顧志儉 周海軍 徐 煒
[上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院(上海市同仁醫(yī)院)麻醉科,上海市 200336,電子郵箱:hguzhijian@sina.com]
膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(arthroscopic knee surgery,AKS)具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢,已逐漸成為嚴重膝關(guān)節(jié)病變的主要治療方案。全身麻醉(簡稱全麻)是AKS的首選麻醉方式,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果俱佳,但由于高齡患者存在基礎(chǔ)疾病多、生理儲備差、耐受性低等生理特點,全麻可能會影響高齡患者AKS圍術(shù)期的安全及蘇醒質(zhì)量[1-2]。近年來,隨著對疼痛機制研究的不斷深入,神經(jīng)阻滯作為區(qū)域麻醉領(lǐng)域的新技術(shù)愈發(fā)受到重視,超聲引導可以提高神經(jīng)阻滯穿刺的準確性,確保局麻藥物充分擴散,但對于外周神經(jīng)的選擇及其是否適用于高齡患者尚缺乏足夠的循證學依據(jù)[3-4]。因此,本研究探討超聲引導下股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block,F(xiàn)NB)聯(lián)合全麻對高齡AKS患者鎮(zhèn)痛和術(shù)后譫妄的影響。
1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年12月期間在上海市同仁醫(yī)院接受單側(cè)AKS治療的82例膝關(guān)節(jié)病變高齡患者作為研究對象。納入標準:(1)首次行AKS治療,美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅱ~Ⅲ級,無區(qū)域神經(jīng)阻滯禁忌證;(2)年齡≥70歲;(3)排除術(shù)前認知功能障礙、精神異常、凝血功能異?;蛏眢w狀況無法耐受手術(shù)者。其中男性46例、女性36例;年齡70~82(75.3±3.7)歲,體質(zhì)指數(shù)18.1~23.9(20.5±2.4)kg/m2;手術(shù)類型:半月板損傷切除或成形術(shù)41例,交叉韌帶修復或重建術(shù)26例,關(guān)節(jié)內(nèi)游離體摘除術(shù)15例;合并基礎(chǔ)疾病:高血壓36例,糖尿病17例,冠心病12例,慢性阻塞性肺疾病15例。按照隨機數(shù)字表法將患者分為FNB組與對照組,每組41例。其中FNB組男性22例、女性19例;年齡70~82(74.9±3.5)歲,體質(zhì)指數(shù)18.1~23.5(20.2±2.3)kg/m2;手術(shù)類型:半月板損傷切除或成形術(shù)19例,交叉韌帶修復或重建術(shù)14例,關(guān)節(jié)內(nèi)游離體摘除術(shù)8例;合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?8例,糖尿病10例,冠心病6例,慢性阻塞性肺疾病7例。對照組男性24例、女性17例;年齡72~82(75.9±3.8)歲,體質(zhì)指數(shù)18.4~23.9(20.8±2.6)kg/m2;手術(shù)類型:半月板損傷切除或成形術(shù)22例,交叉韌帶修復或重建術(shù)12例,關(guān)節(jié)內(nèi)游離體摘除術(shù)7例;合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?8例,糖尿病7例,冠心病6例,慢性阻塞性肺疾病8例。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)類型、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性?;颊呋蚱浔O(jiān)護人均對本研究知情同意,本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。
1.2 方法 所有患者進入手術(shù)室后均開放靜脈通路,先行喉罩全麻,靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20054172)0.2 μg/kg、咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20143222)0.03 mg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,批號:H20123318)1.5 mg/kg、順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準字H20090202)0.15 mg/kg進行麻醉誘導。