邵長(zhǎng)艷 莊敏 鄭曉佳 朱夢(mèng)夏

（山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬費(fèi)縣人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科 山東臨沂273400）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，應(yīng)用在臨床上的藥物種類越加繁多，隨之而來(lái)頻發(fā)的不合理用藥事件亟需解決[1]。藥師在減少不合理用藥事件發(fā)揮著舉足輕重的作用，過(guò)去主要依靠事后處方點(diǎn)評(píng)模式進(jìn)行回顧性分析，其滯后性使患者用藥安全得不到有效的保障。我院于2019年開(kāi)始引進(jìn)處方前置審核系統(tǒng)，根據(jù)相關(guān)政策文件規(guī)定和文獻(xiàn)報(bào)道并結(jié)合我院實(shí)際情況對(duì)其進(jìn)行完善，以提高處方質(zhì)量和合格率，更好的保障患者用藥安全。

品管圈（quality control circle）是目前眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于改善醫(yī)療質(zhì)量的質(zhì)量管理活動(dòng)，其特點(diǎn)是匯集全體圈員的智慧以及激發(fā)集體的潛能和創(chuàng)造力，提高工作積極性，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力，使工作更好更高效的完成[2-3]。本文旨在使用品管圈質(zhì)量管理工具，通過(guò)處方前置審核降低處方不合格率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1組圈、主題的選定 2019年12月23日成立品管圈，圈名為過(guò)濾圈。由臨床藥學(xué)科、信息科和醫(yī)務(wù)科共10人組成。2019年12月30日，全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴，對(duì)臨床藥學(xué)工作現(xiàn)狀進(jìn)行剖析討論，采用評(píng)價(jià)法對(duì)上級(jí)政策、可行性、迫切性和圈能力進(jìn)行打分排名，最終選定主題為降低門診處方不合格率。

1.2活動(dòng)計(jì)劃的擬定 根據(jù)活動(dòng)計(jì)劃繪制甘特圖。2019年12月16日～31日進(jìn)行主題選定和計(jì)劃擬定，2020年1月進(jìn)行現(xiàn)狀把握和目標(biāo)設(shè)定，2020年2月進(jìn)行解析和對(duì)策擬定，2020年3月～6月進(jìn)行對(duì)策實(shí)施，2020年6月～7月進(jìn)行效果確認(rèn)和標(biāo)準(zhǔn)化，2020年7月進(jìn)行檢討改進(jìn)。

1.3把握現(xiàn)狀 收集2020年1月份處方共計(jì)36554張，不合格處方為9600張，處方不合格率為26.30%。根據(jù)80/20法則，不合格處方主要為適應(yīng)癥不適宜和用法用量不適宜，改善前不合格處方柏拉圖（圖1）。

圖1 改善前不合格處方柏拉圖

1.4目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)現(xiàn)狀值以及圈能力80.00%（40/50），改善前重點(diǎn)問(wèn)題占比87.40%，活動(dòng)目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）=26.30%-（26.30%×87.40%×80.00%）=7.90%。

1.5 解析

1.5.1圈員對(duì)本院2020年1月不合格處方進(jìn)行解析并找出87.4%處方不合格的原因，不合格處方要因分析見(jiàn)魚骨圖（圖2）。依據(jù)不合格處方要因評(píng)分表得出要因?yàn)椋海?）醫(yī)生超說(shuō)明書用藥；（2）醫(yī)生對(duì)系統(tǒng)流程不熟悉；（3）藥師處方點(diǎn)評(píng)反饋不及時(shí)；（4）處方診斷顯示不全；（5）醫(yī)師開(kāi)具不合理處方時(shí)無(wú)提示；（6）處方診斷提取不全；（7）信息系統(tǒng)藥品劑量維護(hù)不規(guī)范；（8）信息系統(tǒng)給藥途徑維護(hù)不全面；（9）合理用藥宣傳渠道少等。

