王蓓玉

（上海市同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科 上海 200065）

毒蘑菇又稱毒蕈，是指大型真菌的子實(shí)體食用后對(duì)人或畜禽產(chǎn)生中毒反應(yīng)的物種，一旦食用有毒蘑菇便會(huì)直接損害人體健康，甚至危及患者生命，食用毒蘑菇10 min便可出現(xiàn)各類癥狀，隨著中毒時(shí)間的延長治療難度增大，因此需及早進(jìn)行有效治療及護(hù)理。本文選擇1例食用毒蘑菇中毒患者，并對(duì)其護(hù)理方法及效果進(jìn)行分析，以期為臨床護(hù)理該病患者提供參考。

1.一般資料

患者馮某，女，48歲，因“嘔吐、腹痛4 d，反應(yīng)遲鈍2 h”于2019年7月22日入院。

現(xiàn)病史：患者于7月2日17時(shí)食用自行采的野蘑菇，7月3日5時(shí)左右出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，嘔吐物為胃內(nèi)物伴有蘑菇渣，反復(fù)解稀水便，自行去外院就診，查血常規(guī)未見明顯異常，經(jīng)頭孢抗感染、地衣芽孢桿菌及黃連素對(duì)癥處理后患者腹痛、腹瀉癥狀仍存在，有納差、食欲減退、精神萎靡、全身乏力、尿量減少、尿色深，未進(jìn)一步治療。7月5日18點(diǎn)左右患者自覺腹痛加重前去藥店自行購買藥物（具體名稱不詳），服用后腹痛稍緩解，7月6日5點(diǎn)患者解水樣便，呈綠色，同時(shí)出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，呼之無應(yīng)答，四肢無力，120送我院急診就診，查患者表情淡漠、昏睡、精神萎靡、血壓48/21 mmHg,H68次/分，四肢濕冷呈發(fā)紺，腹軟，中上腹輕壓不適性。

急救方案：急診予以多巴胺升壓，快速擴(kuò)容補(bǔ)液行休克治療、同時(shí)子以臟器保護(hù)治療，患者生命體征較前好轉(zhuǎn)，依舊無尿。經(jīng)全院會(huì)診后初步考慮為毒蘑菇中毒、多臟器功能衰竭，收住EICU進(jìn)一步治療，對(duì)癥處理后肝功能較前好轉(zhuǎn)，但患者腎臟損害仍存在且腎功能恢復(fù)較慢，繼續(xù)行腎臟替代治療后7～13 d轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，目前患者感染癥狀明顯、呼吸衰竭、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸中，患者現(xiàn)生命體征T:38.9℃，P：96次/分，R：22次/分，BP：136/86 mmHg。

治療要點(diǎn)：（1）Ⅰ級(jí)護(hù)理：告病危、心電監(jiān)測(cè)、留置導(dǎo)尿及胃管、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸；（2）抗感染：美羅培南、利奈唑胺、伏立康唑、頭孢哌酮舒巴坦、替加環(huán)素；（3）保肝抗氧化：還原型谷胱甘肽；（4）護(hù)胃：奧美拉唑、泮托拉唑；（5）營養(yǎng)支持：復(fù)方氨基酸、人血白蛋白、靜注人免疫球蛋白、多種微量元素、丙氨酰谷氨酰胺、滅活冰漿。

2.護(hù)理

2.1 疾病觀察

（1）監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、生命體征、心律、尿量，有無心律失常、血氧飽和度，有無惡心、嘔吐，觀察患者有無呼吸困難，有無發(fā)紺、大汗淋漓、胸悶煩躁不安，面色蒼白等心衰癥狀。主動(dòng)詢問患者有無呼吸困難、焦慮等癥狀，注意腦、肺、腎、肢體等血管栓塞癥狀的發(fā)生。（2）患者缺氧情況，有無呼吸困難，有無痰鳴音，心絞痛等，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱躏柡投惹闆r。（3）觀察患者深靜脈置管處傷口情況，是否有滲血滲液，定期更換敷料；有無體溫升高、咳嗽、咳痰，有無腹痛，發(fā)熱等導(dǎo)管感染表現(xiàn)[1-3]。

