楊玲 黃茜茜 徐慶鋒 龐震苗

1廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（廣州510120）；2廣州中醫(yī)藥大學（廣州510006）；3廣東省中醫(yī)藥局（廣州510045）

為落實深化醫(yī)改重點工作任務，進一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務質量和效率，中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會于2020年8月公布《關于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核的指導意見（試行）》，提出要對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行醫(yī)療資源利用效率、人力資源配置合理性評價?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構是國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要基石，是保障居民健康需求的首要環(huán)節(jié)［1］，承擔著為社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內的居民提供公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、康復保健等綜合服務的責任［2］?；鶎又嗅t(yī)藥資源作為醫(yī)療資源的重要組成部分，其配置的公平性攸關居民切身利益和社會整體健康水平［3］。本研究通過對2019年廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中醫(yī)藥資源現狀進行調查分析，摸清基層中醫(yī)藥資源的配置情況，為提高基層醫(yī)療機構的綜合水平、發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務的功能以及增強政府部門科學制定規(guī)劃的合理性提供決策依據，助力“健康廣東”的早日實現。

1 資料與方法

1.1 數據來源通過國家中醫(yī)重點專科建設監(jiān)測指標體系，獲取2019年廣東省21 個地市的基層醫(yī)療機構衛(wèi)生資源情況，共包含1 164 個社區(qū)衛(wèi)生服務中心及1 153 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。每萬人口資源的計算中，使用了《廣東統(tǒng)計年鑒-2020》第三章中“各市年末常住人口數”的統(tǒng)計數據。

1.2 研究方法評價指標參考《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力評價指南（2019年版）》和《社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務能力評價指南（2019年版）》中的任務指標，并結合基層中醫(yī)藥衛(wèi)生資源的相關研究，共選取四類指標：（1）人員配備：包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師數、中醫(yī)類別全科醫(yī)生數；（2）床位配置：包括實有床位數、中醫(yī)科床位數；（3）中醫(yī)療法使用：包括中藥飲片、針刺、推拿、刮痧、拔罐、灸類、敷熨熏浴類、中醫(yī)微創(chuàng)、骨傷類、肛腸類、氣功類。（4）中醫(yī)診療設備配備：包括普通針具、電針設備、灸療設備、TDP 神燈、中藥霧化吸入設備、推拿床、中藥熏洗設備、牽引設備、多功能治療床、康復訓練設備。

1.3 統(tǒng)計學方法使用Excel 軟件建立2019年廣東省基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥衛(wèi)生資源數據庫，對指標進行描述性分析。

2 結果

2.1 人員配備情況

2.1.1 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師總體配備廣東省每社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數為3.65 人，占醫(yī)師數的22.77%；中醫(yī)類別全科醫(yī)師數為2.43人，占全科醫(yī)師數的26.27%。每鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數為2.71 人，占醫(yī)師數的11.35%；中醫(yī)類別全科醫(yī)師數為1.61 人，占全科醫(yī)師數的

20.59%。

2.1.2 不同區(qū)域中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師配備（1）在粵港澳大灣區(qū)中，每社區(qū)衛(wèi)生服務中心的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數為3.86 人，占醫(yī)師數的24.34%；中醫(yī)類別全科醫(yī)師為2.59 人，占全科醫(yī)師數的26.92%。粵東西北地區(qū)中，每社區(qū)衛(wèi)生服務中心的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數為2.50 人，占醫(yī)師數的14.74%；中醫(yī)類別全科醫(yī)師數為1.55 人，占全科醫(yī)師數的21.41%。（2）粵港澳大灣區(qū)中，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數為3.17 人，占醫(yī)師數的11.56%；中醫(yī)類別全科醫(yī)師為1.64 人，占全科醫(yī)師數的16.67%。粵東西北地區(qū)中，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數為2.57 人，占醫(yī)師數的11.30%；中醫(yī)類別全科醫(yī)師數為1.60 人，占全科醫(yī)師數的22.25%。

2.1.3 不同地市中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師配備（1）社區(qū)衛(wèi)生服務中心中，9 個地市的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數高于全省平均水平，占總體的43%；8個地市的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數高于全省平均水平，占總體的38%。每萬人口中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數最高的地市為深圳市，達到1.15 人/萬人，最低值為0.05 人/萬人。每萬人口中醫(yī)類別全科醫(yī)師數最高值為0.79人/萬人，最低值為0.04 人/萬人。（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，9 個地市的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數高于全省平均水平，占總體的47%；13 個地市的中醫(yī)類別全科醫(yī)師高于全省平均水平，占總體的68%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)師數對比中，每萬人口中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數最高的地市為梅州市，達到0.71 人/萬人，最低值為0.01 人/萬人。每萬人口中醫(yī)類別全科醫(yī)師數最高值為0.49 人/萬人，最低值為0.01 人/萬人。見圖1、2。

