葉俊彤 李夢熊 費慧 劉筠 杜靖然 劉麗香 賀娟 李娟華 李田

中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院婦科（廣東深圳518107）

隨著社會進步及人們生活水平的提高，女性性功能日益受到重視。由于生活壓力的提高，越來越多的女性受到性功能障礙困擾，43%的女性曾經(jīng)歷過性功能障礙，其中12%因此產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒［1-2］。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）將女性性功能障礙（female sexual dysfunction，F(xiàn)SD）定義為在性欲、性喚起、性高潮或疼痛方面發(fā)生的一種或多種障礙，其可能的病因較復(fù)雜，與體格、內(nèi)分泌和精神心理因素等關(guān)系密切。

妊娠、分娩等因素常造成女性盆底肌損傷，引起一系列盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）癥狀，包括壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）、膀胱過度活動癥（overactive bladder，OAB）、盆底器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、排便困難等。對于有PFD 癥狀的女性，50% ～83% 存在性功能障礙［3］，兩者的具體關(guān)系和機制目前研究較少且具有爭議性，有文獻報道PFD 與FSD 無獨立的相關(guān)關(guān)系［4］，亦有研究認為PFD 增加了性生活的不適感和焦慮感，與FSD 有緊密聯(lián)系［5-6］。以往研究多著重于部分PFD 癥狀對女性性功能或性滿意度的影響，對PFD 的評估依賴患者的主觀敘述，缺乏盆底肌電、肌力測試等精準評估手段。本回顧性研究從多方面評估PFD 及盆底功能，探究FSD 與多種PFD 癥狀的關(guān)系，為PFD 患者性功能障礙評估及治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年5月至2020年1月在中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院婦科門診盆底中心進行盆底功能檢查的婦女作為研究對象。納入標準：有明確的性生活、無泌尿生殖系統(tǒng)炎癥，無宮頸、子宮以及附件病變，無妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等妊娠并發(fā)癥史，無產(chǎn)鉗助產(chǎn)史。排除標準為產(chǎn)后6 周內(nèi)婦女、妊娠期或經(jīng)期、生殖器官畸形、有泌尿生殖系統(tǒng)炎癥、慢性咳嗽、婦科或泌尿外科手術(shù)史、肛腸或神經(jīng)肌肉疾病、長期服用激素類藥物者。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院倫理委員會批準，所有受檢者均簽署盆底及性功能檢查知情同意書。

1.2 觀察指標（1）盆底表面肌電分析：采用盆底肌電生物反饋儀（偉思醫(yī)療科技股份有限公司）進行盆底肌電分析。陰道電極置于陰道側(cè)壁，采集并測量盆底肌肉進行收縮和放松動作時的表面肌電，記錄前靜息、Ⅰ類肌電、Ⅱ類肌電、后靜息每項平均值［7］。（2）POP-Q（pelvic organ prolapse quantification）分度：對研究對象進行POP-Q 盆腔器官脫垂分度評分［8］，記錄陰道前、后壁以及子宮/穹窿POP-Q 分度。（3）盆底肌力評估：手測盆底?、耦惣×Αⅱ蝾惣×Γ∣xford 評分法）［9］，以示指及中指放入被檢者陰道內(nèi)囑其收縮，根據(jù)收縮力量和持續(xù)時間分為0 ～5 級。（4）問卷調(diào)查：囑患者按照實際情況填寫、盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷（pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ-12）［6］、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）［10］。（5）收集研究對象的一般資料，包括年齡、BMI（body mass index）、孕次、產(chǎn)次、是否絕經(jīng)、是否哺乳期等。

