葉俊彤 李夢熊 費慧 劉筠 杜靖然 劉麗香 賀娟 李娟華 李田
中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院婦科(廣東深圳518107)
隨著社會進步及人們生活水平的提高,女性性功能日益受到重視。由于生活壓力的提高,越來越多的女性受到性功能障礙困擾,43%的女性曾經(jīng)歷過性功能障礙,其中12%因此產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒[1-2]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)將女性性功能障礙(female sexual dysfunction,F(xiàn)SD)定義為在性欲、性喚起、性高潮或疼痛方面發(fā)生的一種或多種障礙,其可能的病因較復(fù)雜,與體格、內(nèi)分泌和精神心理因素等關(guān)系密切。
妊娠、分娩等因素常造成女性盆底肌損傷,引起一系列盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction,PFD)癥狀,包括壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、慢性盆腔痛(chronic pelvic pain,CPP)、膀胱過度活動癥(overactive bladder,OAB)、盆底器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)、排便困難等。對于有PFD 癥狀的女性,50% ~83% 存在性功能障礙[3],兩者的具體關(guān)系和機制目前研究較少且具有爭議性,有文獻報道PFD 與FSD 無獨立的相關(guān)關(guān)系[4],亦有研究認為PFD 增加了性生活的不適感和焦慮感,與FSD 有緊密聯(lián)系[5-6]。以往研究多著重于部分PFD 癥狀對女性性功能或性滿意度的影響,對PFD 的評估依賴患者的主觀敘述,缺乏盆底肌電、肌力測試等精準評估手段。本回顧性研究從多方面評估PFD 及盆底功能,探究FSD 與多種PFD 癥狀的關(guān)系,為PFD 患者性功能障礙評估及治療提供依據(jù)。
1.1 研究對象選取2018年5月至2020年1月在中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院婦科門診盆底中心進行盆底功能檢查的婦女作為研究對象。納入標準:有明確的性生活、無泌尿生殖系統(tǒng)炎癥,無宮頸、子宮以及附件病變,無妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等妊娠并發(fā)癥史,無產(chǎn)鉗助產(chǎn)史。排除標準為產(chǎn)后6 周內(nèi)婦女、妊娠期或經(jīng)期、生殖器官畸形、有泌尿生殖系統(tǒng)炎癥、慢性咳嗽、婦科或泌尿外科手術(shù)史、肛腸或神經(jīng)肌肉疾病、長期服用激素類藥物者。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院倫理委員會批準,所有受檢者均簽署盆底及性功能檢查知情同意書。
1.2 觀察指標(1)盆底表面肌電分析:采用盆底肌電生物反饋儀(偉思醫(yī)療科技股份有限公司)進行盆底肌電分析。陰道電極置于陰道側(cè)壁,采集并測量盆底肌肉進行收縮和放松動作時的表面肌電,記錄前靜息、Ⅰ類肌電、Ⅱ類肌電、后靜息每項平均值[7]。(2)POP-Q(pelvic organ prolapse quantification)分度:對研究對象進行POP-Q 盆腔器官脫垂分度評分[8],記錄陰道前、后壁以及子宮/穹窿POP-Q 分度。(3)盆底肌力評估:手測盆底?、耦惣×Αⅱ蝾惣×Γ∣xford 評分法)[9],以示指及中指放入被檢者陰道內(nèi)囑其收縮,根據(jù)收縮力量和持續(xù)時間分為0 ~5 級。(4)問卷調(diào)查:囑患者按照實際情況填寫、盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire,PISQ-12)[6]、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[10]。(5)收集研究對象的一般資料,包括年齡、BMI(body mass index)、孕次、產(chǎn)次、是否絕經(jīng)、是否哺乳期等。
