梁春鑫

（重慶煤炭職業(yè)病醫(yī)院普外科 重慶 400000）

肝外膽管結(jié)石為常見的疾病類型，一般發(fā)病于膽管系統(tǒng)或者從膽囊排出至膽管部位，導(dǎo)致膽管內(nèi)結(jié)石難以順利排出到腸道內(nèi)，進而引發(fā)膽管阻塞及膽管感染情況。膽管內(nèi)感染的病菌上行至肝竇對肝靜脈造成影響，會引發(fā)全身中毒感染癥狀。對于肝外膽管引發(fā)的疾病癥狀，可造成患者膽絞痛周期性發(fā)作，明顯的肝區(qū)或胸部疼痛癥狀，引發(fā)貧血、肝大、高熱黃疸等不適癥狀，需要采取積極有效的診療。對于肝外膽結(jié)石患者，外科手術(shù)是較好的干預(yù)方法。傳統(tǒng)手術(shù)方法，對患者機體創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)效果差[1]。而伴隨腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡及膽道鏡作為微創(chuàng)輔助技術(shù)，在肝外膽管結(jié)石中發(fā)揮了重要價值。目前，國內(nèi)外關(guān)于肝外膽管結(jié)石采用雙鏡治療的相關(guān)研究，尚未完全確定其療效，因此，本次研究進行深入探討，比較對疾病的治療價值?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 取 我 院2019年5月—2020年4月 收 治 的64例肝外膽管結(jié)石患者。以隨機抽簽法分組，各32例，觀察組，男18例，女14例，年齡32～78歲，平均年齡（45.2±3.7）歲。對照組，男20例，女12例，年齡35～75歲，平均年齡（45.7±4.3）歲。兩組一般資料均衡可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均因腹痛、發(fā)熱、黃疸等不同癥狀就醫(yī)，且經(jīng)CT檢查確診肝外膽總管結(jié)石，膽總管擴張直徑1～2 cm；符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重機體病變者；凝血障礙或者血液系統(tǒng)疾病者；對手術(shù)或麻醉不耐受者；既往相關(guān)手術(shù)史者；存在手術(shù)禁忌證者。且患者及家屬同意參加本研究。

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。指導(dǎo)患者保持平臥位，實施氣管插管全身麻醉，在右肋緣下取切口，逐層分離皮下組織，暴露膽囊，將周圍組織游離后切除膽囊。將膽總管打開，使用取石鉗將松動結(jié)石取出。并以纖維膽道鏡檢查肝內(nèi)外彈道，直視下，使用取石網(wǎng)將結(jié)石取出，對于巨大的嵌頓結(jié)石，可采用液電碎石。手術(shù)完成后常規(guī)放置T管及引流管。

1.2.2觀察組 觀察組采用雙鏡手術(shù)治療。指導(dǎo)患者保持平臥位，行氣管插管全身麻醉，在患者臍部上方取切口，將氣腹針置入，建立二氧化碳人工氣腹，壓力保持在13 cmH2O。將置入10 mm套管針（trocar）并妥善固定，將腹腔鏡置入，對腹腔內(nèi)情況進行探查，采用4孔法操作，將膽囊切除，并充分顯露膽總管。采用無創(chuàng)傷抓鉗將膽總管前壁表面漿膜抓起，使用剪刀將膽總管前壁切開，將彎分離鉗自膽總管前壁切口伸入，腹腔鏡監(jiān)視下，將部分松動結(jié)石取出。在肋緣下副操作孔內(nèi)置入纖維膽道鏡，使用取石網(wǎng)將結(jié)石取出，對于較大的結(jié)石，可采用液電碎石技術(shù)碎石。操作完成后，對是否存在遺留結(jié)石及膽管乳頭開口水腫情況進行探查，手術(shù)滿意后，選擇合適的T型管置入膽管內(nèi)并縫合膽總管。自T管內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液，確定膽管縫合效果，并在溫氏孔處留置引流管，妥善固定。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）評估兩組手術(shù)指標(biāo)及預(yù)后指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間[2]。（2）評估兩組手術(shù)安全性，包括切口感染、膽漏、肺部感染[3]。（3）評估兩組患者術(shù)后疼痛程度，以數(shù)字模擬評分法（VAS）評估，評估時間點為術(shù)前、術(shù)后1個月及3個月[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)及預(yù)后指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時間較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間較對照組早，住院時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)及預(yù)后指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)及預(yù)后指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL腸道功能恢復(fù)時間/d住院時間/d觀察組32 120.2±15.2 33.0±9.6 2.8±1.0 6.5±2.0對照組32 145.6±18.1 50.2±12.3 4.3±1.3 11.2±4.0 t 6.079 6.236 5.174 5.945 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率3.1%，低于對照組的18.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

