張翠俠 陳桂升 管志強 李敬果 唐志銘 王蒙蒙 單霄 屈雯 車明 段彥娟

1南京中醫(yī)藥大學附屬徐州市中醫(yī)院（江蘇徐州221000）；2徐州市第一人民醫(yī)院（江蘇徐州221000）；3上海市第七人民醫(yī)院（上海200000）

黃褐斑是皮膚科常見色素性皮膚疾病，表現(xiàn)為對稱性蝶形分布在面部，病因與妊娠、長期口服避孕藥、月經(jīng)紊亂等有關(guān)，發(fā)病率高達60% ～70%［1］，其中又以頑固性患者較為多見，但其發(fā)病的確切原因目前研究還不明確，同時也缺乏有效的治療手段。中醫(yī)認為主要原因是外邪侵犯少陽經(jīng)脈而導致的面部“微塵”。七白散源于《永類鈐方》，主治面（黑干）（黑者），是一種中醫(yī)美容常用的傳統(tǒng)古方，因其神奇功效，是古今愛美人士的治療首選，七白散加減在傳統(tǒng)七白散基礎(chǔ)上加入活血祛瘀、行氣化濕、兼補肝益腎的中藥，使得對黃褐斑治療可以表里兼顧相得益彰。調(diào)Q 激光的治療原理主要是通過光聲雙脈沖模式使光熱均勻作用在真皮層的黑素細胞，使黑色細胞發(fā)生熱毀傷從而實現(xiàn)治療黃褐斑的目的［2］。氧自由基（OFR）的活潑性與黃褐斑的嚴重性密切相關(guān)，氧自由基可以使形成脂質(zhì)氧化物（LPO）分解成丙二醛（MDA），從而誘導色素沉積，導致黃褐斑的生成。而超氧化物歧化酶（SOD）可以抑制自由基的活性，形成氧化和過氧化的循環(huán)，促進黑素細胞的代謝［3］。本次研究通過檢測上述三個指標來客觀評價黃褐斑的嚴重程度。筆者在2019年7月至2020年7月通過七白散加減聯(lián)合調(diào)Q 激光治療氣虛血瘀型黃褐斑取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取就診于南京中醫(yī)藥大學附屬徐州市中醫(yī)院皮膚科門診的黃褐斑患者126 例，年齡16 ～58 歲。將入組患者以隨機數(shù)字表法分為治療組和對照1、2組。治療組，男15例，女27例，平均年齡為（32.1 ± 12.3）歲；對照1 組，男17 例，女25 例，平均年齡為（39.2±20.3）歲；對照2 組，男16 例，女26 例，平均年齡為（38.2 ± 15.4）歲。三組間年齡、性別、嚴重程度分級差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照《黃褐斑的臨床診斷和療效標準》中的黃褐斑的診斷標準［4］，表現(xiàn)為黃褐或深褐色斑片，常對稱分布于面頰部，也可累及眶周、前額、上唇和鼻部，邊緣一般較明顯。皮膚鏡下見皮損區(qū)域有淡黃褐色均勻一致的斑片，同時伴有毛細血管改變和毳毛增粗變黑［5］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)外科學》中氣滯血瘀型黃褐斑的診斷標準：雙側(cè)面部出現(xiàn)黃褐色斑片，呈對稱分布，癥候表現(xiàn)為情志不舒、急躁易怒、噯氣脹滿、腰膝酸軟，舌質(zhì)瘦暗，苔薄白，脈細弦或沉細［6］。

1.3 納入標準（1）所有患者均明確為黃褐斑患者；（2）符合中醫(yī)、西醫(yī)的診斷標準；（3）中醫(yī)辨證為氣滯血瘀型；（4）患者入組時可以簽署知情同意書，自愿服從隨機分組治療；（5）患者在入組前1 個月未服用過治療黃褐斑藥物同時無孕育史。

