張顯霞，劉 梅，羅秀萍，李涇鈺

（深圳恒生醫(yī)院產(chǎn)科 廣東 深圳 518000）

瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)手術或肌壁間肌瘤剝離術后的子宮，瘢痕子宮對再次妊娠的孕期、分娩以及產(chǎn)后等均有一定影響[1]。瘢痕子宮妊娠易增加前置胎盤、子宮破裂以及術中出血等概率。瘢痕子宮妊娠女性多再次選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。再次剖宮產(chǎn)時因盆腔粘連、子宮下段疤痕形成、下段彈性差等原因導致再次手術取胎頭時增加切口撕裂發(fā)生率，若撕裂嚴重增加縫合難度，也增加術中出血量及產(chǎn)后大量出血的發(fā)生率，從而延長剖宮產(chǎn)手術時間，甚至導致?lián)尵仁录l(fā)生[2]。近年來，子宮下段切口外取胎頭法在臨床開始應用，以規(guī)避相關風險，減低瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術對子宮造成嚴重損傷。因此，本文探討瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術孕婦選擇子宮下段切口外取胎頭法臨床應用價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1～2020年12月瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術孕婦200例，通過數(shù)字隨機法將孕婦分為兩小組，其中開展切口外子宮下段切口外取胎頭法100例作為觀察組，年齡22～32歲，平均年齡（25.55±1.64）歲，孕 周：39～41周，平 均（39.85±0.75）周；其 余100例實施手入宮腔取胎頭為對照組，年齡23～31歲，平均年齡（25.59±1.65）歲，孕周39～41周，平均（39.82±0.76）周，兩組在基線數(shù)據(jù)實施均衡性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（1）納入標準：①本人或家屬自愿簽訂本次研究知情同意書；②單胎、足月妊娠；③臨床資料完整；④既往實施剖宮產(chǎn)手術一次。（2）排除標準：①聽力障礙與語言障礙者；②血液傳染性疾?。虎壑型就顺稣呋虿唤邮茏o理方案者；④存在精神方面疾病；⑤出血性疾病；⑥排除其他產(chǎn)科并發(fā)癥及內外科合并癥。

1.2 方法

麻醉成功后，常規(guī)進入腹腔，選擇原子宮下段切口上2 cm位置切開，進入到子宮宮腔，食指位置放在胎兒與子宮壁間，組織剪在切入點向兩側做弧形向上延長切口，確保切口大小適宜，便于胎兒順利娩出。

觀察組：開展子宮下段切口外取胎頭法；術者右手在子宮切口外，不進入宮腔，將子宮切口下緣下壓，并上推胎頭，使胎頭盡量接近子宮切口，左手擴張固定腹壁切口，使子宮下段得以充分暴露，助手同時輔助推壓宮底，相互配合，使胎頭順勢從子宮切口及腹壁切口娩出。

對照組：按常規(guī)方法術者采用手入宮腔取胎頭，一助推壓宮底，協(xié)助胎兒娩出。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組間切口血腫、撕裂、新生兒窒息發(fā)生率，并記錄不同方法平均取胎頭時間與術中出血量。（2）新生兒窒息：分娩后，新生兒Apgar評分低于7分。（3）切口撕裂[3]：子宮切口向兩端延長至圓韌帶，甚至對子宮動靜脈產(chǎn)生損傷或者向上方、下方撕裂延長。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的切口血腫、撕裂、新生兒窒息并發(fā)癥總發(fā)生率2.00%，低于對照組的9.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組取胎頭時間與術中出血量比較

觀察組取胎頭時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組取胎頭時間與術中出血量比較（±s）

表2 兩組取胎頭時間與術中出血量比較（±s）

組別 例數(shù) 取胎頭時間/s術中出血量/mL觀察組 100 40.59±3.26 260.54±6.25對照組 100 48.54±3.25 310.98±10.55 t 17.270 41.134 P 0.040 0.000

3.討論

剖宮產(chǎn)術是導致瘢痕子宮最常見的原因。若瘢痕子宮女性再次妊娠，其發(fā)生產(chǎn)后出血、子宮破裂等并發(fā)癥的概率較高[4-5]。有相關研究者認為：瘢痕子宮再次妊娠圍產(chǎn)期出現(xiàn)產(chǎn)后出血的概率較高，圍產(chǎn)期應針對瘢痕子宮再次妊娠孕婦進行分娩期風險評估，并做好相關應對方案，進而減低產(chǎn)后出血量及其他并發(fā)癥的發(fā)生[5-7]。

孫麗等[8]研究表明：瘢痕子宮實施剖宮產(chǎn)手術應做好相關預防處理措施，進而減低產(chǎn)后感染、盆腔粘連等并發(fā)癥出現(xiàn)，減低不良妊娠結局發(fā)生。剖宮產(chǎn)針對高危妊娠、難產(chǎn)等情況開展的常規(guī)手術。針對瘢痕子宮妊娠孕婦多再次選擇剖宮產(chǎn)，在一定程度上可減低新生兒與孕婦死亡率[9]。但是，剖宮產(chǎn)屬于侵入性操作，術后發(fā)生相關并發(fā)癥的概率較高，尤其是瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)時，術中切口撕裂、輸尿管損傷、子宮動脈損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風險較第一次剖宮產(chǎn)增加，同時也增加術后子宮復舊不良，感染的風險，還可延長住院治療時間，增加醫(yī)療費用[10-11]。在實施剖宮產(chǎn)手術中，切口撕裂同胎頭枕位、產(chǎn)程時間、胎位、子宮切口方法、胎兒大小、麻醉效果、宮口大小等方面有著緊密關聯(lián)，而且手術操作過程中，胎頭娩出技巧不足也是誘發(fā)一系列重癥并發(fā)癥的主要原因。我院積累多年剖宮產(chǎn)手術技巧，近年逐漸開展切口外子宮下段取胎頭法以減少切口撕裂、術中出血等并發(fā)癥的發(fā)生，取得良好的臨床效果。

本文結果為：開展子宮下段取胎頭法的切口血腫、撕裂、新生兒窒息等并發(fā)癥總發(fā)生率2.00%，采用手入宮腔取胎頭9.00%，這說明子宮下段切口外取胎頭法更安全，可減低相關不安全事件發(fā)生率。兩組在平均取胎頭時間、術中出血量方面比較，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），對其原因分析，手入宮腔取胎頭容易增加撕裂，進而導致手術時間延長，增加術中出血量，由此可見，相比手入宮腔取胎頭法，應用子宮下段取胎頭法對產(chǎn)婦損傷小，應用效果更理想。筆者指出，子宮下段切口外取胎頭法操作過程較為簡單，可減低手入宮腔取胎頭對子宮切口造成的過度擴張，有助于胎頭順利娩出，降低子宮切口撕裂與血腫等情況出現(xiàn)，減少出血量，可加快術后切口延遲愈合。對導致取胎頭失敗原因分析，與胎頭高浮、產(chǎn)婦肥胖者等因素存在密切關系，為進一步確保切口外子宮下段取胎頭法順利性與安全性，對于孕婦過于肥胖、胎頭高浮者以及胎頭深陷骨盆者不適宜開展，而且在操作過程中，若有必要可應用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，以免引發(fā)新生兒不良結局。

綜上所述，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術操作時，選擇子宮下段切口外取胎頭法可規(guī)避相關風險，可以減少切口撕裂、切口血腫，值得在臨床應用。