肖閣敏 郭文海 戴敏 楊躍武

廣東省名中醫(yī)楊宏志傳承工作室，中山大學附屬第三醫(yī)院中醫(yī)科（廣州510630）

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）也被稱為過敏性鼻炎，是一種IgE 介導的對變應(yīng)原的炎癥反應(yīng)相關(guān)的疫病，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性打噴嚏、流清水鼻涕、鼻塞和鼻癢。AR 在世界范圍內(nèi)影響了10% ～40%的人口并且患病率與發(fā)達程度呈正相關(guān)［1-2］。中國的流行病學調(diào)查結(jié)果也得出了相同的結(jié)論，2005年至2011年間，上海（23%）AR 的患病率高于成都（9.8%）AR 的患病率［3］。AR 如果未經(jīng)治療或療法不得當，會導致支氣管哮喘、過敏性結(jié)膜炎、慢性鼻炎、慢性鼻竇炎、上呼吸道綜合征、中耳炎等一系列并發(fā)癥［4］。2018年中華醫(yī)學會首次發(fā)布英文版《中國過敏性鼻炎診治指南》（以下簡稱“指南”）［5］。指南中闡述，目前階段AR 的治療策略主要包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫療法和患者教育。其中環(huán)境控制主要為避免過敏源；藥物治療主要為H1-抗組胺藥（包括口服與鼻內(nèi)使用）、白三烯受體拮抗劑、鼻皮質(zhì)類固醇、肥大細胞穩(wěn)定劑、鼻充血劑、鼻用抗膽堿藥、鼻腔生理鹽水沖洗與中藥；免疫療法包括草花粉皮下免疫療法、舌下免疫治療；另外指南中還介紹了益生菌治療、手術(shù)治療與針灸治療。指南中說明，在藥物治療的方式中，口服第二代H1-抗組胺藥雖副作用較第一代小，但存在著對于鼻充血療效較差的缺點；鼻內(nèi)H1-抗組胺藥存在售價較高問題的同時，也發(fā)現(xiàn)其可以引發(fā)局部不良事件；除H1-抗組胺藥外，指南中提到的藥物均存在價格昂貴、對于其療效與安全性的研究不足等缺點，同時還存在停藥后容易復發(fā)的問題。指南將中醫(yī)對于AR 的認識納入其中，闡述了中醫(yī)對于AR 的診斷、辨證、治療。中醫(yī)治療AR積累了大量的經(jīng)驗，但缺乏多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床試驗驗證其療效。

我科團隊在臨床中使用小二湯取得了明顯效果?；仡櫺匝芯?018年1-12月，我團隊在中醫(yī)科門診收治的肺氣虛寒型過敏性鼻炎患者共28 例，全部使用小二湯治療，療程2 ～6 周不等，自身治療前后對比，其中臨床治愈者15 例，好轉(zhuǎn)8 例，有效3 例，無效2 例。本次研究采用隨機對照的方式，探究自擬二小湯治療肺氣虛寒型AR 患者療效及其對調(diào)節(jié)性T 細胞（Treg 細胞）相關(guān)因子作用，體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治特點的同時，為中醫(yī)藥治療AR 提供新的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計本次研究為前瞻性研究，研究過程遵循隨機對照研究的標準。研究開始前應(yīng)用Excel 2016生成1-64號分為觀察組與對照組各32例的隨機序列，并按照納入患者的就診順序依次入組進行治療。由于中醫(yī)湯藥不便于做盲法，僅采用療效評估與數(shù)據(jù)分析盲法，療效評估人員、數(shù)據(jù)分析人員不得知曉患者分組情況與治療情況。

1.2 研究對象本研究共64 例患者，來自中山大學附屬第三醫(yī)院中醫(yī)科門診，2019年4-11月間收治的自愿參加研究并符合納入和排除標準且簽署了知情同意書。

1.3 納入、排除和剔除標準

1.3.1 納入標準同時符合《中國過敏性鼻炎診治指南》［5］中，西醫(yī)對于AR 的診斷和中醫(yī)肺氣虛寒證的診斷；年齡18 ～70 周歲；近1 個月未接受與本病相關(guān)的治療，未服用止痛藥、鎮(zhèn)靜藥以及其他中醫(yī)藥物。

1.3.2 排除標準患有心、腦、肝、腎、肺病變或患有血液病、艾滋病、腫瘤的患者；已知對兩種以上藥物或食物過敏者；殘疾人；正在參加其他藥物試驗的患者；妊娠或哺乳期婦女；有精神疾患病史的患者。

1.3.3 剔除與脫落標準（1）在隨訪期間失訪的患者；（2）在參與治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)危及生命的患者；（3）治療期間出現(xiàn)患有其他疾病需要治療的患者；（4）不遵醫(yī)囑的患者。