圖2 不合格處方要因分析魚骨圖

1.5.2對(duì)要因進(jìn)行真因驗(yàn)證，最終得出造成處方不合格率偏高的真因?yàn)椋海?）醫(yī)師開(kāi)具不合理處方時(shí)無(wú)提示；（2）處方診斷顯示不全和提取不全；（3）給藥途徑維護(hù)不全面、藥品劑量維護(hù)不規(guī)范；（4）超說(shuō)明書用藥；（5）系統(tǒng)流程不熟悉；（6）合理用藥宣傳渠道少。

1.6 對(duì)策與實(shí)施

1.6.1處方前置審核上線。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》相關(guān)規(guī)定，上線處方前置審核，改善運(yùn)行流程，實(shí)現(xiàn)不合理處方實(shí)時(shí)提醒。

1.6.2完善信息建設(shè)。（1）藥學(xué)部與信息科合作，解決處方診斷顯示不全以及診斷提取不全的問(wèn)題；（2）藥學(xué)部規(guī)范藥品劑量；（3）成立系統(tǒng)規(guī)則維護(hù)小組，維護(hù)合理用藥軟件藥品規(guī)則并開(kāi)啟合理用藥系統(tǒng)倍服警示；（4）HIS系統(tǒng)補(bǔ)充給藥途徑；（5）對(duì)藥品進(jìn)行超說(shuō)明書用藥備案。

1.6.3加強(qiáng)溝通強(qiáng)化培訓(xùn)。藥師加強(qiáng)與臨床醫(yī)生進(jìn)行面對(duì)面溝通，開(kāi)展一系列相應(yīng)的處方前置審核使用流程培訓(xùn)，讓醫(yī)生熟練掌握處方前置審核系統(tǒng)上線之后處方的開(kāi)具及審核流程。

1.6.4科普宣傳多樣化。（1）藥師積極參加醫(yī)院線上或線下多種形式的合理用藥宣傳活動(dòng)；（2）成立藥學(xué)部微信公眾號(hào)，用以錄制專業(yè)用藥視頻，推送最新國(guó)家醫(yī)藥相關(guān)政策以及宣傳合理用藥相關(guān)知識(shí)；（3）印發(fā)宣傳紙質(zhì)資料，定期宣傳。

2 結(jié)果

2.1有形成果

2.1.1門診處方不合格率降低。圈員經(jīng)過(guò)7個(gè)月的品管圈活動(dòng)，通過(guò)處方前置審核上線、不斷完善系統(tǒng)功能、加強(qiáng)溝通和培訓(xùn)以及進(jìn)行藥學(xué)科普宣傳多樣化等實(shí)踐，以2020年6月處方不合格率為最終結(jié)果，其改善前不合格率為26.3%，目標(biāo)值為7.9%，改善后為5.30%，目標(biāo)達(dá)成率為114%，進(jìn)步率為79.8%。

2.1.2優(yōu)化信息系統(tǒng)和完善合理用藥系統(tǒng)。（1）維護(hù)藥品規(guī)則共6892條，其中適應(yīng)癥1071條，用法用量1701條，精細(xì)化用法用量4121條；新增維護(hù)模塊4個(gè)，新增藥品規(guī)則2082條，其中禁忌癥528條，慎用癥1124條，溶媒適宜性369條，藥品濃度61條。（2）規(guī)范藥品劑量單位共計(jì)104條，其中包括膠囊劑44條，顆粒劑33條，片劑18條，丸劑9條；19個(gè)新入庫(kù)藥品劑量單位均規(guī)范維護(hù)，合理用藥開(kāi)啟倍服警示。完善系統(tǒng)軟件補(bǔ)充給藥途徑16條。

2.1.3活動(dòng)成果。榮獲第八屆全國(guó)醫(yī)院品管圈大賽二級(jí)醫(yī)院專場(chǎng)-B圈組二等獎(jiǎng)；第四屆山東省醫(yī)院品管圈大賽中榮獲二級(jí)醫(yī)院專業(yè)組-B類圈組一等獎(jiǎng)。

