李翔，俞君，吳曉亞，劉振峰，王駿

（無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市骨科醫(yī)院 蘇大附屬無錫九院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 無錫 214000）

日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)定是康復(fù)評(píng)定中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是評(píng)定康復(fù)療效最為重要的指標(biāo)之一[1]。手外傷通常會(huì)導(dǎo)致不同程度的上肢功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活和工作能力，給患者帶來經(jīng)濟(jì)損失的同時(shí)，也帶來巨大的心理壓力[2]。通過對(duì)80例上肢離斷再植患者住院期間的調(diào)查研究，探討使用MBI評(píng)估上肢離斷再植術(shù)后康復(fù)期患者住院期間ADL的變化情況和MBI的信度及效度，為上肢離斷再植患者的臨床治療與日常功能的恢復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年11月無錫市第九人民醫(yī)院康復(fù)科收治的上肢離斷再植康復(fù)患者共80例，進(jìn)行MBI的評(píng)估和分析。年齡14～71歲，平均43.05歲。男51例（63.75%），女 29例（36.25%）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≥14歲；⑵符合上肢離斷再植診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑶接受過離斷再植手術(shù)處理；⑷術(shù)后康復(fù)時(shí)間為 1～6個(gè)月；⑸自愿加入本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并急性感染、休克、慢性疾病等；⑵合并其他部位的多發(fā)損傷；⑶精神疾病或其他嚴(yán)重精神障礙；⑷伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)或肌肉骨骼系統(tǒng)疾患遺留的上肢功能障礙或不適癥狀。

1.2 研究方法

1.2.1 評(píng)定量表

選取使用方便、易于掌握、在國(guó)內(nèi)大力推廣使用的 MBI 評(píng)分[1，3]。MBI 分為進(jìn)食、洗澡、修飾、更衣、控制大、小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯，共10項(xiàng)，其中洗澡、修飾總分各5分，進(jìn)食、更衣、控制大便、控制小便、用廁、上下樓梯總分各10分，床椅轉(zhuǎn)移、行走總分各15分（表1）。

表1 MBI評(píng)定內(nèi)容及記分法（分）

1.2.2 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

MBI評(píng)定患者ADL情況，根據(jù)患者完成依賴程度評(píng)分，分為自理、監(jiān)督提示、稍依賴、嘗試（但不安全）、不能完成，共5類記分方式，詳細(xì)得分情況如表1[1]。MBI分值100分，正常：≥60分，生活基本自理；41～59分，中度功能障礙，生活需要幫助；21～40分，重度功能障礙，生活依賴明顯；≤20分，生活完全依賴[4]。分值越高表明上肢離斷再植康復(fù)患者ADL越獨(dú)立，反之分值越低依賴程度越高，日?；顒?dòng)時(shí)存在的隱患和危險(xiǎn)也就越高。

1.2.3 評(píng)定流程

本次評(píng)定者均為我院工作5年的治療師，評(píng)定前對(duì)其進(jìn)行MBI評(píng)估的統(tǒng)一培訓(xùn)。兩位評(píng)定者分別對(duì)經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩查后上肢離斷再植康復(fù)患者入院3 d內(nèi)使用MBI進(jìn)行ADL評(píng)定，并于3周后由評(píng)定者1進(jìn)行再次評(píng)定。首次評(píng)定前告知患者M(jìn)BI內(nèi)容及評(píng)分意義，待患者理解后進(jìn)行評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS Statistics 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用Pearson、Spearman相關(guān)分析檢驗(yàn)所得MBI數(shù)據(jù)的相關(guān)性，并采用Cronbach’s alpha信度系數(shù)檢驗(yàn)其內(nèi)部一致性，采用因子分析方法評(píng)定結(jié)構(gòu)效度。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)性

MBI的相關(guān)性分析，Pearson相關(guān)系數(shù)為0.871（P ＜0.01），Spearman相關(guān)系數(shù)為0.799（P ＜0.01）均有顯著相關(guān)性。

2.2 信度

Cronbach’s alpha信度系數(shù)為0.851，介于0.8～0.9為理想（甚佳，信度很高），說明研究數(shù)據(jù)信度質(zhì)量高，即采用MBI對(duì)上肢離斷再植術(shù)后康復(fù)期患者進(jìn)行ADL評(píng)定時(shí)，MBI評(píng)分結(jié)果具有較高的穩(wěn)定性和一致性。

2.3 效度

進(jìn)行KMO和Bartlett球形檢驗(yàn)，效度研究中患者的KMO＞0.5；Bartlett球形檢驗(yàn)拒絕相關(guān)陣是單位陣（P＜0.05），說明MBI對(duì)上肢離斷再植術(shù)后康復(fù)期患者進(jìn)行ADL評(píng)定時(shí)具有良好的效度。

3 討論

本次研究顯示MBI對(duì)上肢離斷再植術(shù)后康復(fù)期患者進(jìn)行ADL的評(píng)定具有良好的信度和效度，更因其量表使用方便，容易掌握，是康復(fù)工作中最為常用和值得大力推廣的評(píng)估工具之一[1，3-5]。MBI評(píng)分等級(jí)較為細(xì)致，能夠很好地體現(xiàn)出患者日常生活活動(dòng)能力的依賴程度[6]。