1.4 藥品、試劑來源氯雷他定片，規(guī)格：每片10 mg，批準文號：國藥準字H10970410，批號：170321，181005，拜耳醫(yī)藥保健有限公司啟東分公司生產(chǎn)；二小湯（柴胡18 g，黃芩、法半夏、黨參、大棗各15 g，桂枝、白芍各10 g，麻黃、干姜、五味子、甘草、生姜各6 g，細辛3 g）由中山大學附屬第三醫(yī)院中藥房調(diào)配中藥顆粒，所有中藥顆粒均來自廣東一方制藥有限公司；轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor beta，TGF-β）、白細胞介素-17（interleukin-17，IL-17）和白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）試劑盒，均由上?？ㄅ锟萍加邢薰举徺I。

1.5 治療方法觀察組應(yīng)用二小湯進行治療，每日一劑，分上下午各一次，200 mL開水沖服；對照組應(yīng)用氯雷他定片進行治療，每日一片（10 mg）。兩組均治療4 周。

1.6 觀察指標

1.6.1 鼻部癥狀積分鼻部癥狀評分參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）》［6］制定，主要評價指標包括噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢4 個癥狀，采用“四分法”對癥狀嚴重程度按0 ～3 分進行評價，分值越高表明癥狀愈重。

1.6.2 Treg 細胞相關(guān)因子分別于治療開始前1～3日、治療結(jié)束后1 ～3日清晨取患者空腹靜脈血。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測患者血清中TGF-β、IL-10、IL-17 含量。

1.6.3 生存質(zhì)量于開始治療前1日、結(jié)束治療后1日應(yīng)用鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量量表（rhino-conjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ）［6］評價患者生存質(zhì)量。RQLQ 量表由日常活動（3 項）、睡眠（3 項）、非鼻/眼部癥狀（7 項）、實際問題（3 項）、鼻部癥狀（4 項）、眼部癥狀（4 項）、情緒（4 項）共7 部分28 項問題構(gòu)成。鼻炎癥狀對以上每一項的影響以0 ～6 分表示，0 分代表無影響，6 分代表極度困擾。計算RQLO 量表總得分，分數(shù)低說明鼻炎對于生存質(zhì)量影響越小。

1.6.4 療效判斷標準參照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會頒布《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案（2004年，蘭州）》［7］制定，記分方法=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分，顯效：臨床癥狀明顯改善，積分減少≥66%；有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，26%≤積分減少≤65%；無效：臨床癥狀無改善甚或加重，積分減少≤25%。臨床有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6.5 不良反應(yīng)研究全程記錄每例患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計學方法應(yīng)用Excel 2016 收集患者數(shù)據(jù)，采用SPSS 26.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料應(yīng)以例（百分比）表示，比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。以P＜0.05為差具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料觀察組與對照組在性別、年齡、病程、BMI 方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。如表1。

表1 兩組一般指標比較Tab.1 Comparison of general information between two groups ±s

表1 兩組一般指標比較Tab.1 Comparison of general information between two groups ±s

組別觀察組對照組t/χ2值P 值例數(shù)32 32年齡（歲）37.56±4.84 37.72±4.93-0.096 0.924性別（例）男19 17 0.254 0.614女13 15 BMI（kg/m2）24.21±3.55 23.06±3.46 1.065 0.291病程（d）14.78±2.38 14.19±2.07 0.796 0.429

2.2 癥狀評分治療前兩組陣發(fā)性打噴嚏、流清水樣鼻涕、鼻癢、鼻塞評分分布差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組評分均有所下降，其中，兩組打噴嚏、鼻癢、鼻塞差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），顯示觀察組在改善癥狀方面優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組癥狀積分比較Tab.2 Comparison of symptom scores between two groups例

2.3 Treg 細胞相關(guān)因子治療前觀察組和對照組TGF-β、IL-10、IL-17 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組TGF-β、IL-10 上升，觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）；IL-17 治療后兩組均明顯下降，觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。說明觀察組在改善Treg 細胞相關(guān)因子方面優(yōu)于對照組。見表3。

表3 Treg 相關(guān)細胞因子Tab.3 Comparison of Treg related cytokines between two groups ±s，ng/L

表3 Treg 相關(guān)細胞因子Tab.3 Comparison of Treg related cytokines between two groups ±s，ng/L

TGF-βIL-10IL-17治療后 治療前 治療后 治療前 治療后組別觀察組對照組t 值P 值治療前8.81±1.84 9.00±0.74-0.333 0.74 16.36±1.46 13.85±1.49 6.217＜0.001 4.13±0.45 3.94±0.46 1.286 0.203 10.87±1.53 9.47±1.5 4.023＜0.001 5.78±1.03 5.62±0.96 0.501 0.618 3.24±0.46 4.63±0.42-11.968＜0.001

2.4 生存質(zhì)量治療前觀察組與對照組的RQLQ積分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組RQLQ積分下降，觀察組積分顯著低于對照組（P＜0.05）。在改善生存質(zhì)量方面，觀察組顯著低于對照組。見表4。

表4 RQLQ 積分Tab.4 Comparison of RQLQ scores between two groups ±s

表4 RQLQ 積分Tab.4 Comparison of RQLQ scores between two groups ±s

組別 治療前 治療后觀察組對照組t 值P 值68.00±10.94 68.97±10.67-0.245 0.807 20.91±2.96 34.97±3.04-10.423＜0.001