1.4 排除標準（1）非黃褐斑患者；（2）伴有其他皮膚疾病患者；（3）對光敏感的患者；（4）過敏體質(zhì)；（5）患者同時參與其他治療。

1.5 治療方法所有納入治療的黃褐斑患者均未接受過黃褐斑治療，治療組予以七白散加減聯(lián)合調(diào)Q 激光聯(lián)合治療；對照1 組予以調(diào)Q 激光治療；對照2 組予以七白散加減治療。以1 個月為療程，共3 個療程，療程結(jié)束后進行療效判定。（1）七白散加減方藥組成：白蘞15 g、白術(shù)15 g、白牽牛20 g、白芍藥12 g、白僵蠶12 g、白芷15 g、白附子12 g、香附15 g、生地15 g、茯苓10 g、當歸12 g、菟絲子10 g、丹參12 g、赤芍10 g、女貞子12 g、紅花10 g、制首烏10 g、熟地10 g、桃仁10 g、白蒺藜30 g、甘草10 g 組成。一日兩次，一日一劑。藥材來自華潤三九制藥中藥顆粒劑（批號2019061060）。（2）調(diào)Q激光治療：治療前應(yīng)囑患者清潔面部，溫敷面部后使用5 %復方利多卡因乳膏均勻涂抹在面部黃褐斑部位，后用保鮮膜封包1.5 h。清洗面部。根據(jù)患者的皮損面積、嚴重程度選擇不同的能量密度進行治療。參數(shù)范圍如下：調(diào)Q波長1 064 nm。能量密度：3.2 ～4.6 J/cm2。頻率為5 ～10 Hz［7］。治療過程中，激光器的發(fā)射頭與皮損保持垂直，連續(xù)均勻輸出至患者出現(xiàn)終點反應(yīng)為度。若患者出現(xiàn)紅斑、瘙癢、腫痛及時停止治療。照射之后應(yīng)避免陽光暴曬，如有不適可以給予中藥冷噴緩解，每月定期檢測入組患者的肝腎功能情況，有異常及時進行記錄處理。激光兩周治療1 次，觀察時間為3 個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 黃褐斑治療效果判定參考《黃褐斑的臨床診斷和療效（2003年修訂稿）》制定評分標準。見表1。

總積分計算=面積積分+顏色積分。（1）療效評價。明顯改善：黃褐斑面積消退＞90%，顏色基本恢復正常；部分改善：黃褐斑面積消退＞60%，且≤90%，顏色變淡；輕度改善：黃褐斑面積消退＞30%，且≤60%，顏色稍變淡；無效：黃褐斑面積消退≤30%，顏色基本上無變化。有效率=（明顯改善人數(shù)+部分改善人數(shù)+輕度改善人數(shù)）/該組人數(shù)×100%。（2）主觀指標（治療滿意度，精神狀態(tài)及睡眠）評分：極差、較差、良好、正常分別記為0、1、2、3 分。對三組治療前后分別進行評分。（3）不良反應(yīng)。同時記錄患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，及時更新相關(guān)數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計學處理。

1.6.2 檢測指標檢測三組黃褐斑患者治療前后血清MDA、LPO 及SOD 含量。

1.7 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，比較采用方差分析；計數(shù)資料表示為例（%），比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療后客觀評分的比較三組患者治療前后客觀指標均有明顯改善（P＜0.05），與對照組1、2 比較，治療組治療后面積、顏色、總分改善較好，其中皮損面積、總分評分改善尤為明顯（P＜0.01）。見表2。

表2 三組治療前后客觀評分比較Tab.2 Comparison of objective scores of three groups before and after treatment ±s

表2 三組治療前后客觀評分比較Tab.2 Comparison of objective scores of three groups before and after treatment ±s

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01；對照1、2 組治療前后比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01

組別治療組對照1組對照2組時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后例數(shù)42 42 42 42 42 42皮損面積2.23±0.45 0.77±0.26**#2.59±0.18 1.36±0.25*2.63±0.07 1.22±0.14*皮損顏色2.47±0.21 0.85±0.39**#2.80±0.18 1.38±0.18*2.44±0.35 1.14±0.30*總分4.98±0.39 1.56±0.36**##5.12±0.26 3.21±0.34*5.03±0.17 2.45±0.26*