1.3 診斷標準所有盆底功能障礙性疾病診斷標準參考最新指南:(1)壓力性尿失禁(SUI):根據(jù)國際失禁協(xié)會的定義,SUI 為在進行增加腹壓的動作如打噴嚏、咳嗽、大笑和做運動時不自主地漏尿,但沒有任何急迫癥狀[5]。(2)慢性盆腔痛(CPP):由美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)定義,CPP指始于盆腔器官或組織,持續(xù)超過6 個月的疼痛癥狀[11]。(3)膀胱過度活動癥(OAB)[12]:根據(jù)國際尿控協(xié)會報告,OAB 是一種以尿急為特征的癥候群,伴或無急迫性尿失禁,常伴有尿頻和夜尿。(4)排便障礙:在本研究中,排便障礙局限于便秘,根據(jù)羅馬Ⅳ標準[13]定義為排便困難、頻率過低、感覺排便不完全或阻塞。(5)性功能障礙:根據(jù)ACOG 指南[1],性功能障礙包括性喚起障礙、性欲障礙、性交痛、性高潮障礙。本研究性功能障礙由患者填寫PISQ-12 量表各項評分結(jié)合臨床癥狀診斷。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。單因素分析:計量資料統(tǒng)計描述若服從正態(tài)分布以()表示,采用獨立樣本t檢驗;不服從者以中位數(shù)及四分位數(shù)表示,采用Mann-WhitneyU秩和檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示,采用χ2檢驗,等級資料采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。多因素分析:對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素納入多因素logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 臨床資料本研究最終納入841例研究對象,年齡分布在19 ~76歲,PFD患者有603例(71.4%),F(xiàn)SD 有518 例(61.6%),PFD 患者中存在397 例FSD(65.8%)。FSD 中性欲障礙285 例(33.9%),性交痛292 例(34.7%),性喚起障礙137 例(16.3%),性高潮障礙190 例(22.6%)。研究對象的臨床資料見表1。對于有FSD 和無FSD 的研究對象,BMI、CPP、排便障礙、SDS 評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
表1 臨床資料Tab.1 Clinical characteristic例(%)
2.2 單因素分析結(jié)果單因素分析結(jié)果見表2,年齡、絕經(jīng)、CPP、SDS 評分在性欲障礙與無性欲障礙中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);年齡、BMI、CPP、排便障礙、SDS 評分在性交痛與無性交痛中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);年齡、哺乳期、絕經(jīng)、孕次、產(chǎn)次、陰道分娩數(shù)、剖宮產(chǎn)數(shù)、子宮/穹窿POP-Q 分度、SUI、SDS 評分在性喚起障礙與無性喚起障礙中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);年齡、絕經(jīng)、產(chǎn)次、陰道分娩數(shù)、陰道后壁POP-Q 分度、CPP、SDS 評分在性高潮障礙與無性高潮障礙中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
2.3 多因素分析結(jié)果將4 種性功能障礙分別作為因變量,納入表2 中具有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量進行多因素logistic回歸分析,校正年齡、BMI、哺乳期、陰道分娩數(shù)、剖宮產(chǎn)數(shù)、SDS,排除具有共線性的因素。結(jié)果顯示CPP 患者的性欲障礙患病風(fēng)險較高(OR=1.028,95%CI:1.012 ~1.043),年齡、SDS評分是其危險因素(P<0.05);CPP 患者的性交痛患病風(fēng)險是無CPP的30.731倍(OR=30.731,95%CI:17.942~52.635),年齡是其保護因素,SDS 為其危險因素(P<0.05);年齡、SDS 評分是性喚起障礙的危險因素(P<0.05);陰道后壁POP-Q(Ⅰ度)(OR=1.620,95%CI:1.073 ~2.445)、慢性盆腔痛患者(OR=1.55,95%CI:1.043 ~2.304)的性高潮障礙患病風(fēng)險增高,絕經(jīng)和SDS評分是其危險因素(P<0.05),見表3。
表2 各類型FSD 單因素分析Tab.2 Univariate analysis of different kinds of FSD
表3 多因素logistic 回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis
FSD 受到生理、心理、激素和遺傳因素的復(fù)雜變化和平衡的影響,當排除泌尿系炎癥和生殖系統(tǒng)腫瘤等明確的病因后,應(yīng)該關(guān)注女性機體的功能性改變以及社會心理因素對其性功能的影響,有針對性地進行預(yù)防和治療。FSD 是否受PFD 影響目前尚缺乏明確證據(jù),且FSD 本身受到關(guān)注較少,2005年一項關(guān)于我國7 省FSD 的研究顯示女性因皮膚泌尿生殖系疾病就診而發(fā)現(xiàn)FSD 者占54.2%[14],英國和美國僅有22%的泌尿外及婦科醫(yī)師常規(guī)篩查FSD[3]。本研究通過門診常規(guī)篩查女性FSD 及PFD,研究各類型PFD 與FSD 的關(guān)系,得出PFD 患者中FSD 患病率高達65.8%,CPP 與FSD關(guān)系密切,充分說明FSD 列入盆底功能篩查的重要性。
本研究中CPP 是性欲障礙、性交痛、性高潮障礙的獨立影響因素,CPP 患者性交痛風(fēng)險水平是非CPP 患者的30.7 倍(OR= 30.731,P<0.001)。GUAN 等[15]在CPP 和FSD 關(guān)系的Meta 分析中闡述了CPP 與各類型的FSD 的關(guān)系:與正常女性比較,CPP 患者有更高的性欲障礙、性喚起障礙風(fēng)險,且有較低的性生活滿意度、陰道潤滑度,其中與性交痛關(guān)系顯著(OR=11.27,P<0.001),可見CPP 患者的性交痛風(fēng)險明顯增高。BURGHMANS[16]指出CPP 患者中樞神經(jīng)痛覺敏感化可影響連接α和γ運動神經(jīng)元的中間神經(jīng)元,引起盆底肌過度活動、痙攣,從而導(dǎo)致性交痛等性功能障礙。長期疼痛還可能導(dǎo)致悲觀、恐懼和失望的性心理障礙,患者可能出現(xiàn)性生活頻率的減少,厭惡性活動,進一步誘發(fā)性功能障礙[15]。以往研究有報道其他PFD 如SUI、OAB、排便障礙與FSD 有關(guān)[3,12],而本研究中以上三者與FSD 無獨立的相關(guān)關(guān)系,這與一項關(guān)于PFD 與FSD 關(guān)系的大樣本研究是一致的[4],但此研究涉及的PFD 癥狀未包括CPP。
本研究中陰道后壁脫垂(Ⅰ度)相比無脫垂者,性高潮障礙風(fēng)險增高。以往研究有報道盆底器官脫垂與FSD 的關(guān)系,表示脫垂與性高潮障礙相關(guān)[4],但未闡明脫垂的具體部位。目前有關(guān)女性性高潮的研究數(shù)量不多,性高潮的生理機制尚不清晰,有研究經(jīng)免疫組化分析發(fā)現(xiàn)陰道的神經(jīng)分布在各個壁及近端和遠端都是均勻的,陰道后壁還存在能刺激平滑肌收縮的Cajal 間質(zhì)細胞,被認為是陰道平滑肌收縮的“起搏器”,與性高潮密切相關(guān)[17]。POP 本身亦可引起患者對性生活的焦慮從而加重FSD,關(guān)于具體部位的脫垂如何影響性高潮,需要更深入的研究進行探討。
年齡一直是公認的性功能影響因素,ACOG 指出,18 ~44 歲婦女FSD 患病率為10%,45 ~64 歲婦女FSD 率為15%,而到了65 ~85 歲性生活不活躍的階段,患病率下降至9%[1]。本研究中納入研究對象年齡≤76 歲,年齡越大,性欲障礙、性喚起障礙的患病風(fēng)險越高;而年齡的增加降低了性交痛的風(fēng)險。雌激素在女性性生理起著至關(guān)重要的作用,包括陰道組織的敏感性、彈性、分泌物、盆底肌結(jié)構(gòu)的維持等,隨著年齡增長,雌激素水平逐漸下降,尤其對性欲、性喚起產(chǎn)生負面影響[18]。FSD 是絕經(jīng)后泌尿生殖系統(tǒng)綜合征的癥狀之一,絕經(jīng)期性激素大幅度下降,與性欲低下、陰道潤滑不良和性交困難關(guān)系密切[19]。本研究中單因素分析絕經(jīng)對除性交痛外3 種類型的FSD 皆存在影響,但在多因素分析僅與性高潮障礙有相關(guān)性,說明絕經(jīng)對性欲障礙和性喚起障礙的影響受其他因素調(diào)控。
除年齡外,抑郁情緒亦是FSD 的關(guān)鍵影響因素,本研究中SDS 評分是4 種類型FSD 的危險因素。早在1999年,DUNN 等[20]對4 000 例調(diào)查對象分析性功能障礙和生理、心理及社會因素的關(guān)系并發(fā)現(xiàn),相比于男性,女性的性功能障礙更多與心理因素有關(guān),抑郁和焦慮可作為性欲低下、性喚起障礙、潤滑不足、性高潮障礙和性交痛的預(yù)測因子。
綜上,本研究中PFD 患者有65.8%存在FSD,CPP 是FSD 的重要影響因素;除此之外,年齡、絕經(jīng)和抑郁情緒亦與FSD 有緊密聯(lián)系,臨床上需重視PFD 患者以及中老年、抑郁人群的性功能評估,盡早對FSD 進行干預(yù)治療,提高女性的整體生活質(zhì)量。