邵長艷 莊敏 鄭曉佳 朱夢夏

（山東醫(yī)學高等?？茖W校附屬費縣人民醫(yī)院臨床藥學科 山東臨沂273400）

隨著醫(yī)學技術的飛速發(fā)展，應用在臨床上的藥物種類越加繁多，隨之而來頻發(fā)的不合理用藥事件亟需解決[1]。藥師在減少不合理用藥事件發(fā)揮著舉足輕重的作用，過去主要依靠事后處方點評模式進行回顧性分析，其滯后性使患者用藥安全得不到有效的保障。我院于2019年開始引進處方前置審核系統，根據相關政策文件規(guī)定和文獻報道并結合我院實際情況對其進行完善，以提高處方質量和合格率，更好的保障患者用藥安全。

品管圈（quality control circle）是目前眾多醫(yī)療機構用于改善醫(yī)療質量的質量管理活動，其特點是匯集全體圈員的智慧以及激發(fā)集體的潛能和創(chuàng)造力，提高工作積極性，加強團隊凝聚力，使工作更好更高效的完成[2-3]。本文旨在使用品管圈質量管理工具，通過處方前置審核降低處方不合格率。現報告如下。

1 資料與方法

1.1組圈、主題的選定 2019年12月23日成立品管圈，圈名為過濾圈。由臨床藥學科、信息科和醫(yī)務科共10人組成。2019年12月30日，全體圈員通過頭腦風暴，對臨床藥學工作現狀進行剖析討論，采用評價法對上級政策、可行性、迫切性和圈能力進行打分排名，最終選定主題為降低門診處方不合格率。

1.2活動計劃的擬定 根據活動計劃繪制甘特圖。2019年12月16日～31日進行主題選定和計劃擬定，2020年1月進行現狀把握和目標設定，2020年2月進行解析和對策擬定，2020年3月～6月進行對策實施，2020年6月～7月進行效果確認和標準化，2020年7月進行檢討改進。

1.3把握現狀 收集2020年1月份處方共計36554張，不合格處方為9600張，處方不合格率為26.30%。根據80/20法則，不合格處方主要為適應癥不適宜和用法用量不適宜，改善前不合格處方柏拉圖（圖1）。

圖1 改善前不合格處方柏拉圖

1.4目標設定 根據現狀值以及圈能力80.00%（40/50），改善前重點問題占比87.40%，活動目標值=現狀值-改善值=現狀值-（現狀值×改善重點×圈能力）=26.30%-（26.30%×87.40%×80.00%）=7.90%。

1.5 解析

1.5.1圈員對本院2020年1月不合格處方進行解析并找出87.4%處方不合格的原因，不合格處方要因分析見魚骨圖（圖2）。依據不合格處方要因評分表得出要因為：（1）醫(yī)生超說明書用藥；（2）醫(yī)生對系統流程不熟悉；（3）藥師處方點評反饋不及時；（4）處方診斷顯示不全；（5）醫(yī)師開具不合理處方時無提示；（6）處方診斷提取不全；（7）信息系統藥品劑量維護不規(guī)范；（8）信息系統給藥途徑維護不全面；（9）合理用藥宣傳渠道少等。

圖2 不合格處方要因分析魚骨圖

1.5.2對要因進行真因驗證，最終得出造成處方不合格率偏高的真因為：（1）醫(yī)師開具不合理處方時無提示；（2）處方診斷顯示不全和提取不全；（3）給藥途徑維護不全面、藥品劑量維護不規(guī)范；（4）超說明書用藥；（5）系統流程不熟悉；（6）合理用藥宣傳渠道少。

1.6 對策與實施

1.6.1處方前置審核上線。根據《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》相關規(guī)定，上線處方前置審核，改善運行流程，實現不合理處方實時提醒。

1.6.2完善信息建設。（1）藥學部與信息科合作，解決處方診斷顯示不全以及診斷提取不全的問題；（2）藥學部規(guī)范藥品劑量；（3）成立系統規(guī)則維護小組，維護合理用藥軟件藥品規(guī)則并開啟合理用藥系統倍服警示；（4）HIS系統補充給藥途徑；（5）對藥品進行超說明書用藥備案。

1.6.3加強溝通強化培訓。藥師加強與臨床醫(yī)生進行面對面溝通，開展一系列相應的處方前置審核使用流程培訓，讓醫(yī)生熟練掌握處方前置審核系統上線之后處方的開具及審核流程。

