郭之強 陳麗萍 陶 荔 周敏麗
江西省兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科,江西南昌 330006
新生兒器官、機體尚未發(fā)育完全,長時間進行有創(chuàng)機械通氣治療可導致多種并發(fā)癥的發(fā)生,如喉頭水腫、呼吸機相關(guān)性肺炎、壓力傷、支氣管發(fā)育不良等,危及患兒生命安全,應盡早撤機給予輔助通氣,改善患兒呼吸困難的臨床癥狀[1]。以往臨床中將經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓(nasal continuous positive airway pressure,NCPAP)作為常用的輔助通氣方法,具有模式單一的特點,無法有效糾正二氧化碳潴留的現(xiàn)象,改善氧合不理想,逐漸被其他通氣所替代[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,無創(chuàng)高頻震蕩通氣(noninvasive high frequency oscillation ventilation,NHFOV)在臨床中得以應用,其可充分彌補NCPAP 的不足,在清除二氧化碳、提高氧合方面可發(fā)揮獨特的優(yōu)勢,減少各種并發(fā)癥,應用于新生兒無創(chuàng)通氣具有較為廣闊的前景[3]。本研究主要對NHFOV預防新生兒拔管失敗的價值進行探討。
選取2017年6月—2020年6月江西省兒童醫(yī)院收治的60 例氣管插管后需無創(chuàng)輔助通氣的新生兒作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法將其分為實驗組與對照組,各30 例。實驗組中,男15例,女15例;日齡0.5~8.0 d,平均(4.62±1.32)d;體重1.82~2.68 kg,平均(2.23±0.63)kg。對照組中,男14 例,女16 例;日齡0.5~9.0 d,平均(4.69±1.35)d;體重1.90 ~2.71 kg,平均(2.26±0.71)kg。兩組的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。入組標準:①患兒均符合無創(chuàng)通氣撤機標準;②本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,參與研究者知情同意,并簽署知情同意書。排除標準:①入院后預計死亡期限為2 d;②外消化道畸形患兒;③青紫型先天性心臟病的患兒;④近期上氣道及消化道手術(shù)患兒;⑤無法配合本次實驗的患兒。
兩組患兒均行相同的治療手段,給予豬肺磷脂注射液(Chiesi Farmaceutici S.P.A,注冊證號:H20181202)治療,藥物使用劑量為200 mg/kg,給藥方式為氣管內(nèi)滴入,機械通氣治療選擇的模式為SIMV+PSV,符合撤機標準為平均動脈壓<8 cmH2O,吸入氧氣濃度(concentration of inhaled oxygen,F(xiàn)iO2)<0.4,血氧飽和度>0.9,自主呼吸平穩(wěn)。撤機后,給予無創(chuàng)通氣治療。
實驗組采用NHFOV 通氣,參數(shù)設(shè)置中,頻率5~10 Hz,平均動脈壓5~14 cmH2O,振幅以看見頸部和胸廓震動為初設(shè)值,F(xiàn)iO2為25%~60%。維持患兒呼吸平穩(wěn)無呻吟及吸氣性三凹征,血氧飽和度>0.90。根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整參數(shù),每次調(diào)節(jié)平均動脈壓為1~2 cmH2O,F(xiàn)iO2為5%,頻率為1 Hz。
對照組采用NCPAP 通氣,參數(shù)設(shè)置中,呼氣末正壓為3~6 cmH2O,F(xiàn)iO2為25%~60%。維持患兒呼吸平穩(wěn)無呻吟及吸氣性三凹征,血氧飽和度>0.90。根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整參數(shù),每次調(diào)節(jié)呼氣末正氣壓1 cmH2O,F(xiàn)iO2為5%。
比較兩組的無創(chuàng)呼吸機使用天數(shù)、用氧天數(shù)、住院天數(shù)、二氧化碳分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)、氧分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaO2)/FiO2、并發(fā)癥發(fā)生率、不良事件發(fā)生率、拔管失敗率。拔管失敗率判斷標準:①平均動脈壓>14 cmH2O 或FiO2>40%,呼氣末正氣壓>6 cmH2O 或FiO2>60%;②pH<7.2、PaCO2>60 mmHg、PaO2<50 mmHg;③出現(xiàn)嚴重呼吸暫停:24 h 內(nèi)發(fā)作>4次,或>2 次經(jīng)復蘇囊正壓通氣。
采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率(%)表示,數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
實驗組患兒的無創(chuàng)呼吸機使用天數(shù)、用氧天數(shù)、住院天數(shù)短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。
表1 兩組無創(chuàng)呼吸機使用天數(shù)、用氧天數(shù)、住院天數(shù)的比較(d,±s)
表1 兩組無創(chuàng)呼吸機使用天數(shù)、用氧天數(shù)、住院天數(shù)的比較(d,±s)
組別例數(shù)無創(chuàng)呼吸機使用天數(shù)用氧天數(shù)住院天數(shù)實驗組對照組t 值P 值30 30 3.96±0.57 4.83±0.71 5.2336 0.0000 10.62±1.68 12.34±1.75 3.8834 0.0003 15.36±2.65 17.82±1.98 4.0731 0.0000