1.3 診斷標準所有盆底功能障礙性疾病診斷標準參考最新指南：（1）壓力性尿失禁（SUI）：根據(jù)國際失禁協(xié)會的定義，SUI 為在進行增加腹壓的動作如打噴嚏、咳嗽、大笑和做運動時不自主地漏尿，但沒有任何急迫癥狀［5］。（2）慢性盆腔痛（CPP）：由美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）定義，CPP指始于盆腔器官或組織，持續(xù)超過6 個月的疼痛癥狀［11］。（3）膀胱過度活動癥（OAB）［12］：根據(jù)國際尿控協(xié)會報告，OAB 是一種以尿急為特征的癥候群，伴或無急迫性尿失禁，常伴有尿頻和夜尿。（4）排便障礙：在本研究中，排便障礙局限于便秘，根據(jù)羅馬Ⅳ標準［13］定義為排便困難、頻率過低、感覺排便不完全或阻塞。（5）性功能障礙：根據(jù)ACOG 指南［1］，性功能障礙包括性喚起障礙、性欲障礙、性交痛、性高潮障礙。本研究性功能障礙由患者填寫PISQ-12 量表各項評分結(jié)合臨床癥狀診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。單因素分析：計量資料統(tǒng)計描述若服從正態(tài)分布以（）表示，采用獨立樣本t檢驗；不服從者以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，采用Mann-WhitneyU秩和檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。多因素分析：對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素納入多因素logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料本研究最終納入841例研究對象，年齡分布在19 ～76歲，PFD患者有603例（71.4%），F(xiàn)SD 有518 例（61.6%），PFD 患者中存在397 例FSD（65.8%）。FSD 中性欲障礙285 例（33.9%），性交痛292 例（34.7%），性喚起障礙137 例（16.3%），性高潮障礙190 例（22.6%）。研究對象的臨床資料見表1。對于有FSD 和無FSD 的研究對象，BMI、CPP、排便障礙、SDS 評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 臨床資料Tab.1 Clinical characteristic例（%）

2.2 單因素分析結(jié)果單因素分析結(jié)果見表2，年齡、絕經(jīng)、CPP、SDS 評分在性欲障礙與無性欲障礙中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；年齡、BMI、CPP、排便障礙、SDS 評分在性交痛與無性交痛中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；年齡、哺乳期、絕經(jīng)、孕次、產(chǎn)次、陰道分娩數(shù)、剖宮產(chǎn)數(shù)、子宮/穹窿POP-Q 分度、SUI、SDS 評分在性喚起障礙與無性喚起障礙中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；年齡、絕經(jīng)、產(chǎn)次、陰道分娩數(shù)、陰道后壁POP-Q 分度、CPP、SDS 評分在性高潮障礙與無性高潮障礙中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 多因素分析結(jié)果將4 種性功能障礙分別作為因變量，納入表2 中具有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量進行多因素logistic回歸分析，校正年齡、BMI、哺乳期、陰道分娩數(shù)、剖宮產(chǎn)數(shù)、SDS，排除具有共線性的因素。結(jié)果顯示CPP 患者的性欲障礙患病風(fēng)險較高（OR=1.028，95%CI：1.012 ～1.043），年齡、SDS評分是其危險因素（P＜0.05）；CPP 患者的性交痛患病風(fēng)險是無CPP的30.731倍（OR=30.731，95%CI：17.942～52.635），年齡是其保護因素，SDS 為其危險因素（P＜0.05）；年齡、SDS 評分是性喚起障礙的危險因素（P＜0.05）；陰道后壁POP-Q（Ⅰ度）（OR=1.620，95%CI：1.073 ～2.445）、慢性盆腔痛患者（OR=1.55，95%CI：1.043 ～2.304）的性高潮障礙患病風(fēng)險增高，絕經(jīng)和SDS評分是其危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 各類型FSD 單因素分析Tab.2 Univariate analysis of different kinds of FSD

表3 多因素logistic 回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis

3 討論

FSD 受到生理、心理、激素和遺傳因素的復(fù)雜變化和平衡的影響，當排除泌尿系炎癥和生殖系統(tǒng)腫瘤等明確的病因后，應(yīng)該關(guān)注女性機體的功能性改變以及社會心理因素對其性功能的影響，有針對性地進行預(yù)防和治療。FSD 是否受PFD 影響目前尚缺乏明確證據(jù)，且FSD 本身受到關(guān)注較少，2005年一項關(guān)于我國7 省FSD 的研究顯示女性因皮膚泌尿生殖系疾病就診而發(fā)現(xiàn)FSD 者占54.2%［14］，英國和美國僅有22%的泌尿外及婦科醫(yī)師常規(guī)篩查FSD［3］。本研究通過門診常規(guī)篩查女性FSD 及PFD，研究各類型PFD 與FSD 的關(guān)系，得出PFD 患者中FSD 患病率高達65.8%，CPP 與FSD關(guān)系密切，充分說明FSD 列入盆底功能篩查的重要性。