圖1 2019年廣東省每萬人口社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)類別醫(yī)師數Fig.1 Number of physicians in TCM category in community healthcare center in Guangdong Province per 10，000 population in 2019

2.2 床位配置情況

2.2.1 中醫(yī)科床位總體配置廣東省每社區(qū)衛(wèi)生服務中心的中醫(yī)科床位數為1.96 人，占床位數的21.80%。每鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中醫(yī)科床位數為6.34張，占床位數的11.78%。

2.2.2 不同區(qū)域中醫(yī)科床位配置（1）粵港澳大灣區(qū)中，每社區(qū)衛(wèi)生服務中心的中醫(yī)科床位數為1.44 張，占床位數的25.95%?；洊|西北地區(qū)中，每社區(qū)衛(wèi)生服務中心的中醫(yī)科床位數占比為4.80張，占床位數的17.33%。（2）粵港澳大灣區(qū)中，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中醫(yī)科床位數為4.30 張，占床位數的8.40%?；洊|西北地區(qū)中，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中醫(yī)科床位數為6.99 張，占床位數的12.79%。

圖2 2019年廣東省每萬人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)類別醫(yī)師數Fig.2 Number of physicians in TCM category in township healthcare centers in Guangdong Province per 10，000 population in 2019

2.2.3 不同地市中醫(yī)科床位配置（1）社區(qū)衛(wèi)生服務中心中，11 個地市的中醫(yī)科床位數高于全省平均水平，占總體的52%。社區(qū)衛(wèi)生服務中心的中醫(yī)科床位數對比中，粵港澳大灣區(qū)高于粵東西北地區(qū)。其中每萬人口中醫(yī)科床位數最高的地市為廣州市，達到0.46 人/萬人，最低地市的值為0.01人/萬人。見圖3。（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，4 個地市的中醫(yī)科床位數高于全省平均水平，占總體的21%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中醫(yī)科床位數對比中，粵東西北地區(qū)高于粵港澳大灣區(qū)。其中每萬人口中醫(yī)科床位數最高的地市為茂名市，為2.53 人/萬人，最低地市的值為0.06 人/萬人。見圖3。

圖3 2019年廣東省每萬人口基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)科床位數Fig.3 Number of beds in TCM departments per 10，000 population in primary medical and health institutions in Guangdong Province in 2019

2.3 中醫(yī)療法使用情況根據表1 和表2 可知，全省及各地市基層醫(yī)療機構開展的中醫(yī)療法中，大多以開具中藥飲片、針刺、刮痧、拔罐及灸類為主，中醫(yī)微創(chuàng)、骨傷類及肛腸類等療法開展的占比較低。

表1 2019年廣東省每社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供不同中醫(yī)療法占比Tab.1 Proportion of different TCM methods provided by each community healthcare center center in GuangdongProvince in 2019 %

表2 2019年廣東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供不同中醫(yī)療法占比Tab.2 Proportion of different TCM methods provided by each township health service center in Guangdong Province in 2019

2.4 中醫(yī)診療設備配備情況

2.4.1 社區(qū)衛(wèi)生服務中心的中醫(yī)診療設備配備社區(qū)衛(wèi)生服務中心的中醫(yī)診療設備配備對比中，粵港澳大灣區(qū)優(yōu)于粵東西北地區(qū)。高于全省平均水平的地市情況為：33%地市的普通針具配備、48%地市的電針設備配備、33%地市的灸療設備配備、48%地市的TDP 神燈配備、29%地市的中藥霧化吸入設備配備、43%地市的中藥熏洗設備配備、48%地市的推拿床配備、52%地市的牽引設備配備、24%地市的多功能治療床配備以及33%地市的康復訓練設備配備。其中每萬人口中醫(yī)診療設備數最高的深圳市為23.59 人/萬人，最低地市為0.37人/萬人。見圖4。

2.4.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中醫(yī)診療設備配備鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中醫(yī)診療設備配備對比中，粵港澳大灣區(qū)普遍優(yōu)于粵東西北地區(qū)。高于全省平均水平的地市情況為：26%地市的普通針具配備、47%地市的電針設備配備、42%地市的灸療設備配備、53%地市的TDP 神燈配備、53%地市的中藥霧化吸入設備配備、42%地市的中藥熏洗設備配備、42%地市的推拿床配備、53%地市的牽引設備配備、42%地市的多功能治療床配備以及47%地市的康復訓練設備配備。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中醫(yī)診療設備數對比中，粵東西北地區(qū)高于粵港澳大灣區(qū)。其中每萬人口中醫(yī)科床位數最高的云浮市為11.11 人/萬人，最低地市為0.23 人/萬人。見圖4。