2.5 不良反應(yīng)治療過程中，觀察組出現(xiàn)2 例輕度腹瀉，均于12 h 內(nèi)無特殊處理自行消失；5 例出現(xiàn)口干、咽痛，予配方顆粒中加入生石膏20 g 后，癥狀消失。對照組出現(xiàn)1 例手臂斑疹瘙癢，1 例頸部斑疹瘙癢，在調(diào)整用藥劑量后消失。

3 討論

目前AR的治療方式有避免過敏原、藥物治療、免疫療法、手術(shù)治療、針灸治療、益生菌治療［5，8］。免疫療法、手術(shù)治療、益生菌治療費用高昂，其中免疫療法與手術(shù)治療副作用較多，益生菌治療療效不明確［9］。藥物治療包括抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑、鼻皮質(zhì)激素、肥大細胞穩(wěn)定劑、鼻充血劑、鼻用抗膽堿藥、鼻腔生理鹽水沖洗、中藥。針灸與中藥共受中醫(yī)理論體系指導，研究也隨之增加，在韓國［10］、德國［11］分別對中醫(yī)藥治療AR 進行了隨機對照研究。

祖國醫(yī)學將AR 歸屬于“鼻鼽”“鼻窒”等范疇，病性多為本虛標實之證，外因責之于風寒侵襲所致，內(nèi)因陽氣虧虛，水飲內(nèi)停；外寒引動內(nèi)飲，則見鼻流清涕、打噴嚏、鼻癢等癥狀。雖然水飲內(nèi)停多與肺脾腎三臟有關(guān)，但肺開竅于鼻，所以AR 更多由于肺氣虛寒，衛(wèi)表不固，抵御邪氣無力所致；1993年有研究表明［12］，肺氣虛證的患者外周T 淋巴細胞亞群指標低于正常指標，表明肺氣虛證患者的細胞免疫功能較低，從而影響了T 細胞的免疫調(diào)節(jié)。最近的研究又印證了這一結(jié)果［13］，在1 710 例AR 患者中，肺氣虛寒證所占比例最高。因此本研究選用針對外寒內(nèi)飲證的著名經(jīng)方小青龍湯。

AR 主要癥狀還包括鼻塞。關(guān)于鼻塞，清·張璐《張氏醫(yī)通》卷八言“暴起為寒，久郁為熱。”《靈樞·本神》說“肺氣虛則鼻塞不利，少氣。”明·薛已承李東垣觀點，在注《名醫(yī)雜著》卷三中說“若因饑飽勞役所傷，脾胃升發(fā)之氣不能上升，邪害空竅，故不利而不聞香臭者，益養(yǎng)脾胃，使陽氣上行則鼻通矣?！笨梢?，鼻塞除與脾肺氣虛、清陽不升有關(guān)，還與郁熱有關(guān)。因此，AR 的總病機為外寒內(nèi)飲、脾肺氣虛兼有郁熱。因此本研究選用小青龍湯溫肺化飲，小劑量小柴胡湯中用柴胡、黃芩散郁熱，同時防止小青龍湯助熱，柴胡、黨參、生姜、大棗健脾益氣升陽，正切合病機，臨床效果明顯［14-15］。

AR 的癥狀是鼻腔黏膜吸入變應(yīng)原引起的炎癥的結(jié)果，其特征是Th2 為主的免疫反應(yīng)與血清IgE 水平升高有關(guān)。目前研究已發(fā)現(xiàn)與AR 的發(fā)生有關(guān)主要有遺傳［16-17］、免疫機制［18-19］、炎癥介質(zhì)［20-21］、腸道菌群［22］、環(huán)境因素［23-24］。近年來，Tregs已成為過敏癥致敏期的關(guān)鍵細胞。有研究表明［23］，獲得性免疫是由抑制效應(yīng)T細胞應(yīng)答的Treg控制的。Treg細胞可分泌IL-10、TGF-β、IFN-γ、IL-17、TNF-α［25-26］。其中IL-10 和TGF-β可以抑制Th2 細胞的產(chǎn)生并促進其失活［27-29］。IL-17 可以抑制Treg 細胞的增殖［30-32］。本次研究結(jié)果顯示，自擬二小湯治療AR可能是通過促進Treg 細胞增殖，減少IL-17 的表達并分泌IL-10 與TGF-β抑制Th2 細胞免疫反應(yīng)達到治療AR 的目的。

本次研究采用隨機對照的方式，應(yīng)用了單盲法，使用中藥復方選擇治療發(fā)病率最高的中醫(yī)證型，力求為中醫(yī)藥治療AR 提供新的證據(jù)。自擬二小湯可以改善AR 臨床癥狀，提升患者血清中TGF-β、IL-10 的含量，降低IL-17 的含量，明顯改善患者生活質(zhì)量，效果全面優(yōu)于氯雷他定片。由于病例數(shù)偏少，以及觀察時間較短，本研究只得到了“小二方”治療AR 的短期療效，還需要進一步觀察其長期效果。