兩組患兒治療前的PaCO2、PaO2/FiO2水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組患兒撤機后72 h的PaCO2、PaO2/FiO2指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);實驗組撤機后24、48 h 的PaCO2、PaO2/FiO2指標高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組撤機后72 h 后的PaCO2、PaO2/FiO2指標與治療前比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。
表2 兩組治療前后PaCO2、PaO2/FiO2 水平的比較(±s)
表2 兩組治療前后PaCO2、PaO2/FiO2 水平的比較(±s)
與本組治療前比較,aP<0.05;1 mmHg=0.133 kPa
組別例數(shù)PaCO2(mmHg)治療前撤機后24 h撤機后48 h撤機后72 h PaO2/FiO2治療前撤機后24 h撤機后48 h撤機后72 h實驗組對照組t 值P 值75 75 50.69±1.09 50.68±1.08 0.0564 0.9551 59.38±1.25 52.16±1.89 17.4519 0.0000 61.83±2.19 59.68±1.93 4.0341 0.0000 76.32±1.15a 76.58±1.21a 0.8530 0.3971 160.34±5.29 160.36±5.31 0.0231 0.9816 169.58±10.25 165.12±6.36 2.0250 0.0475 220.81±13.69 200.45±15.64 5.3651 0.0000 278.63±20.53a 277.49±20.95a 0.2128 0.8322
實驗組患兒的并發(fā)癥總發(fā)生率、不良事件發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。
表3 兩組并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率的比較(例)
實驗組中,全部患兒順利拔管,拔管失敗率為0.00%;對照組中,5 例患兒拔管失敗,拔管失敗率為16.67%。實驗組患兒的拔管失敗率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.4545,P=0.0195)。
新生兒呼吸衰竭發(fā)生率相對較高,及時改善新生兒呼吸困難的癥狀對改善患兒預后極為重要,應盡早從有創(chuàng)呼吸支持模式過渡到無創(chuàng)呼吸支持模式,減少有創(chuàng)呼吸支持對患兒可能造成的損害[4-5]。新生兒呼吸支持模式眾多,近年來,關(guān)于NHFV、NAVAN 等支持模式的研究較多,旨在縮短新生兒有創(chuàng)機械通氣的治療時間,成功撤機,改善患兒機體氣血指標,促進患兒康復[6-8]。
大量臨床實踐研究顯示,實驗組患兒的無創(chuàng)呼吸機使用天數(shù)、用氧天數(shù)、住院天數(shù)短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組患兒治療前的PaCO2、PaO2/FiO2指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組患兒撤機后72 h 的PaCO2、PaO2/FiO2指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);實驗組撤機后24、48 h 的Pa-CO2、PaO2/FiO2指標高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);實驗組患兒的并發(fā)癥總發(fā)生率、不良事件發(fā)生率以及拔管失敗率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示NHFOV 的效果較為突出。原因在于其是一種新型的無創(chuàng)通氣模式,治療無需與自主呼吸同步,在應用過程中具有較高的安全性,可降低壓力傷、容量傷,同時具有較高的二氧化碳清除率,使患兒的氧合情況得以改善,使患兒呼吸暫停次數(shù)降低,可避免反復機械通氣治療給患兒機體造成的創(chuàng)傷[9-10]。對新生兒而言,采用NHFOV 治療不僅可獲得通氣支持,還可對患兒肺泡的發(fā)育起到促進作用,促進肺泡復張,達到改善患兒機體氣血指標的目的[11-14]。NHFOV 可使肺部組織內(nèi)的氣體分布較為均勻,氣體在肺部進行交換時順暢而有序,極大程度地避免因無創(chuàng)輔助通氣對患兒自主呼吸運動產(chǎn)生的影響,因此在應用過程中具有較高的安全性,可有效降低顱內(nèi)出血、腹脹、氣胸等多種并發(fā)癥的發(fā)生[15-18]。朱延平等[19]在探討經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻振蕩通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征撤機后的應用效果中得出了與本研究一致的結(jié)果。
綜上所述,NHFOV 更適合應用于新生兒拔管后的通氣治療,可提高拔管成功率,改善患兒機體氣血指標,值得推廣。對于肺部非均質(zhì)性病變及上氣道狹窄患兒,NHFOV 可能優(yōu)于其他常規(guī)通氣方式。NHFOV仍有需解決的問題,如震蕩能量衰減快,受氣道阻力影響大,對大體重患兒震蕩能量需求高且如果患兒煩躁不安,震蕩效果明顯下降,需適當予以鎮(zhèn)靜。由于本研究樣本量及疾病譜有限,對不同疾病的無創(chuàng)高頻通氣效果需進行大樣本的臨床研究。