圖4 2019年廣東省每萬人口基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)診療設備配備數Fig.4 Number of TCM diagnosis and treatment equipment in primary medical and health institutions per 10，000 population in Guangdong Province in 2019

3 討論

3.1 全省基層中醫(yī)藥資源較為充足，區(qū)域協(xié)調發(fā)展有待進一步增強分析結果可知，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)師數為16.03人，床位數為8.99張；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)師數為23.87 人，床位數為53，82 張，基層中醫(yī)藥資源整體較為充足。分析指標情況可知，粵港澳大灣區(qū)在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的人員配備、床位配置及中醫(yī)診療設備配置的資源供給上優(yōu)于粵東西北地區(qū)，粵東西北地區(qū)則是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占有優(yōu)勢。分析其原因可知，粵港澳大灣區(qū)包含的九個地市均為珠三角地市，經濟基礎發(fā)展好，城市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)建設更為成熟。在醫(yī)學模式的轉變下，融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務功能等為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務更能滿足城市發(fā)展的需求。而粵東西北地區(qū)地市大多受限于歷史因素和經濟因素，基層中醫(yī)藥資源的較為欠缺。盡管近年來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在預防保健、基本醫(yī)療服務和鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生管理方面承擔更多的責任，但其醫(yī)療成熟度和資源供給能力的提高仍需更多的投入。針對當前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)藥資源配置不合理的情況，一方面應以建設國家中醫(yī)藥綜合改革示范區(qū)為目標，加強整體衛(wèi)生資源的統(tǒng)籌規(guī)劃［4］，在進行協(xié)同規(guī)劃時要考慮各地市的實際情況，引導經濟區(qū)內資源合理配置［5］，著力解決發(fā)展不平衡不協(xié)調問題。持續(xù)加大對基層醫(yī)療機構的財政支持，推動基層基礎設施建設，改善地區(qū)中醫(yī)藥資源配置不足的問題。另一方面要繼續(xù)依托粵港澳大灣區(qū)的發(fā)展，支持東西兩翼沿海經濟帶及北部生態(tài)區(qū)發(fā)展，通過加強區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設，根據區(qū)域醫(yī)療資源機構布局和群眾健康需求實施網格化管理，提高資源使用率的同時減少資源的閑置浪費。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的中醫(yī)類資源占比較低，中醫(yī)藥作用發(fā)揮還需提升分析人員配備和床位配置情況可知，在中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比、中醫(yī)類別全科醫(yī)師占比及中醫(yī)科床位占比中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心分別為22.77%、26.27%及21.80%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別為11.35%、20.59%及11.78%，均較低。盡管近年來通過定向生招錄、全科醫(yī)師培養(yǎng)等多種形式提升了基層衛(wèi)生機構中醫(yī)藥資源的供給能力，但與整體資源對比，中醫(yī)類資源不足較明顯，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的占比也低于社區(qū)衛(wèi)生服務中心。這反映了中醫(yī)藥人員工作負荷的不斷增長與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)藥服務質量弱化［6］的矛盾，與日益增長的中醫(yī)藥服務量不相匹配。而在縱向競爭中，城市地區(qū)占據大量優(yōu)質人力資源，造成區(qū)域內虹吸效應，使得農村地區(qū)醫(yī)療機構的人才流失嚴重［7］?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生人力資源是提供基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務的主力軍，是影響服務提供數量、質量和效果的核心要素［8］，而專業(yè)化特征是促進人才成長與發(fā)展的重要因素［9］。因此，要進一步完善人才評價激勵保障機制，制定鼓勵和吸引中醫(yī)藥畢業(yè)生到基層和欠發(fā)達地區(qū)工作的政策和措施［10］，如通過提高編制待遇級別等，提供更多發(fā)展機會等方式吸引衛(wèi)生人才下沉基層，優(yōu)化基層中醫(yī)藥人才隊伍。相關研究顯示，社區(qū)醫(yī)療機構是否提供中醫(yī)藥服務會影響居民利用的意愿［11］，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供中醫(yī)藥服務的宣傳，能夠增強群眾對中醫(yī)藥的認同感和獲得感。如通過持續(xù)開展中醫(yī)名家走基層、適宜技術培訓、健康義診和講座等活動，傳播中醫(yī)藥養(yǎng)生保健理念，使中醫(yī)藥特色療法得以推廣普及，增加人民群眾使用中醫(yī)藥的頻率。