2.2 三組主觀指標的評分治療組治療后患者自我感覺、精神狀態(tài)、睡眠較對照1、2 組均有明顯改善，自我感覺改善較為明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療后主觀指標評分Tab.3 Subjective index scores after treatment in the two groups ±s

表3 兩組治療后主觀指標評分Tab.3 Subjective index scores after treatment in the two groups ±s

注：與治療2、3 組治療后比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01

項目自我感覺精神狀態(tài)睡眠治療組2.25±0.49##2.45±0.47#2.11±0.67#對照1 組1.25±0.27 1.36±0.39 1.82±0.45對照2 組1.64±0.55 1.74±0.22 1.91±0.53

2.3 兩組治療后療效情況治療后治療組療效中明顯改善例數(shù)較對照1、2 組多（P＜0.01），三組治療的有效率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療后療效情況Tab.4 Curative effect of two groups after treatment 例（%）

2.4 治療組治療前后血清中MDA、LPO及SOD 水平與對照組對比情況治療組血清MDA、LPO 水平治療后明顯低于治療前，SOD 水平治療后明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；對照1、2組血清MDA、LPO 及SOD 水平治療前、后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.1）；同組組間治療后比較，治療組血清MDA、LPO 及SOD 水平改善程度明顯優(yōu)于對照1、2 組（P＜0.01）。見表5。

表5 各組血清MDA、LPO 及SOD 水平比較Tab.5 Comparison of serum MDA，LPO and SOD levels in each group ±s

表5 各組血清MDA、LPO 及SOD 水平比較Tab.5 Comparison of serum MDA，LPO and SOD levels in each group ±s

注：與對照1、2組比較，△P ＜0.05；同組治療前后比較，#P ＜0.05

組別治療組對照1 組對照2 組例數(shù)42 42 42 42 42 42時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后MDA（nm/mL）12.69±1.02 6.89±1.36△11.89±1.47 9.36±1.68#12.03±2.21 8.34±2.14#LPO（μmol/L）6.35±0.39 3.59±1.87△6.12±0.69 5.87±0.34#7.22±0.17 4.66±1.47#SOD（NU/mL）61.39±1.97 89.37±2.89△59.68±1.86 65.84±2.51#62.12±1.86 76.11±3.18#

2.5 不良反應(yīng)情況治療組出現(xiàn)不良反應(yīng)2 例，對照1 組出現(xiàn)不良反應(yīng)1 例，對照2 組出現(xiàn)不良反應(yīng)1 例，均為照光開始時出現(xiàn)的皮膚干燥、瘙癢，告知患者放松心情，為皮膚應(yīng)激反應(yīng)，中藥冷噴之后癥狀消失可以繼續(xù)進行治療，檢測肝腎功能均無異常。

