劉琦 查皓璐 陳佳一

我國是糖尿病患者最多的國家，而糖尿病相關視網(wǎng)膜病變是一種常見的糖尿病并發(fā)癥。近年來，關于監(jiān)測血糖波動的技術手段不斷更新，這篇文章將對糖尿病相關視網(wǎng)膜病變與血糖波動進行一個研究。

血糖波動性是指血糖在其高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定情況，不僅包括短期血糖波動，也包括長期血糖波動，即HbA1c波動性。正常人的血糖水平也會發(fā)生波動，但相比糖尿病患者，幅度小、頻次低。糖尿病患者自身胰島β細胞功能減退甚至衰竭，導致體內(nèi)胰島素水平分泌不足，無法正常調(diào)節(jié)血糖，產(chǎn)生波動性血糖，波動幅度大，會對大血管和微血管造成損害。

血糖波動對糖尿病微血管危險性的影響可能超過血糖絕對水平的影響，波動性的高血糖可以增強蛋白激酶C活性，激活氧化應激反應，激活Ca2+通道，促進內(nèi)皮細胞、腎系膜細胞、視網(wǎng)膜血管細胞的凋亡，從而導致血管慢性病變的發(fā)展。過度的血糖波動能使各種凋亡基因、黏附分子、細胞因子等產(chǎn)生增多，造成大血管、微小血管的內(nèi)皮損傷，氧化應激可能是餐后高血糖等誘發(fā)內(nèi)皮損傷的共同介質(zhì)。高糖、高脂等可激活胰島內(nèi)的免疫反應，IL-1β、TNF-α、IL-6、ICAM-1、E-選擇素等炎癥因子產(chǎn)生增多并釋放入血，高血糖及產(chǎn)生的炎癥因子形成局部微環(huán)境，激活巨噬細胞、樹突狀細胞等免疫細胞，啟動炎癥反應加重胰島β細胞功能損傷和胰島素抵抗。研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者血糖波動與血管內(nèi)凝血活性密切相關，血糖波動幅度越大，血管內(nèi)凝血活性越強，血液越高凝;其機制可能是急性血糖波動帶來氧化應激，激活了血小板，并伴隨凝血因子及凝血素水平增多，從而增加了血栓形成和動脈粥樣硬化的發(fā)生風險，更易觸發(fā)急性心血管事件。

因此，在糖尿病防治過程中，血糖控制不僅要爭取HbA1c達標，更要注意減輕血糖波動。

糖尿病屬中醫(yī)學“消渴病”范疇，目前中醫(yī)對血糖波動的研究已經(jīng)有一定的認識，但尚未演化成一個完整的辨證理論體系。近年來，對血糖波動的認識和理論研究有從陰火論治、從肝脾論治、調(diào)肝、開玄府等。

從陰火論治：陰火是消渴的重要病因。先天稟賦不足，后天過食肥甘厚味，情志失常，勞欲過度，陰火內(nèi)生，耗傷陰液而發(fā)為消渴。“陰火”的治療原則為以補中益氣湯合葛根黃芩黃連湯加減，顧護肝脾。

從肝脾論治：肝為剛臟，主升主動，可促進精血津液運行輸布、脾胃升降及情志舒暢等。肝脾不調(diào)常導致水谷精微失于正常運化和輸布，從而影響血糖波動。對于肝脾疏泄失常，氣機郁結(jié)或亢進的患者，臨床上常治以疏肝健脾益氣之法，可選用柴胡、白芍、香附等藥物;對于肝脾之陰受損，脾失健運，肝失濡潤的患者，應滋肝脾之陰，藥物可選用北沙參、麥冬、當歸、生地等藥物;對于氣郁化火或濕熱蘊結(jié)，肝氣亢逆，脾失健運的患者，應瀉肝脾之熱，藥物可選用柴胡、郁金、香附等藥物。

調(diào)肝：脾化生飲食水谷，為生糖之源;肝主疏泄，調(diào)氣血之化源，疏通升降出入之道，使不足得補，有余得泄，使血糖趨于平穩(wěn)，減少血糖波動。肝之疏泄與血糖波動關系主要表現(xiàn)在于對血糖生成、輸布、運用、儲藏、代謝這一動態(tài)過程的調(diào)和與節(jié)制，使機體與血糖供求得當。治療目的是恢復肝臟疏泄條達的功能，而針對不同的疏泄方面，有養(yǎng)肝陰，疏肝理氣，培土泄木，調(diào)氣解郁等不同治法。

開玄府：玄府指的是人體極微小的通道，遍及全身，是氣機升降出入的門戶。血糖屬于人體精微物質(zhì)，其布散依賴于玄府的通暢滑利，玄府郁閉，導致氣機逆亂，痰濁滋生，精微物質(zhì)代謝紊亂，從而導致血糖波動，故玄府郁閉，氣機逆亂是血糖波動的重要病機。采用風藥開通玄府，恢復玄府的正常功能，使氣機升降有序，精得正化，胰島微循環(huán)通暢，血糖正常。

中醫(yī)藥治療糖尿病具有一定的臨床療效，在調(diào)節(jié)和穩(wěn)定血糖方面具有獨特優(yōu)勢。

高血糖對視網(wǎng)膜病變的影響機制：

糖尿病視網(wǎng)膜病變主要有兩大發(fā)病機制：視網(wǎng)膜微血管閉塞和視網(wǎng)膜微血管滲漏。視網(wǎng)膜缺血缺氧，導致血管形成因子釋放，從而刺激視網(wǎng)膜生成新生血管，而新生血管破裂可導致玻璃體出血、增生，甚至牽拉性視網(wǎng)膜脫離。而高血糖導致的代謝異常是導致視網(wǎng)膜病變的重要原因。

長期高血糖會引起氧化應激作用，細胞氧化還原的平衡破壞，導致細胞膜和重要的生物分子如DNA、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)受到損傷的過程。Du Y等進行的體內(nèi)、外試驗結(jié)果表明糖尿病或高糖狀態(tài)下視網(wǎng)膜組織細胞中超氧負離子 （O2-） 增高， 而O2-則是氧化應激反應的始動因素。

而研究表明微血管病變的發(fā)生發(fā)展不僅與持續(xù)性高血糖相關，血糖波動對于內(nèi)皮細胞的損傷更大。Monnier等通過對21名2型糖尿病患者的24小時尿游離8-異前列腺素F2α的測定發(fā)現(xiàn)血糖波動比慢性持續(xù)性高血糖更能增加氧化應激。王景尚的研究則以SOD和MDA為檢測指標，結(jié)果證實10周的2型糖尿病大鼠機體抗氧化能力減弱，血糖波動幅度的增加能夠進一步加重機體的氧化應激反應，進一步加重內(nèi)皮損傷。

大量研究表明波動血糖與糖尿病視網(wǎng)膜病變具有相關性。怡文金以新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科的DM患者為研究對象，經(jīng)過多因素logistic分析，結(jié)果顯示平均血糖波動幅度是糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨立危險因素。路陽等人通過meta分析得出從2型糖尿病不伴視網(wǎng)膜病變到非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變再到增值期視網(wǎng)膜病變，平均血糖波動幅度逐步增大。郭巍等人研究發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜與平均血糖水平，血糖標準差，平均波動幅度以及最大波動幅度呈正相關，結(jié)論血糖波動與糖尿病視網(wǎng)膜病變具有相關性。

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