觀察組及對照組患者術(shù)前VAS評分對比無顯著差異（P＞0.05），觀察組患者術(shù)后1個月及3個月后VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度VAS評分比較（±s，分）

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度VAS評分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月觀察組32 8.5±1.5 5.0±1.2 2.6±1.0對照組32 8.4±1.3 7.0±0.9 4.6±1.2 t 0.285 7.542 7.243 P 0.777 0.000 0.000

3.討論

肝外膽管結(jié)石為外科常見病，對其發(fā)病因素進行分析，發(fā)現(xiàn)與膽管狹窄、膽道結(jié)石的發(fā)病有密切的關(guān)系[5]。在臨床治療中，肝膽管結(jié)石是一種良性疾病，但其治療難度相對普通結(jié)石更大，且取石效果差，容易造成疾病反復(fù)發(fā)作。目前，手術(shù)治療為肝外膽管結(jié)石的最有效治療方法[6]。

近些年來，腔鏡技術(shù)的發(fā)展，為臨床微創(chuàng)手術(shù)治療提供了良好的輔助治療方式。本次研究通過腹腔鏡及膽道鏡進行肝外膽管結(jié)石的治療，相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，在行膽囊切除術(shù)治療過程中，具有美觀、創(chuàng)面小等特點，且對患者的機體傷害比較小，在腔鏡的監(jiān)視下，可對腹腔情況進行徹底探查，提升了治療的有效性。通過腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療，膽囊切除后，切除膽總管取石，可有效減少取石時對患者機體的損傷，保證患者治療安全，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。從雙鏡手術(shù)治療肝外膽總管結(jié)石的效果看，取小切口，對患者機體損傷小，且操作孔直徑小，患者術(shù)后易恢復(fù)?；颊邫C體恢復(fù)快，治療時間短，可有效避免長期住院導(dǎo)致的院內(nèi)感染增加的概率。經(jīng)膽總管取石，也避免了對其他腹腔臟器的干擾，有利于患者預(yù)后恢復(fù)。

本結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間較對照組早，住院時間較對照組短（P＜0.05）。雙鏡手術(shù)治療時間短的原因在于，開腹手術(shù)需要取大切口，實施層層皮下組織游離，并且手術(shù)中縫合等因素，影響了手術(shù)效率，導(dǎo)致時間延長。而雙鏡手術(shù)需要打四個操作孔，開腹手術(shù)則需要且較大切口，且手術(shù)操作時間長，因而增加了術(shù)中出血量。且雙鏡操作下，采取精細操作，對大血管及機體損傷比較小，因此，患者術(shù)后恢復(fù)效果也較好。雙鏡治療患者，術(shù)后可盡早下床活動，因而有助于促進胃腸蠕動，提升腸道功能恢復(fù)的效果。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.1%低于對照組的18.8%（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后1個月及3個月后VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。對于患者來說，雙鏡操作對機體損傷較小，且可在精細化操作下，利用腔鏡的優(yōu)勢，可保證患者術(shù)后盡快恢復(fù)，避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。小切口及皮下組織損傷小的特點，也降低了患者術(shù)后疼痛程度。

綜上所述，肝外膽總管結(jié)石采用雙鏡治療，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，有創(chuàng)傷小，操作更加精細，對機體影響小，及術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢。在臨床治療中，可顯著發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢，在保證治療效果的同時，提升患者治療安全性及預(yù)后，具有臨床應(yīng)用價值。