上肢離斷再植術(shù)后患者入院康復(fù)治療，康復(fù)治療師指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者健側(cè)上肢參與并完成日常進(jìn)食、洗澡、修飾、更衣等活動(dòng)，促進(jìn)患者在住院周期內(nèi)，逐漸掌握訓(xùn)練和操作技巧，減輕患者對(duì)家屬或護(hù)工的依賴程度。部分患者因上肢離斷后神經(jīng)、肌肉、皮膚等軟組織情況不佳，需要多次手術(shù)，所以患側(cè)上肢無法直接參與日?；顒?dòng)，康復(fù)治療師根據(jù)患者肌肉收縮狀態(tài)和關(guān)節(jié)活動(dòng)度等情況，制作符合或滿足患側(cè)肢體參與并完成日?；顒?dòng)的輔助器具，幫助患者減少生活上的依賴。對(duì)于雙上肢離斷再植術(shù)后的患者，優(yōu)先考慮盡快恢復(fù)功能較好的一側(cè)，鼓勵(lì)該側(cè)參與并完成進(jìn)食、洗澡、修飾、更衣等任務(wù)，由于受傷程度較重，其治療周期需要相對(duì)延長(zhǎng)。

一些患者受傷后產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Posttraumatic Stress Disorder，PTSD），存在失神、注意力障礙、情緒波動(dòng)等臨床癥狀，同時(shí)內(nèi)心預(yù)判自身?yè)p傷預(yù)后較差，心理壓力較大，康復(fù)治療、ADL訓(xùn)練比較消極，回避提問或默認(rèn)可獨(dú)自完成提問項(xiàng)目[2，7]?；颊哧P(guān)注手術(shù)質(zhì)量、水腫控制、瘢痕攣縮、關(guān)節(jié)僵硬和功能預(yù)后，忽視MBI對(duì)ADL的重要性，存在部分患者對(duì)MBI回答不慎重的情況。

臨床研究表明無論前臂任何水平的離斷，患肢功能恢復(fù)均無顯著性差異[8]。Gulgonen等[8-9]發(fā)現(xiàn)前臂遠(yuǎn)端三分之一到中段的離斷肢體再植功能恢復(fù)相對(duì)肘部及以上部分離斷再植的功能恢復(fù)較好。而肘關(guān)節(jié)及以上離斷本身造成的關(guān)節(jié)、肌肉及神經(jīng)損傷更重，加之涉及到肘關(guān)節(jié)的功能損傷，對(duì)上肢整體的功能影響就更為突出。分析其原因可能與神經(jīng)再生的距離、前臂神經(jīng)肌肉終板的存在與否、手術(shù)操作的難易、局部缺血的耐受性有關(guān)[8]。但無論患者受傷情況多么嚴(yán)重和復(fù)雜，需要分次、分期進(jìn)行功能重建，只要能夠恢復(fù)患者拇、示、中指的對(duì)指功能，對(duì)比冷冰冰的假肢而言，已是取得較為滿意的治療效果[10]。

本次研究選取對(duì)象為上肢離斷再植患者，所用MBI評(píng)估操作相對(duì)簡(jiǎn)單，只需要評(píng)估者充分熟悉評(píng)估量表，明確各項(xiàng)目和各分值相對(duì)應(yīng)的功能狀態(tài)，在評(píng)估中給出正確的評(píng)分[6]。但是上肢離斷再植患者因其損傷較為復(fù)雜，囊括了骨骼、肌肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)，ADL的評(píng)估不能僅限于MBI，還需要增加Purdue釘板測(cè)試、Jebson手部功能評(píng)定、DASH評(píng)估、Carroll上肢功能測(cè)試、明尼蘇達(dá)操作速率測(cè)試、功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）等評(píng)估方式，評(píng)估上肢日?；顒?dòng)中的靈活性及協(xié)調(diào)性[11]。以上評(píng)定方式能夠動(dòng)態(tài)評(píng)估該類患者功能狀態(tài)，使患者連續(xù)直觀地看到功能恢復(fù)變化，既改善了患者心理狀態(tài)，又提高了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，使其能更積極地參與恢復(fù)患側(cè)上肢功能的治療和訓(xùn)練，有利于患者康復(fù)[12]。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，MBI的相關(guān)性分析，Pearson 相關(guān)系數(shù)為 0.871（P＜0.01），Spearman相關(guān)系數(shù)為0.799（P＜0.01），均有顯著相關(guān)性。Cronbach’s alpha信度系數(shù)為0.851，說明研究數(shù)據(jù)信度質(zhì)量高，即MBI評(píng)估上肢離斷再植術(shù)后康復(fù)期患者ADL時(shí)，MBI評(píng)分結(jié)果具有較高的穩(wěn)定性和一致性。效度研究中患者的KMO＞0.5；Bartlett球形檢驗(yàn)P＜0.05，說明MBI對(duì)上肢離斷再植術(shù)后康復(fù)期患者進(jìn)行ADL評(píng)定時(shí)具有良好的效度。