宋進(jìn)波 董秉琪 朱明凱 馬永康 趙世明 楊鐵軍

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科（鄭州450008）

膀胱癌是我國(guó)泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤［1］。根治性膀胱全切+區(qū)域淋巴結(jié)清掃+尿流改道術(shù)是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌及高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［2］。尿流改道中最常見的輸尿管腸吻合形式是Bricker 和Wallace 技術(shù)［3-4］。經(jīng)典的Bricker 回腸膀胱術(shù)利用回腸作為輸出道進(jìn)行尿流改道，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥較少、療效可靠。Wallace 改良了Bricker 左、右側(cè)輸尿管殘端分別與回腸腸襻吻合的方式，在輸尿管的遠(yuǎn)端將輸尿管吻合在一起，然后將合并的輸尿管縫合到回腸近端。該方法降低了術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率，被稱為Wallace 術(shù)式［3］。但是，關(guān)于兩種術(shù)式的研究很少。因此，吻合類型的選擇主要是基于經(jīng)驗(yàn)，取決于外科醫(yī)生的偏好［5］。本研究的目的是回顧性評(píng)估這兩種不同技術(shù)在根治性膀胱切除術(shù)后尿流改道中的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧分析2014年8月至2020年6月在河南省腫瘤醫(yī)院接受膀胱癌根治性切除及回腸導(dǎo)管尿流改道術(shù)的79 例膀胱癌患者的臨床資料，其中采用左、右輸尿管回腸分離吻合（Bricker術(shù)式）者38 例，采用聯(lián)合吻合（Wallace 術(shù)式）者41 例。

1.2 手術(shù)方法腹腔鏡下完成根治性膀胱切除加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃后行尿流改道。沿臍下原腹腔鏡觀察孔縱行延長(zhǎng)切口至約10 cm，拖出回腸，距回肓部15 cm 處切取一段長(zhǎng)約15 cm 帶蒂回腸段，充分保證腸系膜血供。一次性切割閉合器輔助下恢復(fù)腸道的連續(xù)性。用稀釋的碘伏水和大量生理鹽水沖洗回腸導(dǎo)管。Bricker 組：3-0 可吸收線縫合回腸導(dǎo)管近端，充分游離左側(cè)輸尿管，沿乙狀結(jié)腸后方隧道將其移至右側(cè)，在回腸背側(cè)剪開一直徑約為0.5 cm 切口，將左輸尿管末端縱性劈開約0.5 cm 并外翻形成乳頭，4-0 可吸收線于回腸導(dǎo)管切口連續(xù)縫合，同法將右輸尿管種植于回腸對(duì)系膜緣（圖1A）。Wallace 組：適當(dāng)游離修剪雙側(cè)輸尿管后，將左、右輸尿管遠(yuǎn)端各剪開約2 cm 切口，4-0 可吸收線在腹腔正中將雙側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端聯(lián)合吻合，使遠(yuǎn)端輸尿管并腔形成統(tǒng)一的通道后將其開口吻合至回腸導(dǎo)管近端開口（圖1B）。雙側(cè)輸尿管各留置F7 單J 管1 根，在“麥?zhǔn)宵c(diǎn)”處Trocar 孔切除一直徑約3 cm 皮膚，“十”字切開腱膜，將回腸導(dǎo)管遠(yuǎn)端拖出固定于腹直肌鞘，粘膜外翻形成乳頭合并于腹壁皮膚縫合，關(guān)閉腸系膜裂孔及后腹膜，將回腸導(dǎo)管完全腹膜外化。

圖1 Bricker 與Wallace 不同吻合方式手術(shù)示意圖Fig.1 Schematic diagram of different anastomosis operations between Bricker and Wallace

1.3 術(shù)后隨訪所有患者術(shù)后前兩年每3 個(gè)月復(fù)查1 次，之后半年復(fù)查1 次。復(fù)查內(nèi)容包括：體格檢查、血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肌酐、胸片、泌尿系彩超及腹腔/盆腔CT 等。通過影像學(xué)檢查重點(diǎn)觀察患者有無(wú)上尿路積水及程度，若彩超提示存在積水情況，則通過靜脈腎盂造影（IVP）及腹腔CT 等來明確腎積水診斷及程度。懷疑尿路感染時(shí)，通過尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌確診泌尿系感染。隨訪截止日期為2020年11月30日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前一般資料Bricker 組男28 例，女10 例，平均年齡60.6 歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為24.2 kg/m2；Wallace 組男27 例，女14 例，平均年齡60.1 歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為24.4 kg/m2。兩組患者術(shù)前在性別構(gòu)成、平均年齡、BMI、基礎(chǔ)病史（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）、膀胱手術(shù)史及新輔助化療史、腫瘤特點(diǎn)及臨床分期等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較Tab.1 Comparison of general preoperative data between the two groups 例

2.2 手術(shù)結(jié)果及術(shù)后隨訪兩組患者最短隨訪時(shí)間至少6 個(gè)月，Bricker 組平均隨訪時(shí)間明顯高于Wallace 組（P= 0.001）。Wallace 組患者平均術(shù)后住院時(shí)間顯著低于Bricker 組（P=0.001）。Wallace組術(shù)后腎積水顯著低于Bricker 組（P=0.031）。此外，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣及拔除引流管時(shí)間、術(shù)后泌尿系感染、術(shù)后腸梗阻及術(shù)后尿漏上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥比較Tab.2 Comparison of perioperative results and postoperative complications between the two groups ±s