3 討論

黃褐斑是皮膚科較為常見的損容性皮膚病變［8］，往往在外界刺激后再次發(fā)作，給臨床治療帶來很大困擾，目前中西醫(yī)結(jié)合治療是優(yōu)選的治療方案。中醫(yī)認為黃褐斑屬于“肝斑”、“蝴蝶斑”［9］。最早見于《靈樞·經(jīng)脈》中所載“病口苦，甚則有微塵”。黃褐斑的發(fā)生與臟腑功能失調(diào)、氣血失和有關(guān)，正如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中所記載引起黃褐斑的概述為是“憂思抑郁，血弱不華”。主要原因是肝腎血虛無法充養(yǎng)腠理，導致肌膚暗黑、瘀滯不行；脾虛濕蘊，水濕運行受阻，結(jié)聚于上焦而形成頑固性色斑。故黃褐斑中醫(yī)治療需要肝脾同治兼顧氣血。本次研究采用的七白散主要香附、白蒺藜疏肝理氣；桃仁、赤芍、丹參、紅花活血通瘀；生地、當歸補血以滋養(yǎng)；熟地、制首烏補后天之本以充實腠理；茯苓健脾以寧心；菟絲子溫腎陽以運化水濕；白附子、白僵蠶可通經(jīng)祛痰，溫陽逐瘀；同時大劑量的白附子、白僵蠶、白蒺藜聯(lián)用在中醫(yī)上取其以色補色之意。全方以肝脾腎為治療的核心，兼顧氣血，共同起到疏肝理氣、健脾補腎、化瘀溫陽的功效，現(xiàn)代醫(yī)學認為黃褐斑的發(fā)生與面部皮膚代謝密切相關(guān)。藥理學認為香附有松弛血管、舒張血管平滑肌的作用，同時可以促進膽汁分泌；白蒺藜中含有的白蒺藜總皂苷可以減少紅細胞的聚集，使各時項的血液流變學比值減少，血流速度加快，有顯著改善微循環(huán)的作用；桃仁、紅花、赤芍、丹參煎劑有良好的抗血小板聚集、降低血液粘度的作用；熟地黃和制首烏煎劑可以促進貧血動物模型造血細胞的恢復，同時具有一定的抗氧化的作用；茯苓中含有的茯苓酸具有拮抗醛固酮的藥理作用，達到抑制黑色素生成的作用［10-13］。調(diào)Q 激光是臨床應(yīng)用較廣泛的光學治療儀，它主要通過縮短脈沖時間、提高脈沖能量，發(fā)射之后被黑素細胞吸收后致使黑素細胞自毀排出體外［12］。通過直接作用在面部，一方面可以直接抵達病所，減少不必要的副作用，提高患者治療信心；另一方面高能量的脈沖可以破壞皮膚表面的微循環(huán)，形成炎癥反應(yīng)促進皮膚代謝［14-15］。

本次研究采用患者自身癥狀對照和治療組/對照1、2 組組間相互對照的方式，將三組患者治療前后的皮損面積、顏色、主觀感受進行量化評分，發(fā)現(xiàn)三組患者治療后均有改善（P＜0.05），其中又以治療組的改善較為明顯（P＜0.01）?；颊咦陨韺β?lián)合治療的滿意度更高，不良反應(yīng)與另兩組無明顯差異（P＞0.05）。檢測發(fā)現(xiàn)黃褐斑患者血清中LPO 及MDA 含量明顯高于正常值，同時經(jīng)過治療后含量均降低，同時治療組的降低較對照1、2組均明顯（P＜0.01）。說明黃褐斑患者體內(nèi)氧自由基的活性較強，其分解脂質(zhì)氧化物（LPO）和丙二醛（MDA）較多，促進了酪氨酸的合成加快了黑素細胞的生成和分泌。七白散加減與調(diào)Q 激光治療均會使氧自由基活性受到抑制，干預了黑素的過度生成。同時研究發(fā)現(xiàn)促進人體代謝的SOD 含量在黃褐斑患者血清中含量較低，七白散加減與調(diào)Q 激光聯(lián)合治療后顯著增高，說明七白散加減聯(lián)合調(diào)Q 激光起到抑制黃褐斑患者過度的氧化酶反應(yīng)。治療組的LPO、MDA 與SOD 含量與另兩組比較均有明顯差異性，說明七白散加減聯(lián)合調(diào)Q激光作用效果兼顧標本，既在短時間內(nèi)清除了患者面部色素性皮損，同時調(diào)節(jié)自身血液循環(huán)，提高和鞏固療效。綜上所述，七白散聯(lián)合調(diào)Q 激光使用中西醫(yī)結(jié)合的方法，分別針對中西醫(yī)黃褐斑發(fā)病的機制進行治療，臨床療效確切，患者耐受程度良好，療效改善明顯，依從度良好，有信心堅持完成療程。值得臨床應(yīng)用推廣。