2.2 用藥護(hù)理

應(yīng)用感染類藥物過程中應(yīng)觀察有無胸悶、頭暈、惡心，呼吸困難，面色蒼白，出冷汗，皮膚發(fā)紅等過敏反應(yīng)；有無頭暈無力，面色蒼白，神志模糊，血壓下降等過敏性休克。應(yīng)用抑酸護(hù)胃保肝類藥物時(shí)需觀察患者是否有皮疹、瘙癢等癥狀，貧血、白細(xì)胞減少，便秘、腹瀉、口渴，腹脹等癥狀；應(yīng)用抗凝類藥物治療過程中需加強(qiáng)出血、腹痛、腹瀉、消化不良、皮疹、瘙癢等的情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)醫(yī)師處理[4]。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

（1）做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡協(xié)助每2 h翻身1次，局部骨隆突處按摩，保持床單清潔干燥。（2）做好導(dǎo)管的護(hù)理，各類導(dǎo)管應(yīng)妥善固定；鼻導(dǎo)管使用時(shí)應(yīng)固定妥當(dāng)，長度適宜，避免牽拉發(fā)生脫落。（3）做好基礎(chǔ)和生活護(hù)理，每日晨晚間護(hù)理各一次，給予面部清潔，床上擦身，口腔護(hù)理，頭發(fā)護(hù)理等；口腔護(hù)理時(shí)動(dòng)作要輕柔，棉球干濕度適宜，避免損傷黏膜，防止棉球遺漏。經(jīng)常更換電極片，保持皮膚清潔無膠布痕跡。（4）有排便困難時(shí)，適當(dāng)使用緩瀉劑，應(yīng)用柔軟的紙擦拭皮膚并涂保護(hù)劑；不可用破損的坐便器，一旦發(fā)現(xiàn)床單有潮濕，應(yīng)立即更換床單及衣褲防止皮膚受損刺激[5-7]。（5）合理調(diào)整飲水量，飲水時(shí)，要用有刻度的量杯，護(hù)士要向患者及家屬做好耐心細(xì)致的解釋工作，向他們講述過度飲水的危害，并舉實(shí)例，以取得合作。（6）嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別制度，使用腕帶?；颊進(jìn)orse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為55分，做好安全護(hù)理；為患者提供安靜、舒適的就醫(yī)環(huán)境，臥床時(shí)加用床檔，下床活動(dòng)時(shí)要穿防滑拖鞋，保持地面干燥，清潔，避免跌倒發(fā)生。做好家屬的告知，床尾警示，加強(qiáng)巡視，防止墜床?；颊邔?dǎo)管評(píng)估為4分，做好導(dǎo)管的固定，避免牽拉、滑脫?；颊邏函徳u(píng)分為16分，做好壓瘡預(yù)防，協(xié)助患者翻身，保持皮膚干燥，透氣，保持床單平整，干燥，預(yù)防壓瘡的發(fā)生[8]。（7）心理護(hù)理：認(rèn)真傾聽患者想法，并引導(dǎo)其正確對(duì)待生活及工作，并對(duì)疾病形成正確認(rèn)知，以提高其治療配合程度及依從性；其次密切觀察患者精神及心理狀態(tài)，若發(fā)現(xiàn)異常行為及時(shí)上報(bào)醫(yī)師，配合進(jìn)行緊急處理。

2.4 血透護(hù)理

（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和操作規(guī)程，防止醫(yī)源性感染。（2）保持血透透析管皮膚出口處清潔干燥，用無菌紗布覆蓋，定期更換敷料，消毒皮膚和透析管道連接處；其次隨時(shí)觀察血液透析各項(xiàng)數(shù)據(jù)，并結(jié)合實(shí)際情況調(diào)整抗凝劑泵入量。（3）保持導(dǎo)管的通暢，避免牽拉和扭曲。（4）養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，避免導(dǎo)管皮膚出口和管口污染。頸內(nèi)靜脈置管者，應(yīng)注意避免洗臉洗頭時(shí)水流至導(dǎo)管皮膚出口[9]。