術(shù)中持續(xù)靶控泵入瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20143314)6~12 μg/(kg·h)、丙泊酚4~8 mg/(kg·h)進行麻醉維持,術(shù)中根據(jù)腦電雙頻譜指數(shù)值(維持在40~50之間)追加瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min),并間斷給予順式阿曲庫銨維持肌松,手術(shù)結(jié)束前10 min停止注入順式阿曲庫銨。FNB組患者在麻醉誘導后在超聲引導下行FNB:患者取仰臥位,選擇SonoSite便攜式超聲儀探頭,以患側(cè)股動脈外側(cè)及腹股溝韌帶下2 cm為掃描點,根據(jù)超聲圖像探測并確定股動脈、股靜脈以及股神經(jīng)的解剖位置;以45°向頭側(cè)進針,超聲引導下調(diào)整進針方向,穿過肌筋膜且有明顯突破感時,回抽無血后注入0.5%丁哌卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司,國藥準字H20056442)10 mL完成FNB。兩組患者手術(shù)結(jié)束前10 min均連接機械式鎮(zhèn)痛泵行患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)至術(shù)后 48 h,配方為舒芬太尼2 μg/kg+生理鹽水100 mL,4~6 mL/h持續(xù)泵入,單次給藥劑量5 mL,鎖定時間30 min。所有手術(shù)均由同一團隊完成。術(shù)中根據(jù)患者血壓、心率等波動情況,應(yīng)用阿片類藥物(瑞芬太尼)和血管活性藥物(去甲腎上腺素),維持麻醉深度和循環(huán)穩(wěn)定(心率、血壓波動在基礎(chǔ)值20%以內(nèi))。
1.3 觀察指標
1.3.1 血流動力學指標:采用邁瑞PM8000型心電監(jiān)護儀監(jiān)測麻醉誘導前(T1)、切皮前(T2)、手術(shù)30 min(T3)、術(shù)畢時(T4)和術(shù)后30 min(T5)時患者的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、收縮壓、舒張壓及心率等血流動力學指標。
1.3.2 圍術(shù)期相關(guān)指標:記錄兩組患者術(shù)中瑞芬太尼及丙泊酚用量、術(shù)后48 h PCIA用藥量、麻醉蘇醒時間及首次下床時間。
1.3.3 譫妄發(fā)生率:采用譫妄評定法[5]評估患者手術(shù)蘇醒時、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天的譫妄發(fā)生情況。判定標準:(1)急性起病、病情反復;(2)注意力無法集中;(3)思維混亂;(4)意識改變。若出現(xiàn)(1)和(2),以及(3)或(4)中的任意一項,即可判定為譫妄。
1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用成組設(shè)計兩樣本t檢驗或t′檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,比較采用χ2檢驗;重復測量資料比較采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組患者不同時點血流動力學指標的比較 兩組患者的MAP、收縮壓、舒張壓及心率比較,差異均有統(tǒng)計學意義(F組間=4.651、3.187、3.554、3.791,P組間=0.004、0.015、0.012、0.010),其中在T2~T5時,F(xiàn)NB組患者的MAP、收縮壓、舒張壓均高于對照組,心率均低于對照組(均P<0.05);兩組患者的MAP、收縮壓、舒張壓及心率均有隨時間變化的趨勢(F時間=1.406、1.682、1.287、1.026,P時間=0.002、0.021、0.014、0.003),其中在T2~T5時,對照組患者的MAP、收縮壓、舒張壓均低于T1時,心率均高于T1時(均P<0.05),而FNB組患者的MAP、收縮壓、舒張壓及心率變化不明顯;分組與時間均有交互效應(yīng)(F交互=3.071、2.680、4.105、3.778,P交互=0.038、0.041、0.011、0.025)。見表1。
表1 兩組患者不同時點血流動力學指標的比較(x±s)
2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標的比較 FNB組患者術(shù)中瑞芬太尼及丙泊酚用量、術(shù)后48 h PCIA用藥量、麻醉蘇醒時間、首次下床時間均少于或短于對照組(均P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標的比較(x±s)
2.3 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率的比較 FNB組患者術(shù)后3 d內(nèi)譫妄的發(fā)生率低于對照組(χ2=3.998,P=0.046)。見表3。
表3 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率的比較[n(%)]
