賴凌宇 謝建忠

[摘要]目的分析抗菌藥物治療性使用前病原微生物送檢情況及臨床干預(yù)的效果。方法以2019年1月至2020年12月就診福建省腫瘤醫(yī)院并治療性使用抗菌藥物的22709例患者為研究對象，2019年1—12月住院患者為干預(yù)前組，2020年1—12月住院患者為干預(yù)后組，比較綜合管理措施干預(yù)前后抗菌藥物治療性使用前病原微生物送檢率、無菌標本送檢比例、多重耐藥菌檢出率、抗菌藥物使用療程等指標之間的差異。結(jié)果經(jīng)綜合管理措施干預(yù)后，抗菌藥物治療性使用前病原微生物送檢率明顯升高（均 P <0.05），無菌標本送檢比例增加（均 P <0.05），耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌檢出率下降（χ2=3.93，P <0.05;χ2=4.19， P <0.05），限制級和特殊級抗菌藥物療程均縮短（Z=2.182，P <0.05;Z=1.976，P <0.05），其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論通過綜合管理措施干預(yù)提高了抗菌藥物治療性使用前病原微生物送檢率，同時縮短抗菌藥物治療療程，減少無指征使用抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞]抗菌藥物;送檢率;病原微生物;綜合管理措施

[中圖分類號] R95? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）23-0237-04

Effect analysis? of comprehensive management measures? on inspection rate of pathogenic microorganisms before antibiotic therapy

LAI? Lingyu??? XIE? Jianzhong

Fujian Cancer Hospital， Fujian， Fuzhou 350014， China

[Abstract] Objective To analyze the situation of pathogenic microorganisms before the therapeutic use of antibiotics and the effect of clinical intervention. Methods A total of 22709 patients admitted to Fujian Cancer Hospital from January 2019 to December 2020 for the therapeutic use of antibiotics were taken as the research objects. The patients hospitalized from January 2019 to December 2019 were included in the pre-intervention group and the patients hospitalized from January 2020 to December 2020 were included in the post-intervention group. The inspection rate of pathogenic microorganisms， the inspection proportion of sterile samples， the detection rate of multi-drug resistant bacteria， and the therapy duration of antibiotics were compared before and after comprehensive management intervention. Results After the intervention of comprehensive management measures， before the therapeutic use of antibiotics， the detection rate of pathogenic microorganisms increased significantly （P <0.05）， the inspection proportion of sterile samples increased （P <0.05）， and the detection rates of carbapenem-resistant acinetobacterbaumannii and pseudomonas aeruginosa decreased （χ2=3.93， P <0.05;χ2=4.19， P <0.05）， and the therapy duration of restricted and special antibiotics was shortened （Z =2.182， P <0.05; Z =1.976， P <0.05）， with statistically significant differences. Conclusion Comprehensive management intervention can improve the inspection rate of pathogenic microorganisms before therapeutic use of antibiotics， shorten the duration of antibiotics， and reduce the use of antibiotics without indications.

[Key words] Antibiotics; Inspection rate; Pathogenic microorganisms; Comprehensive management measures

抗菌藥物的臨床應(yīng)用問題已引起世界關(guān)注[1]，提高抗菌藥物治療前病原微生物送檢率（尤其是限制使用級以上抗菌藥物）和無菌性標本的送檢比例，可以大大提高抗菌藥物使用的合理性和規(guī)范性，對遏制細菌耐藥、提高治療效果和保障人民群眾健康權(quán)益具有重要意義[2-3]。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）[4]也指出：針對感染的患者，應(yīng)當(dāng)盡早查明感染病源，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果使用抗菌藥物。為了進一步加強抗菌藥物的合理應(yīng)用，有效控制細菌耐藥性的發(fā)展，國家衛(wèi)生健康委員會已將抗菌藥物治療前病原微生物送檢率納入10項《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》[5]之一，為此，本研究對福建省腫瘤醫(yī)院（我院）病原微生物標本送檢干預(yù)措施的成效進行分析評價，為合理應(yīng)用抗菌藥物提供重要參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象

以2019年1月至2020年12月就診福建省腫瘤醫(yī)院治療性使用抗菌藥物的22709例住院患者為研究對象。以開展干預(yù)目標管理前后作為干預(yù)前組和干預(yù)后組。干預(yù)前組：2019年1—12月治療性使用抗菌藥物的11392例住院患者，干預(yù)后組：2020年1—12月治療性使用抗菌藥物的11317例住院患者。