1.6.4科普宣傳多樣化。（1）藥師積極參加醫(yī)院線上或線下多種形式的合理用藥宣傳活動；（2）成立藥學部微信公眾號，用以錄制專業(yè)用藥視頻，推送最新國家醫(yī)藥相關政策以及宣傳合理用藥相關知識；（3）印發(fā)宣傳紙質資料，定期宣傳。

2 結果

2.1有形成果

2.1.1門診處方不合格率降低。圈員經過7個月的品管圈活動，通過處方前置審核上線、不斷完善系統功能、加強溝通和培訓以及進行藥學科普宣傳多樣化等實踐，以2020年6月處方不合格率為最終結果，其改善前不合格率為26.3%，目標值為7.9%，改善后為5.30%，目標達成率為114%，進步率為79.8%。

2.1.2優(yōu)化信息系統和完善合理用藥系統。（1）維護藥品規(guī)則共6892條，其中適應癥1071條，用法用量1701條，精細化用法用量4121條；新增維護模塊4個，新增藥品規(guī)則2082條，其中禁忌癥528條，慎用癥1124條，溶媒適宜性369條，藥品濃度61條。（2）規(guī)范藥品劑量單位共計104條，其中包括膠囊劑44條，顆粒劑33條，片劑18條，丸劑9條；19個新入庫藥品劑量單位均規(guī)范維護，合理用藥開啟倍服警示。完善系統軟件補充給藥途徑16條。

2.1.3活動成果。榮獲第八屆全國醫(yī)院品管圈大賽二級醫(yī)院專場-B圈組二等獎；第四屆山東省醫(yī)院品管圈大賽中榮獲二級醫(yī)院專業(yè)組-B類圈組一等獎。

2.2無形成果 通過此次品管圈活動后10名圈員對品管手法水平、團隊精神、溝通協調能力、自信心、工作積極性以及解決問題的能力六個方面進行評價，分數為1-5分，效果呈現全面遞增趨勢，以最后結果為最終評價指標。

2.3長期受益 指導處方前置審核系統的應用，使用流程標準化（圖3），降低處方不合格率，減少由于處方不合理患者折返浪費的時間，提升患者的就醫(yī)體驗，更大程度保障患者用藥安全。

圖3 標準化流程

3 討論

在不斷改革的醫(yī)療事業(yè)中，用藥監(jiān)管體系亦在不斷完善[4]，國家2018年出臺的《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》提出處方前置審核即釋放出整頓用藥不合理現象刻不容緩的信號，處方合理性的把關顯得尤為重要和迫切。

處方前置審核是合理用藥監(jiān)控的關鍵環(huán)節(jié)，處方前置審核系統知識庫的建立與完善是關鍵環(huán)節(jié)中的關鍵。據報道，應用處方前置審核系統開展處方前置審核的醫(yī)療機構初期都發(fā)現該軟件原始知識庫不能滿足新的藥物治療方案、知識更新以及醫(yī)院管理的要求，我院應用處方前置審核系統應用亦面臨同樣的問題，對此我院成立系統規(guī)則維護小組，依據藥品說明書、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知（2015年版）》《新編藥物學（第17版）》以及相關指南對系統規(guī)則和用法用量等模塊進行大量維護以及超說明書用藥備案的補充，有效支持用藥合理性判斷與決策，從而促進處方前置審核系統應用順利進行，更有力地規(guī)范醫(yī)生處方行為，保障安全合理用藥。利用人機審核相結合的模式，處方前置審核系統的事前審核、事中監(jiān)督和事后評估形成藥事閉環(huán)式管理，實現不合理處方在源頭上被“扼殺”。

品管圈作為一種優(yōu)秀的管理辦法，近年來越來越多地被醫(yī)療機構用于質量管理體系，其中包括合理用藥的管理，品管圈活動的開展，對醫(yī)院、藥劑師和患者均會產生極大益處。我院開展品管圈活動有數年經驗，本研究亦是借助品管圈活動的管理模式對處方前置審核系統全過程的應用進行科學的管理，分工明確，使研究過程有序地推進。經過6個月的品管圈質量管理應用于處方前置審核工作中，我院處方不合格率從最初的26.30%降低到5.30%，超預期地完成了目標。

處方前置審核系統的應用提升了藥師的價值，推進藥學服務從“以藥品為中心”轉變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?，品管圈管理工具的參與使研究進展更順利。我院將會繼續(xù)在品管圈活動的質量管理下進一步完善處方前置審核系統，助力我院臨床合理用藥的監(jiān)管。