2.2無(wú)形成果 通過(guò)此次品管圈活動(dòng)后10名圈員對(duì)品管手法水平、團(tuán)隊(duì)精神、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、工作積極性以及解決問(wèn)題的能力六個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)為1-5分，效果呈現(xiàn)全面遞增趨勢(shì)，以最后結(jié)果為最終評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2.3長(zhǎng)期受益 指導(dǎo)處方前置審核系統(tǒng)的應(yīng)用，使用流程標(biāo)準(zhǔn)化（圖3），降低處方不合格率，減少由于處方不合理患者折返浪費(fèi)的時(shí)間，提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)，更大程度保障患者用藥安全。

圖3 標(biāo)準(zhǔn)化流程

3 討論

在不斷改革的醫(yī)療事業(yè)中，用藥監(jiān)管體系亦在不斷完善[4]，國(guó)家2018年出臺(tái)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》提出處方前置審核即釋放出整頓用藥不合理現(xiàn)象刻不容緩的信號(hào)，處方合理性的把關(guān)顯得尤為重要和迫切。

處方前置審核是合理用藥監(jiān)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，處方前置審核系統(tǒng)知識(shí)庫(kù)的建立與完善是關(guān)鍵環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵。據(jù)報(bào)道，應(yīng)用處方前置審核系統(tǒng)開(kāi)展處方前置審核的醫(yī)療機(jī)構(gòu)初期都發(fā)現(xiàn)該軟件原始知識(shí)庫(kù)不能滿足新的藥物治療方案、知識(shí)更新以及醫(yī)院管理的要求，我院應(yīng)用處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用亦面臨同樣的問(wèn)題，對(duì)此我院成立系統(tǒng)規(guī)則維護(hù)小組，依據(jù)藥品說(shuō)明書、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知（2015年版）》《新編藥物學(xué)（第17版）》以及相關(guān)指南對(duì)系統(tǒng)規(guī)則和用法用量等模塊進(jìn)行大量維護(hù)以及超說(shuō)明書用藥備案的補(bǔ)充，有效支持用藥合理性判斷與決策，從而促進(jìn)處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用順利進(jìn)行，更有力地規(guī)范醫(yī)生處方行為，保障安全合理用藥。利用人機(jī)審核相結(jié)合的模式，處方前置審核系統(tǒng)的事前審核、事中監(jiān)督和事后評(píng)估形成藥事閉環(huán)式管理，實(shí)現(xiàn)不合理處方在源頭上被“扼殺”。

品管圈作為一種優(yōu)秀的管理辦法，近年來(lái)越來(lái)越多地被醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于質(zhì)量管理體系，其中包括合理用藥的管理，品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，對(duì)醫(yī)院、藥劑師和患者均會(huì)產(chǎn)生極大益處。我院開(kāi)展品管圈活動(dòng)有數(shù)年經(jīng)驗(yàn)，本研究亦是借助品管圈活動(dòng)的管理模式對(duì)處方前置審核系統(tǒng)全過(guò)程的應(yīng)用進(jìn)行科學(xué)的管理，分工明確，使研究過(guò)程有序地推進(jìn)。經(jīng)過(guò)6個(gè)月的品管圈質(zhì)量管理應(yīng)用于處方前置審核工作中，我院處方不合格率從最初的26.30%降低到5.30%，超預(yù)期地完成了目標(biāo)。

處方前置審核系統(tǒng)的應(yīng)用提升了藥師的價(jià)值，推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?，品管圈管理工具的參與使研究進(jìn)展更順利。我院將會(huì)繼續(xù)在品管圈活動(dòng)的質(zhì)量管理下進(jìn)一步完善處方前置審核系統(tǒng)，助力我院臨床合理用藥的監(jiān)管。