AKS在臨床的應(yīng)用愈發(fā)普及,但因關(guān)節(jié)內(nèi)部的滑膜、關(guān)節(jié)囊富含神經(jīng)末梢,AKS術(shù)后患者可出現(xiàn)不同程度的疼痛,其中重度疼痛的發(fā)生率高達75%[6],而其最佳麻醉方式目前尚未達成統(tǒng)一共識。以往麻醉深度是麻醉醫(yī)師關(guān)注的焦點,但愈來愈多的研究發(fā)現(xiàn)麻醉方式的選擇可直接影響患者術(shù)中生命體征波動,尤其對于心血管代償功能較差的高齡患者,麻醉方式的選擇與手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況緊密相關(guān)[7]。AKS采用全麻便于術(shù)中通氣和麻醉管理,但無法提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛,因此術(shù)后通常需使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛,這增加藥物副作用及術(shù)后血栓性疾病、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率,從而影響患者術(shù)后早期的活動和功能康復[8]。
外周區(qū)域神經(jīng)阻滯是一種針對性的麻醉方式,但因其定位難度大、易造成周圍血管及神經(jīng)損傷,難以保證阻滯效果[9]。近年來,超聲技術(shù)在麻醉及疼痛領(lǐng)域的應(yīng)用帶動了神經(jīng)阻滯的發(fā)展,神經(jīng)阻滯現(xiàn)已成為常用的全麻輔助方式[10]。AKS以單側(cè)多見,超聲引導下FNB可同時阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng),同時可避免對健側(cè)股四頭肌運動及感覺神經(jīng)功能的影響,且麻藥起效快、擴散更均勻[11]。本研究中,在T2~T5時,F(xiàn)NB組患者的MAP、收縮壓、舒張壓均高于對照組,心率均低于對照組(均P<0.05),且對照組患者的MAP、收縮壓、舒張壓均低于T1時,心率均高于T1時(均P<0.05),而術(shù)后各時間點FNB組患者的MAP、收縮壓、舒張壓及心率的變化不明顯,說明超聲引導下FNB聯(lián)合全麻對AKS患者術(shù)中血流動力學的影響較小。同時,F(xiàn)NB組術(shù)中瑞芬太尼及丙泊酚用量、術(shù)后48 h PCIA用藥量均少于對照組,蘇醒時間、首次下床時間均短于對照組(均P<0.05),與Karkhur等[12]的研究結(jié)果相似,進一步說明采用超聲引導下FNB聯(lián)合全麻的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純?nèi)砺樽?,通過超聲引導可以準確地進行神經(jīng)阻滯定位,藥物直接作用于目標神經(jīng)組織,有效地抑制術(shù)中創(chuàng)傷所致疼痛傳導,再配合全麻的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用,更好地緩解血流動力學的波動,有利于患者術(shù)后康復。
術(shù)后譫妄已成為阻礙高齡患者AKS術(shù)后康復的重要因素之一,患者表現(xiàn)為定向力和注意力障礙、外界事物識別力和精神活動力減退、睡眠-覺醒周期紊亂,其發(fā)生機制尚未完全明晰,但有研究發(fā)現(xiàn),麻醉管理、應(yīng)激反應(yīng)等多種因素均會影響患者術(shù)后譫妄的發(fā)生[13]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3 d內(nèi)FNB組術(shù)后譫妄的發(fā)生率低于對照組(P<0.05),提示超聲引導下FNB聯(lián)合全麻可有效地減少術(shù)中麻醉藥物的用量,從而減輕麻醉藥物對患者認知功能的影響,以及麻醉藥物對患者呼吸及循環(huán)的抑制,進而減少蘇醒期譫妄的發(fā)生。王健等[14]研究發(fā)現(xiàn),維持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定和有效的鎮(zhèn)痛均有助于降低患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。另有研究顯示,區(qū)域神經(jīng)阻滯可促進麻醉藥物的代謝,并抑制術(shù)區(qū)神經(jīng)元興奮性,降低對海馬及其他神經(jīng)元的損傷程度,從而減少患者術(shù)后認知功能障礙及譫妄的發(fā)生[15]。
綜上所述,高齡AKS患者采用超聲引導下FNB聯(lián)合全麻可有效地維持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定,減輕術(shù)后疼痛,減少術(shù)中及術(shù)后麻醉藥物用量,降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率,促進患者術(shù)后康復。