2.5 飲食護(hù)理

（1）監(jiān)測(cè)白蛋白、HB檢驗(yàn)值。（2）胃腸減壓期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，做好胃腸減壓的護(hù)理，同時(shí)預(yù)防低血糖的發(fā)生。（3）停止胃腸減壓后遵醫(yī)囑早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)，并根據(jù)患者耐受逐漸增加營養(yǎng)液的量，達(dá)到每日25～30 kcal/kg，做好腸內(nèi)營養(yǎng)治療的護(hù)理，目前遵醫(yī)囑予500 mL/日鼻飼。（4）每4 h回抽胃液，聽診腸鳴音，觀察有無胃潴留；⑤遵醫(yī)囑予以血漿、白蛋白輸注。

2.6 并發(fā)癥預(yù)防

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血流感染、尿路感染為毒蘑菇中毒治療后常見并發(fā)癥，因此護(hù)理人員需從多方面入手改善其臨床癥狀，例如：在患者臥床治療期間抬高床頭至30°～45°，同時(shí)叮囑其進(jìn)食前后漱口，避免發(fā)生誤吸，針對(duì)口腔潰瘍者采用漱口液消毒，亦可使用口腔潰瘍貼等，以增加患者舒適度。嚴(yán)格掌握氣管插管或切開禁忌證，在使用呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)首選無創(chuàng)通氣方法；針對(duì)建立人工氣道者需定時(shí)評(píng)估其氣道狀態(tài)，確定是否可進(jìn)行撤機(jī)、拔管操作，盡可能減少插管時(shí)間，避免影響呼吸質(zhì)量。此外為避免血液透析治療過程中發(fā)生異常事件，在置管后需加強(qiáng)預(yù)防及管理，為定時(shí)觀察穿刺點(diǎn)情況，可使用無菌透明專用貼膜、無菌紗布敷料等，定期在無菌狀態(tài)下更換敷料，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)敷料狀態(tài)的觀察，若敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染等情況需及時(shí)更換，為提高護(hù)理質(zhì)量醫(yī)院需加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員專業(yè)能力的培訓(xùn)，并由專人對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行管理，避免影響治療及預(yù)后效果。

2.7 出院宣教

告知家屬保持室內(nèi)外空氣流通，溫濕度適宜，定時(shí)開窗通風(fēng)，避免交叉感染。注意保暖，防止受涼而導(dǎo)致疾病加重。告知定期門診隨訪，自測(cè)血壓觀察血壓變化及各類出院帶藥的作用和注意事項(xiàng)；其次加強(qiáng)對(duì)患者心率、水腫、胸悶、胸痛、惡心、嘔吐、體溫等的觀察，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

3.結(jié)果

通過積極的治療和護(hù)理，該患者得到了有效的救治，毒蘑菇中毒主要發(fā)生在經(jīng)濟(jì)發(fā)展緩慢的農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)，在患者入院后及早通過催吐、洗胃、保肝、血液灌流等治療可減少毒素對(duì)各臟器組織的損傷，從而提高搶救成功率，因此在整個(gè)救治過程中需配合緊密細(xì)致的觀察及有效的護(hù)理，以促進(jìn)患者機(jī)體各功能恢復(fù)。

4.小結(jié)

綜上所述，毒蘑菇的種類有很多，廣泛分布于各區(qū)域，經(jīng)統(tǒng)計(jì)目前自然界內(nèi)已經(jīng)記載的毒蘑菇種類有200余種，我國已知的有183種。研究發(fā)現(xiàn)許多毒蘑菇的形態(tài)特征與可食用菌相似，因此在生活中一定要科學(xué)飲食，還注意對(duì)毒菌和食菌的識(shí)別。其次患者在出現(xiàn)異常癥狀進(jìn)入醫(yī)院治療過程中，護(hù)理人員需根據(jù)其實(shí)際情況即刻配合醫(yī)師進(jìn)行急救，并遵醫(yī)囑為其提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，因毒蘑菇中毒后病情進(jìn)展較快，鑒于此護(hù)理中需密切觀察其生命體征、意識(shí)、尿量等變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常需及時(shí)干預(yù)。