表2 兩組患者圍術(shù)期結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥比較Tab.2 Comparison of perioperative results and postoperative complications between the two groups ±s

Bricker 組Wallace 組P 值隨訪時(shí)間（月）手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)中出血（mL）術(shù)后住院時(shí)間（d）術(shù)后首次排氣時(shí)間（d）術(shù)后拔除盆腔引流管時(shí)間（d）術(shù)后泌尿系感染（例）有 無(wú)術(shù)后腸梗阻（例）有 無(wú)術(shù)后漏尿（例）有 無(wú)術(shù)后腎積水（例）有 無(wú)（n=38）37.9±16.7 338.6±96.3 402.6±63.2 14.7±4.8 5.4±1.4 10.5±1.4 14 24 2 36 2 36 8 30（n=41）25.4±17.0 302.0±59.6 326.4±45.7 9.1±3.3 5.0±1.4 9.8±2.1 8 33 3 38 1 40 2 39 0.001 0.252 0.124 0.001 0.185 0.245 0.086 0.708 0.512 0.031

2.3 兩組患者術(shù)后腎積水情況的比較納入的79 位患者中，共10 位（12.7%）患者術(shù)后出現(xiàn)腎積水，Bricker 組8 例（21.1%），Wallace 組2 例（3.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.031）。在Bricker 組中，出現(xiàn)腎積水的患者有更高的BMI（25.7 kg/m2vs.23.3 kg/m2），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.048）。在這10 例不同程度腎積水患者中，6 例行輸尿管支架管植入術(shù)保守治療后好轉(zhuǎn)，3 例行腎穿刺造瘺術(shù)，1 例行經(jīng)皮雙側(cè)腎盂穿刺內(nèi)引流+輸尿管狹窄段球囊擴(kuò)張術(shù)。

3 討論

尿流改道術(shù)是膀胱癌手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一，與術(shù)后尿漏、吻合口狹窄及腎積水等并發(fā)癥密切相關(guān)［6］。在本研究中，Bricker 組患者術(shù)后腎積水明顯高于Wallace 組，且Wallace 組患者術(shù)后住院時(shí)間較Bricker 組短。

本研究在開始的前幾年只進(jìn)行了Bricker 術(shù)。然而，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，隨后越來越多地采用Wallace 術(shù)式。自2018年開始，加速康復(fù)外科（ERAS）理念在我院開展，即通過護(hù)理、麻醉等多學(xué)科協(xié)作促進(jìn)患者早期恢復(fù)［7］。而Wallace 組患者大多數(shù)參與ERAS 管理，這也是導(dǎo)致其術(shù)后住院時(shí)間短的重要原因。

大量文獻(xiàn)報(bào)道BMI 較高的患者術(shù)后更容易出現(xiàn)吻合口狹窄［5，8］，從而導(dǎo)致術(shù)后腎積水。本研究在Bricker 組中發(fā)現(xiàn)較高的BMI 患者術(shù)后更易發(fā)生腎積水。肥胖患者術(shù)中對(duì)輸尿管解剖更加困難，創(chuàng)傷更大，容易影響其血供而引起輸尿管纖維化及狹窄從而導(dǎo)致腎積水。DELAUME 等［9］認(rèn)為BMI ＞25 kg/m2是引起輸尿管腎積水的重要危險(xiǎn)因素。

根據(jù)本研究結(jié)果，與Bricker 術(shù)相比，Wallace術(shù)式的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)于：（1）先將左、右輸尿管遠(yuǎn)端各自剪開聯(lián)合吻合并腔形成統(tǒng)一的通道后再將其吻合至回腸導(dǎo)管近端開口，擴(kuò)大了吻合口管徑，不易形成狹窄；（2）左側(cè)輸尿管不用沿乙狀結(jié)腸后方隧道將其拉至右側(cè)，無(wú)需過多游離，最大程度保留輸尿管血供，同時(shí)減少了牽拉刺激及壓迫造成的輸尿管梗阻狹窄；（3）不需過多游離左輸尿管，且術(shù)中無(wú)需在回腸背側(cè)重新開孔，簡(jiǎn)化手術(shù)操作流程，能有效縮短輸尿管回腸吻合的時(shí)間。盡管Wallace 術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥更少，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［8］，該術(shù)式一側(cè)輸尿管吻合口腫瘤復(fù)發(fā)會(huì)累積雙側(cè)，本研究中所有患者均進(jìn)行了輸尿管切緣的快速冰凍檢查，病理結(jié)果提示切緣陰性后再行輸尿管腸吻合，減少術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)幾率。

然而，本研究存在一定局限性。第一，本研究是一項(xiàng)非隨機(jī)研究，吻合方式的選擇基于外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和偏好而非隨機(jī)分配。第二，本研究樣本量較小且為單中心研究，存在抽樣誤差。

綜上所述，兩種術(shù)式在圍術(shù)期結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率基本相當(dāng)，但Wallace 術(shù)式術(shù)后腎積水發(fā)生率更低，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，值得推廣應(yīng)用。另一方面，肥胖患者術(shù)后似乎更容易發(fā)生腎積水。同時(shí)需要長(zhǎng)期、多中心、大規(guī)模的前瞻性研究，以進(jìn)一步證實(shí)這種吻合技術(shù)選擇策略的優(yōu)勢(shì)。