1.2方法

1.2.1綜合管理措施主要措施包括：成立由院感、醫(yī)務(wù)、臨床檢驗、藥學(xué)、信息等部門組成的專項工作小組;制訂抗菌藥物治療性使用前病原學(xué)送檢制度與監(jiān)管程序，定期開展多種形式的專題講座等培訓(xùn);建立治療性應(yīng)用抗菌藥物前病原學(xué)送檢情況監(jiān)測及評價機制，如非限制級、限制級和特殊級抗菌藥物治療性使用前微生物標本送檢率，明確將該指標納入醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控評分系統(tǒng)，感染管理科按各科室、每季度進行數(shù)據(jù)分析、反饋，且將目標改進情況納入績效管理，建立激勵約束機制;規(guī)范微生物采樣和標本留置流程，鼓勵送檢無菌性標本，將標本合格率和無菌標本送檢比例納入考核體系。

1.2.2計算方法以治療為目的應(yīng)用抗菌藥物的住院患者，應(yīng)用抗菌藥物前病原微生物檢驗標本送檢病例數(shù)占同期應(yīng)用抗菌藥物治療病例總數(shù)的比例。病原學(xué)檢驗標本包括：各種微生物培養(yǎng)、CRP、降鈣素原等感染指標的血清學(xué)檢驗。計算公式：抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率=使用抗菌藥物治療前完成病原學(xué)送檢的病例數(shù)/同期使用抗菌藥物治療的病例總數(shù)×100%。分子：確定時段全院住院患者中同期全身治療性應(yīng)用抗菌藥物前病原學(xué)送檢的人數(shù)。分母：確定時段全院住院患者中同期全身治療性應(yīng)用抗菌藥物的人數(shù)。

1.2.3納入與排除標準納入標準：有抗菌藥物使用記錄且使用目的為“治療”的住院患者。排除標準：抗菌藥物用藥目的是“預(yù)防”的住院患者;抗菌藥物局部應(yīng)用的住院患者，包括：鞘內(nèi)注射、眼部給藥、耳部給藥、膿腔內(nèi)注射、霧化吸入、沖洗等。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]，抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理，根據(jù)抗菌藥物的安全、療效、耐藥等因素，將抗菌藥物分為三級，即“非限制級”“限制級”和“特殊級”。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件錄入調(diào)查數(shù)據(jù)，對抗菌藥物治療送檢率、多重耐藥菌檢出率等計數(shù)資料采用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析，對抗菌藥物使用天數(shù)等非正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗，P <0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2結(jié)果

2.1不同級別抗菌藥物治療使用送檢率

干預(yù)后組抗菌藥物治療使用前送檢率（非限制級76.99%，限制級67.00%，特殊級93.28%）比干預(yù)前組（非限制級63.27%，限制級42.34%，特殊級86.46%）均有所升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表1。

2.2不同級別抗菌藥物使用時間

干預(yù)后組抗菌藥物治療使用療程比干預(yù)前組有所下降，其中限制級和特殊級抗菌藥物下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。見表2。

2.3主要多重耐藥菌檢出率

干預(yù)后組多重耐藥菌檢出率與干預(yù)前組相比有所下降，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）和耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。見表3。

2.4病原微生物標本送檢比例

干預(yù)后組血、腹水、引流液、膽汁、胸水、導(dǎo)管等無菌標本送檢比例比干預(yù)前組有所升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。見表4。

3討論

當(dāng)前，全球社會高度重視微生物的耐藥問題，加強抗菌藥物的管理顯得尤為重要。世界衛(wèi)生組織提出，應(yīng)科學(xué)合理使用抗菌藥物遏制細菌耐藥性的產(chǎn)生和蔓延[6]。提高抗菌藥物治療使用前病原學(xué)送檢率是科學(xué)使用抗菌藥物的重要舉措之一，因此國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]42號）文件[7]中提出：非限制級、限制級及特殊級抗菌藥物治療使用前的病原微生物送檢率需分別達到30%、50%和80%以上。經(jīng)綜合干預(yù)措施，我院抗菌藥物治療使用前微生物標本送檢率明顯提高，尤其是限制級抗菌藥物治療使用前病原微生物送檢率提高顯著，各項指標均高于國家標準[7]要求。國內(nèi)研究[8-10]也顯示，通過一些專項整改活動，可以不同程度提高病原學(xué)送檢率，局限在限制級抗菌藥物的研究。

近年來由于抗菌藥物的過度應(yīng)用和不科學(xué)使用，具有耐藥性的變異菌株在快速增加，不僅導(dǎo)致了抗菌藥物耐藥性，同時也增加了患者耐藥菌感染病死率和醫(yī)療費用[11-12]?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）指出[4]：針對感染的患者，應(yīng)當(dāng)盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果使用抗菌藥物。大量研究也表明[13-16]