本研究中CPP 是性欲障礙、性交痛、性高潮障礙的獨立影響因素，CPP 患者性交痛風(fēng)險水平是非CPP 患者的30.7 倍（OR= 30.731，P＜0.001）。GUAN 等［15］在CPP 和FSD 關(guān)系的Meta 分析中闡述了CPP 與各類型的FSD 的關(guān)系：與正常女性比較，CPP 患者有更高的性欲障礙、性喚起障礙風(fēng)險，且有較低的性生活滿意度、陰道潤滑度，其中與性交痛關(guān)系顯著（OR=11.27，P＜0.001），可見CPP 患者的性交痛風(fēng)險明顯增高。BURGHMANS［16］指出CPP 患者中樞神經(jīng)痛覺敏感化可影響連接α和γ運動神經(jīng)元的中間神經(jīng)元，引起盆底肌過度活動、痙攣，從而導(dǎo)致性交痛等性功能障礙。長期疼痛還可能導(dǎo)致悲觀、恐懼和失望的性心理障礙，患者可能出現(xiàn)性生活頻率的減少，厭惡性活動，進一步誘發(fā)性功能障礙［15］。以往研究有報道其他PFD 如SUI、OAB、排便障礙與FSD 有關(guān)［3，12］，而本研究中以上三者與FSD 無獨立的相關(guān)關(guān)系，這與一項關(guān)于PFD 與FSD 關(guān)系的大樣本研究是一致的［4］，但此研究涉及的PFD 癥狀未包括CPP。

本研究中陰道后壁脫垂（Ⅰ度）相比無脫垂者，性高潮障礙風(fēng)險增高。以往研究有報道盆底器官脫垂與FSD 的關(guān)系，表示脫垂與性高潮障礙相關(guān)［4］，但未闡明脫垂的具體部位。目前有關(guān)女性性高潮的研究數(shù)量不多，性高潮的生理機制尚不清晰，有研究經(jīng)免疫組化分析發(fā)現(xiàn)陰道的神經(jīng)分布在各個壁及近端和遠端都是均勻的，陰道后壁還存在能刺激平滑肌收縮的Cajal 間質(zhì)細胞，被認為是陰道平滑肌收縮的“起搏器”，與性高潮密切相關(guān)［17］。POP 本身亦可引起患者對性生活的焦慮從而加重FSD，關(guān)于具體部位的脫垂如何影響性高潮，需要更深入的研究進行探討。

年齡一直是公認的性功能影響因素，ACOG 指出，18 ～44 歲婦女FSD 患病率為10%，45 ～64 歲婦女FSD 率為15%，而到了65 ～85 歲性生活不活躍的階段，患病率下降至9%［1］。本研究中納入研究對象年齡≤76 歲，年齡越大，性欲障礙、性喚起障礙的患病風(fēng)險越高；而年齡的增加降低了性交痛的風(fēng)險。雌激素在女性性生理起著至關(guān)重要的作用，包括陰道組織的敏感性、彈性、分泌物、盆底肌結(jié)構(gòu)的維持等，隨著年齡增長，雌激素水平逐漸下降，尤其對性欲、性喚起產(chǎn)生負面影響［18］。FSD 是絕經(jīng)后泌尿生殖系統(tǒng)綜合征的癥狀之一，絕經(jīng)期性激素大幅度下降，與性欲低下、陰道潤滑不良和性交困難關(guān)系密切［19］。本研究中單因素分析絕經(jīng)對除性交痛外3 種類型的FSD 皆存在影響，但在多因素分析僅與性高潮障礙有相關(guān)性，說明絕經(jīng)對性欲障礙和性喚起障礙的影響受其他因素調(diào)控。

除年齡外，抑郁情緒亦是FSD 的關(guān)鍵影響因素，本研究中SDS 評分是4 種類型FSD 的危險因素。早在1999年，DUNN 等［20］對4 000 例調(diào)查對象分析性功能障礙和生理、心理及社會因素的關(guān)系并發(fā)現(xiàn)，相比于男性，女性的性功能障礙更多與心理因素有關(guān)，抑郁和焦慮可作為性欲低下、性喚起障礙、潤滑不足、性高潮障礙和性交痛的預(yù)測因子。

綜上，本研究中PFD 患者有65.8%存在FSD，CPP 是FSD 的重要影響因素；除此之外，年齡、絕經(jīng)和抑郁情緒亦與FSD 有緊密聯(lián)系，臨床上需重視PFD 患者以及中老年、抑郁人群的性功能評估，盡早對FSD 進行干預(yù)治療，提高女性的整體生活質(zhì)量。