0.71）kg。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入組標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均符合無創(chuàng)通氣撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)；②本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后預(yù)計死亡期限為2 d；②外消化道畸形患兒；③青紫型先天性心臟病的患兒；④近期上氣道及消化道手術(shù)患兒；⑤無法配合本次實(shí)驗(yàn)的患兒。

1.2 方法

兩組患兒均行相同的治療手段，給予豬肺磷脂注射液（Chiesi Farmaceutici S.P.A，注冊證號：H20181202）治療，藥物使用劑量為200 mg/kg，給藥方式為氣管內(nèi)滴入，機(jī)械通氣治療選擇的模式為SIMV+PSV，符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)為平均動脈壓＜8 cmH2O，吸入氧氣濃度（concentration of inhaled oxygen，F(xiàn)iO2）＜0.4，血氧飽和度＞0.9，自主呼吸平穩(wěn)。撤機(jī)后，給予無創(chuàng)通氣治療。

實(shí)驗(yàn)組采用NHFOV 通氣，參數(shù)設(shè)置中，頻率5～10 Hz，平均動脈壓5～14 cmH2O，振幅以看見頸部和胸廓震動為初設(shè)值，F(xiàn)iO2為25%～60%。維持患兒呼吸平穩(wěn)無呻吟及吸氣性三凹征，血氧飽和度＞0.90。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)，每次調(diào)節(jié)平均動脈壓為1～2 cmH2O，F(xiàn)iO2為5%，頻率為1 Hz。

對照組采用NCPAP 通氣，參數(shù)設(shè)置中，呼氣末正壓為3～6 cmH2O，F(xiàn)iO2為25%～60%。維持患兒呼吸平穩(wěn)無呻吟及吸氣性三凹征，血氧飽和度＞0.90。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)，每次調(diào)節(jié)呼氣末正氣壓1 cmH2O，F(xiàn)iO2為5%。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的無創(chuàng)呼吸機(jī)使用天數(shù)、用氧天數(shù)、住院天數(shù)、二氧化碳分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、氧分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaO2）/FiO2、并發(fā)癥發(fā)生率、不良事件發(fā)生率、拔管失敗率。拔管失敗率判斷標(biāo)準(zhǔn)：①平均動脈壓＞14 cmH2O 或FiO2＞40%，呼氣末正氣壓＞6 cmH2O 或FiO2＞60%；②pH＜7.2、PaCO2＞60 mmHg、PaO2＜50 mmHg；③出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸暫停：24 h 內(nèi)發(fā)作＞4次，或＞2 次經(jīng)復(fù)蘇囊正壓通氣。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組無創(chuàng)呼吸機(jī)使用天數(shù)、用氧天數(shù)、住院天數(shù)的比較

實(shí)驗(yàn)組患兒的無創(chuàng)呼吸機(jī)使用天數(shù)、用氧天數(shù)、住院天數(shù)短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組無創(chuàng)呼吸機(jī)使用天數(shù)、用氧天數(shù)、住院天數(shù)的比較（d，±s）

表1 兩組無創(chuàng)呼吸機(jī)使用天數(shù)、用氧天數(shù)、住院天數(shù)的比較（d，±s）

組別例數(shù)無創(chuàng)呼吸機(jī)使用天數(shù)用氧天數(shù)住院天數(shù)實(shí)驗(yàn)組對照組t 值P 值30 30 3.96±0.57 4.83±0.71 5.2336 0.0000 10.62±1.68 12.34±1.75 3.8834 0.0003 15.36±2.65 17.82±1.98 4.0731 0.0000

2.2 兩組治療前后PaCO2、PaO2/FiO2 水平的比較

兩組患兒治療前的PaCO2、PaO2/FiO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患兒撤機(jī)后72 h的PaCO2、PaO2/FiO2指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組撤機(jī)后24、48 h 的PaCO2、PaO2/FiO2指標(biāo)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組撤機(jī)后72 h 后的PaCO2、PaO2/FiO2指標(biāo)與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后PaCO2、PaO2/FiO2 水平的比較（±s）