根據(jù)細菌藥敏結(jié)果選擇使用針對性的抗菌藥物，不僅可以獲取良好的臨床效果，還可以降低細菌耐藥性。本研究也發(fā)現(xiàn)隨著標本送檢率的提高，可以減少限制級和特殊級抗菌藥物的使用時間，部分多重耐藥菌的檢出率明顯下降。一方面有針對性的治療降低了多重耐藥菌感染患者的療程，減少感染耐藥菌患者的傳播時間;另一方面科學(xué)應(yīng)用抗菌藥物，可以減少抗菌藥物使用時間，降低抗菌藥物選擇性壓力導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。但也發(fā)現(xiàn) MRSA、CREC、 CRPA 等多重耐藥菌檢出率沒有明顯下降，提示降低細菌耐藥性除了科學(xué)應(yīng)用抗菌藥物有關(guān)外，還應(yīng)加強其他綜合措施，如手衛(wèi)生、環(huán)境消毒等其他防控措施[17-18]。

無菌部位標本由于污染的可能性較小，藥敏培養(yǎng)結(jié)果對指導(dǎo)抗菌藥物合理使用意義更大[13]。本研究通過比較干預(yù)前后無菌標本比例變化，2020年血、引流液、膽汁、腹水、胸水、導(dǎo)管等無菌標本送檢比例比2019年明顯升高，送檢標本質(zhì)量有所提高。鼓勵醫(yī)生多送檢無菌性標本，提高無菌標本的送檢比例，不僅可以有效增加抗菌藥物治療效果，還可以提高歷史藥敏培養(yǎng)數(shù)據(jù)的可靠性，為臨床醫(yī)生在藥敏結(jié)果出來之前提供可靠的經(jīng)驗用藥參考數(shù)據(jù)。

本研究仍存在一定的局限性，研究中監(jiān)測時間為2019—2020年，對比有效時間有待進一步延伸。此外，研究對象為腫瘤?？漆t(yī)院，病種相對單一，無法全面覆蓋。

總之，提高抗菌藥物治療前病原微生物送檢率，可以降低多重耐藥菌的檢出率，減少抗菌藥物治療療程，有效遏制和延緩微生物耐藥性的產(chǎn)生，對人民群眾健康權(quán)益的保障具有重要意義。

[參考文獻]

[1]Reddy SC，Jacob JT，Varkey JB，et al.Antibiotic use in US hospitals， quantification， quality measures and stewardship[J].Expert Review of Anti-infective Therapy，2015，13（7），843-854.

[2]萬艷春，曹靜，劉艷秋，等.品管圈提高外科住院患者治療性使用抗菌藥物前病原微生物送檢率的應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（4）：931-934.

[3]宋敏，聶利，吳曉英，等.綜合干預(yù)對臨床病原微生物標本送檢率的影響[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，42（16）：3066-3068.

[4]國家衛(wèi)生計生委辦公室，國家中醫(yī)藥管理局辦公室，總后衛(wèi)生部藥品器材局.關(guān)于印發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號.2015-07-24.

[5]國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局.2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2021，28（4）：15.

[6]許雪冉，孫強，陰佳等.抗生素耐藥性全球治理的發(fā)展歷程及對中國的啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究，2019，12（5），38-43.

[7]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知[S].2015-07-14.

[8]范崢，劉洋，韓麗娟，等.2018年北京市27家三級中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物使用情況分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2020，20（12）：1493-1496

[9]尹可香，我院抗菌藥物的合理應(yīng)用及管理[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，11（21）：169-171.

[10]陳楚欽，楊思蕓，李娟，等.PDCA 循環(huán)法用于抗菌藥物精細化管理效果分析[J].中國藥業(yè)，2020，29（20）：32-34.

[11]Gandra S，Barter DM，Laxminarayan R.Economic burden of antibiotic resistance， How much do we really know？[J]. Clin Microbiol Infect，2014，20（10），973-980.

[12]Fitchett JR，AtunR.Antimicrobial resistance， Opportunity for Europe to establish global leadership[J]. LancetInfect Dis，2016，16（4），388-389.

[13]劉波，張衛(wèi)紅，李松琴，等.提高微生物標本送檢率的臨床效果評價[J].中國感染控制雜志，2016，15（11）：862-864.

[14]朱亞珅.抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理措施及效果探討[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（14）：140-141

[15]Walker AJ，Curtis HJ，Goldacre B.Impact of Chief Medical Officer activity on prescribing of antibiotics in England， an interrupted time series analysis[J]. J Antimicrob. Chemother，2019，74（4），1133-1136.

[16]裴麗淑，祁偉，魏殿軍等.特殊抗菌藥物管理制度實行前后肺炎克雷伯菌耐藥率變化[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（4）：825-826，838.

[17]Balinskaite V， Johnson AP， Holmes A， et al.The Impact of a National Antimicrobial Stewardship Program on Antibiotic Prescribing in Primary Care， An Interrupted Time Series Analysis[J].Clin Infect Dis，2019，69（2），227-232.

[18]Hersh AL，De L SA，Thurm C，et al.Antimicrobial stewardship programs in freestanding children's hospitals[J].Pediatrics，2015，135（1），33-39.

（收稿日期：2021-09-21）