3.3 地市基層中醫(yī)藥資源發(fā)展不均衡，基層中醫(yī)藥資源發(fā)展效率引起關注本研究結果顯示，在21 個地市基層醫(yī)療機構的人員配備、床位配置和中醫(yī)診療設備中，高于全省發(fā)展水平的地市占比較低，大部分地市的發(fā)展低于全省發(fā)展水平。另外，深圳市擁有的社區(qū)衛(wèi)生服務中心數排名全省第一，但其大部分中醫(yī)藥資源指標的發(fā)展低于全省平均水平。提示經濟發(fā)展越快的地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的衛(wèi)生資源配置公平性可能就越差，這與既往衛(wèi)生公平性研究結論相一致［12］。與此同時，部分地市的中醫(yī)藥資源配備遠高于全省平均水平，存在資源過剩、利用率不高的情況。所以，針對不同地市基層中醫(yī)藥資源利用效率現狀，要采取針對性的資源投入政策。一方面依據人口分布狀況確定醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，人口密集地區(qū)集中優(yōu)勢醫(yī)療資源，人口分散地區(qū)采取醫(yī)療資源廣泛分布方式［13］。對于深圳、廣州等地市，可以通過提高法人治理結構和合理設置和內部激勵機制的合理安排等措施［14］，提高醫(yī)療資源的利用效率。在粵東西北的地市，則以當地群眾的就醫(yī)需求為導向，著力在基礎病、常見病、多發(fā)病等方面，提高醫(yī)療資源獲得的便利性。同時，加強醫(yī)療服務效率的監(jiān)管反饋，構建質量控制和評價監(jiān)管的長效機制，通過機制反映醫(yī)療服務的效率，促進整體醫(yī)療水平的提高。以《關于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核的指導意見（試行）》為準則，完善基層醫(yī)療機構績效考核的評價體系［15］，解決中醫(yī)醫(yī)療服務過程中無法對專業(yè)服務質量進行評價的問題［16］。

3.4 中醫(yī)療法開展種類及設備配備數量較多，但以簡單療法為主，技術投入需加強從全省基層醫(yī)療機構中醫(yī)療法開展情況來看，21 個地市均有開展10 種以上的中醫(yī)特色技術療法，種類較為豐富。其中，中藥飲片、艾灸療法的開展較多，占全部療法開展的13%左右；中醫(yī)微創(chuàng)、肛腸類等療法開展較少，低于4%。診療設備配備以針具、電針及神燈配備數量較多；中藥霧化、牽引設備及治療床等設備的配備數較少，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)更為缺乏。這也與相關研究的結論一致：農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)診療設備短缺，中藥品種單一，中醫(yī)適宜技術未得到充分推廣應用、發(fā)展水平不能滿足人民群眾對于中醫(yī)藥服務的需求［17-18］。隨著健康中國、健康廣東的深入推進，只有高水平、高質量的醫(yī)療服務，才能提高基層醫(yī)療機構的綜合水平，才能更好發(fā)揮分級診療中“基層首診”的作用。因此也就需要增加中醫(yī)療法的開展種類以及增強療法開展的技術性。因此，要發(fā)揮三級中醫(yī)醫(yī)療機構在技術及資源上的優(yōu)勢，使其在服務技術創(chuàng)新和產品、設備研發(fā)工作上承擔更多責任，鼓勵其與轄區(qū)內社區(qū)衛(wèi)生服務機構建立對口援助、業(yè)務輔導關系［19］，不斷增強基層醫(yī)療機構的技術性。還要加強基層醫(yī)療機構軟硬件設施的建設，對有條件開展適宜技術的基層醫(yī)療機構給予資金的扶持和技術的指導，加強中醫(yī)藥適宜技術尤其是常見病、多發(fā)病中醫(yī)適宜技術方法培訓推廣［20］。推進“互聯(lián)網+醫(yī)療”建設，通過網絡培訓、專題講座、接受協(xié)作醫(yī)院進修學習等多種形式全面提升基層中醫(yī)藥人員的專業(yè)技能和綜合服務水平。

由于中醫(yī)藥資源的評價指標較多，本研究從官方監(jiān)測系統(tǒng)中選取可靠性高的指標進行分析，重點分析基層中醫(yī)藥資源配置現狀。而由于中醫(yī)藥服務量的發(fā)展指標也較多，本文未將其納入到研究范圍，以便更好進行中醫(yī)藥資源的分析。因此，中醫(yī)藥服務量的研究是今后需要進一步拓寬的內容。