張磊，王振海，王丹

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第967醫(yī)院 骨科，遼寧 大連 116040）

鎖骨骨折占全身骨折的2.6%～5.0%[1]，是常見(jiàn)骨折之一，但同時(shí)伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位及喙突骨折在臨床中比較少見(jiàn)。如果脫位及骨折征不明顯，單純根據(jù)X線片診斷很容易漏診。2017年9月我科收治鎖骨骨折患者1例，漏診肩鎖關(guān)節(jié)脫位及喙突骨折，總結(jié)教訓(xùn)如下。

1 病例資料

患者 男，45歲。騎自行車摔傷后右鎖骨區(qū)腫痛、畸形伴活動(dòng)受限14 h入院。X線片示：右鎖骨中段骨折，多發(fā)肋骨骨折（圖1）。術(shù)前查體：右肩峰部皮膚擦傷，鎖骨中段腫脹、畸形，壓痛明顯，可觸及骨擦感，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。完善常規(guī)檢查后，在全身麻醉下行右鎖骨骨折切開復(fù)位鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后第2天復(fù)查X線片示：右肩鎖關(guān)節(jié)脫位（圖2）、右喙突骨折，CT檢查進(jìn)一步明確喙突骨折（圖3）。查體：右鎖骨遠(yuǎn)端向上隆起，琴鍵征（+），按壓伴有彈性感，右肩鎖關(guān)節(jié)壓痛明顯。向患者交代病情后再次于全身麻醉下行右肩鎖關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定及右喙突骨折切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)（圖4）。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，患肢懸吊制動(dòng)6周，6周后逐步行關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后3個(gè)月拔除右肩鎖關(guān)節(jié)處克氏針，定期復(fù)查X線片示：骨折愈合良好，肩鎖關(guān)節(jié)無(wú)脫位，關(guān)節(jié)活動(dòng)度好。

圖1 術(shù)前正位及Y位X線片

圖2 第一次術(shù)后X線正位片

圖3 第一次術(shù)后復(fù)查CT片

圖4 第二次術(shù)后X線正位片

2 討論

鎖骨骨折雖為骨科常見(jiàn)損傷，然而醫(yī)者往往對(duì)其合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位認(rèn)識(shí)不夠。鎖骨骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)韌帶或合并喙鎖韌帶損傷后，因內(nèi)側(cè)胸鎖乳突肌鎖骨頭產(chǎn)生向上牽拉力至鎖骨遠(yuǎn)端上翹致肩鎖關(guān)節(jié)脫位。但如果是鎖骨中段1/3處骨折，即Ⅰ型骨折[2]，胸鎖乳突肌的牽拉力不能傳導(dǎo)至鎖骨遠(yuǎn)端，且肩鎖關(guān)節(jié)處由三角肌及斜方肌的包裹而容易脫位后復(fù)位，X線檢查就很難發(fā)現(xiàn)脫位。本病例為右鎖骨骨折Ⅰ型，術(shù)前肩關(guān)節(jié)X線正位及Y位片并未發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位。肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并喙突撕脫骨折在臨床中較為少見(jiàn)，Urist[3]關(guān)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位41例報(bào)道中合并喙突骨折僅有2例。喙突解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，為形狀特殊的不規(guī)則骨，X線片診斷容易漏診。國(guó)內(nèi)曾有學(xué)者報(bào)道[4]，常規(guī)肩關(guān)節(jié)正位診斷喙突骨折的確診率為26.7%。筆者認(rèn)為鎖骨骨折中懷疑合并喙突骨折者術(shù)前均應(yīng)行CT或MR檢查以免漏診。

本例患者為高能量損傷，摔倒時(shí)右肩部直接著地，致肩鎖關(guān)節(jié)韌帶斷裂及關(guān)節(jié)囊破損。暴力沿鎖骨傳導(dǎo)，于鎖骨中段1/3處產(chǎn)生剪切力致使其斜行骨折，暴力同時(shí)沿喙鎖韌帶延伸至喙突基底部，進(jìn)而導(dǎo)致喙突基底部骨折。術(shù)前僅通過(guò)X線片診斷為右鎖骨骨折，未行進(jìn)一步檢查，導(dǎo)致對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位及喙突骨折的漏診。第一次手術(shù)恢復(fù)了鎖骨連續(xù)性，術(shù)后由于胸鎖乳突肌的牽拉和上肢重力作用，肩鎖關(guān)節(jié)脫位及喙突骨折移位凸顯出來(lái)，所以復(fù)查X線片可見(jiàn)明顯的肩鎖關(guān)節(jié)脫位及喙突骨折。考慮降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及二次手術(shù)有可能帶來(lái)的醫(yī)療糾紛，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)脫位后行克氏針固定。在此類損傷中喙突受牽拉而出現(xiàn)撕脫骨折，喙鎖韌帶多保持完整[5]，所以肩鎖關(guān)節(jié)達(dá)到復(fù)位穩(wěn)定后，喙突撕脫骨折是否需要固定仍存在爭(zhēng)議。一方面有學(xué)者認(rèn)為肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位并達(dá)到良好固定后，由于喙鎖韌帶保持完整，喙鎖韌帶的牽拉可達(dá)到喙突的有效固定，因此一般不需要固定[6]。但也有學(xué)者認(rèn)為喙突骨折的移位必然改變喙鎖韌帶、喙肩韌帶、喙肱韌帶的生理位置及力線，進(jìn)而影響肩鎖關(guān)節(jié)及盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，因此更傾向于手術(shù)內(nèi)固定治療移位的喙突骨折[7-8]。該患者第二次手術(shù)術(shù)中探查喙鎖韌帶完整，但亦對(duì)喙突骨折予以復(fù)位螺釘固定，術(shù)后取得良好效果。筆者認(rèn)為術(shù)中同期固定喙突骨折恢復(fù)喙突的解剖位置，不僅可以更好地促進(jìn)喙突骨折愈合，且可避免去除克氏針后遺留肩鎖關(guān)節(jié)的半脫位、肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限。

通過(guò)對(duì)本病例的回顧及分析，對(duì)于鎖骨骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位及喙突骨折漏診的反思：⑴此類損傷多發(fā)生于高能量損傷，對(duì)于鎖骨骨折，特別是Ⅰ型伴有多發(fā)肋骨骨折或其他損傷患者，一定要考慮到肩鎖關(guān)節(jié)損傷的可能。術(shù)前應(yīng)加拍雙上肢負(fù)重位X線片對(duì)照或CT三維重建進(jìn)一步明確，有條件者可行MR檢查；⑵不要盲從X線片診斷而忽略體格檢查，多數(shù)患者左肩鎖關(guān)節(jié)處均有明顯壓痛體征；⑶鎖骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后可提拉鎖骨，常規(guī)檢查內(nèi)固定穩(wěn)定度的同時(shí)觀察肩鎖關(guān)節(jié)有無(wú)脫位征；⑷鎖骨骨折雖是直視下復(fù)位，但不應(yīng)過(guò)于自信而忽略術(shù)中C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)；⑸手術(shù)結(jié)束后應(yīng)認(rèn)真檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定度，包括肩鎖關(guān)節(jié)；⑹一旦發(fā)生漏診，應(yīng)積極與患者溝通、告知病情，盡早行二次手術(shù)，避免因漏診、漏治帶來(lái)的相應(yīng)后續(xù)不良后果?？傊?，鎖骨骨折診治時(shí)一定要關(guān)注是否有同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)或隱匿性骨折的發(fā)生，醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)查體及完善檢查保持警惕性，避免“小”骨折背后隱藏的“大”隱患。