表2 兩組治療前后PaCO2、PaO2/FiO2 水平的比較（±s）

與本組治療前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別例數(shù)PaCO2（mmHg）治療前撤機(jī)后24 h撤機(jī)后48 h撤機(jī)后72 h PaO2/FiO2治療前撤機(jī)后24 h撤機(jī)后48 h撤機(jī)后72 h實(shí)驗(yàn)組對照組t 值P 值75 75 50.69±1.09 50.68±1.08 0.0564 0.9551 59.38±1.25 52.16±1.89 17.4519 0.0000 61.83±2.19 59.68±1.93 4.0341 0.0000 76.32±1.15a 76.58±1.21a 0.8530 0.3971 160.34±5.29 160.36±5.31 0.0231 0.9816 169.58±10.25 165.12±6.36 2.0250 0.0475 220.81±13.69 200.45±15.64 5.3651 0.0000 278.63±20.53a 277.49±20.95a 0.2128 0.8322

2.3 兩組并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率的比較

實(shí)驗(yàn)組患兒的并發(fā)癥總發(fā)生率、不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率的比較（例）

2.4 兩組拔管失敗率的比較

實(shí)驗(yàn)組中，全部患兒順利拔管，拔管失敗率為0.00%；對照組中，5 例患兒拔管失敗，拔管失敗率為16.67%。實(shí)驗(yàn)組患兒的拔管失敗率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.4545，P=0.0195）。

3 討論

新生兒呼吸衰竭發(fā)生率相對較高，及時改善新生兒呼吸困難的癥狀對改善患兒預(yù)后極為重要，應(yīng)盡早從有創(chuàng)呼吸支持模式過渡到無創(chuàng)呼吸支持模式，減少有創(chuàng)呼吸支持對患兒可能造成的損害[4-5]。新生兒呼吸支持模式眾多，近年來，關(guān)于NHFV、NAVAN 等支持模式的研究較多，旨在縮短新生兒有創(chuàng)機(jī)械通氣的治療時間，成功撤機(jī)，改善患兒機(jī)體氣血指標(biāo)，促進(jìn)患兒康復(fù)[6-8]。

大量臨床實(shí)踐研究顯示，實(shí)驗(yàn)組患兒的無創(chuàng)呼吸機(jī)使用天數(shù)、用氧天數(shù)、住院天數(shù)短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒治療前的PaCO2、PaO2/FiO2指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患兒撤機(jī)后72 h 的PaCO2、PaO2/FiO2指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組撤機(jī)后24、48 h 的Pa-CO2、PaO2/FiO2指標(biāo)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組患兒的并發(fā)癥總發(fā)生率、不良事件發(fā)生率以及拔管失敗率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示NHFOV 的效果較為突出。原因在于其是一種新型的無創(chuàng)通氣模式，治療無需與自主呼吸同步，在應(yīng)用過程中具有較高的安全性，可降低壓力傷、容量傷，同時具有較高的二氧化碳清除率，使患兒的氧合情況得以改善，使患兒呼吸暫停次數(shù)降低，可避免反復(fù)機(jī)械通氣治療給患兒機(jī)體造成的創(chuàng)傷[9-10]。對新生兒而言，采用NHFOV 治療不僅可獲得通氣支持，還可對患兒肺泡的發(fā)育起到促進(jìn)作用，促進(jìn)肺泡復(fù)張，達(dá)到改善患兒機(jī)體氣血指標(biāo)的目的[11-14]。NHFOV 可使肺部組織內(nèi)的氣體分布較為均勻，氣體在肺部進(jìn)行交換時順暢而有序，極大程度地避免因無創(chuàng)輔助通氣對患兒自主呼吸運(yùn)動產(chǎn)生的影響，因此在應(yīng)用過程中具有較高的安全性，可有效降低顱內(nèi)出血、腹脹、氣胸等多種并發(fā)癥的發(fā)生[15-18]。朱延平等[19]在探討經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻振蕩通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征撤機(jī)后的應(yīng)用效果中得出了與本研究一致的結(jié)果。

綜上所述，NHFOV 更適合應(yīng)用于新生兒拔管后的通氣治療，可提高拔管成功率，改善患兒機(jī)體氣血指標(biāo)，值得推廣。對于肺部非均質(zhì)性病變及上氣道狹窄患兒，NHFOV 可能優(yōu)于其他常規(guī)通氣方式。NHFOV仍有需解決的問題，如震蕩能量衰減快，受氣道阻力影響大，對大體重患兒震蕩能量需求高且如果患兒煩躁不安，震蕩效果明顯下降，需適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜。由于本研究樣本量及疾病譜有限，對不同疾病的無創(chuàng)高頻通氣效果需進(jìn)行大樣本的臨床研究。