楊發(fā)奮 郭鵬威 湯春榮 鄧高 農(nóng)生斌

【關(guān)鍵詞】 ?臨床醫(yī)療;實(shí)習(xí)生;教學(xué)模式;崗位勝任力;學(xué)習(xí)效果

中圖分類號： G642.0?? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼： B?? ?DOI： 10.3969/j.issn.1003-1383.2021.08.017

“勝任力” （competence）一詞是美國心理學(xué)家DAVID MCCLELAN[1]于1973年提出并闡述，意思是對工作能力的勝任程度。臨床醫(yī)生崗位勝任力的概念源于20世紀(jì)70年代，意思是臨床醫(yī)生對其職務(wù)的資格與能力的勝任程度。醫(yī)生崗位勝任力是指醫(yī)生在臨床醫(yī)療服務(wù)中所具備的能夠獨(dú)立承擔(dān)診療服務(wù)工作的能力和素質(zhì)，主要包括以下八大能力：臨床基本診療能力、醫(yī)生職業(yè)精神與素質(zhì)、醫(yī)患溝通能力、掌握與運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識、團(tuán)隊(duì)合作能力、基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力、信息與管理能力和學(xué)術(shù)研究能力[2]。如何培養(yǎng)具有臨床崗位勝任力的醫(yī)學(xué)人才是目前各醫(yī)學(xué)院校面臨的重點(diǎn)難點(diǎn)問題，成為我國第三次醫(yī)學(xué)教育改革的熱點(diǎn)問題之一。為了更好地提高臨床醫(yī)學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量，我們對臨床醫(yī)學(xué)本科生在腎內(nèi)科實(shí)習(xí)期間，采用基于崗位勝任力的人才培養(yǎng)模式進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教，效果良好，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月～2021年6月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生56名為研究組，其中男生27名，女生29名;年齡21～24歲，平均（22.38±2.86）歲;《內(nèi)科學(xué)》理論考試成績（86.83±11.24）分。將2019年6月～2020年6月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生50名作為對照組，其中男生24名，女生26名;年齡21～24歲，平均（22.81±2.63）歲;《內(nèi)科學(xué)》理論考試成績（87.19±11.75）分。兩組學(xué)生年齡、性別、《內(nèi)科學(xué)》理論考試成績等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：右江民族醫(yī)學(xué)院五年制臨床醫(yī)學(xué)本科在腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)生;身體健康，無精神疾患;學(xué)籍內(nèi)無課程不及格記錄者;支持醫(yī)學(xué)教育改革并自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因身體原因不能在腎內(nèi)科繼續(xù)實(shí)習(xí)者;學(xué)籍內(nèi)有考試成績不及格者。

1.3 教學(xué)方法

對照組采用傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)帶教模式進(jìn)行帶教，即學(xué)生入科后，將學(xué)生分配給帶教老師，進(jìn)行“一對一”跟班式帶教，在帶教老師的指導(dǎo)下參與科室日常醫(yī)療活動、教學(xué)活動，教學(xué)內(nèi)容由帶教老師根據(jù)實(shí)習(xí)表制定及傳授;實(shí)習(xí)結(jié)束時進(jìn)行出科理論知識、技能操作考核和綜合素質(zhì)評價。研究組于入科第3天收集基線資料后，采用基于崗位勝任力的人才培養(yǎng)模式進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教，見圖1。（1）修訂腎內(nèi)科實(shí)習(xí)目標(biāo)。根據(jù)《右江民族醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)手冊》的要求結(jié)合醫(yī)生崗位職業(yè)素養(yǎng)的要求，修訂新的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生腎內(nèi)科實(shí)習(xí)目標(biāo)：目標(biāo)強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)、自主學(xué)習(xí)能力、醫(yī)患溝通能力和實(shí)踐操作能力，通過腎內(nèi)科的實(shí)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生具備“敢擔(dān)當(dāng)、善應(yīng)變、樂協(xié)作”的良好品質(zhì)，能運(yùn)用腎內(nèi)科疾病知識、專科技術(shù)、溝通技能對不同健康狀況的人群提供人性化的醫(yī)療服務(wù)。（2）優(yōu)化實(shí)習(xí)內(nèi)容。以腎內(nèi)科診療過程為依據(jù)，將腎內(nèi)科實(shí)習(xí)內(nèi)容優(yōu)化為：態(tài)度/價值觀（醫(yī)生職業(yè)生涯規(guī)劃、醫(yī)生職業(yè)道德教育、腎內(nèi)科實(shí)習(xí)任務(wù)目標(biāo)）、制度與流程（核心制度、臨床醫(yī)療工作流程）、基本知識（評判性思維、醫(yī)療安全管理、臨床科研思維、文獻(xiàn)檢索）、人文知識（醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)生文明與禮儀）、應(yīng)急能力（各類應(yīng)急預(yù)案）、醫(yī)療文書（病歷書寫與規(guī)范）、專科知識（腎內(nèi)科常見病、多發(fā)病的診療知識包括：急性/慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、血液透析基本知識等）、?？萍寄埽I活檢、導(dǎo)尿術(shù)、膀胱穿刺、中心靜脈臨時及長期導(dǎo)管置管術(shù)、動靜脈內(nèi)瘺術(shù)等）等學(xué)習(xí)內(nèi)容，通過理論講授、案例分析、技能訓(xùn)練、日常醫(yī)療活動等教學(xué)活動，培養(yǎng)學(xué)生具備醫(yī)生崗位能力。（3）整合教學(xué)方法。以崗位勝任力為核心，根據(jù)不同教學(xué)內(nèi)容，設(shè)置形式多樣的教學(xué)環(huán)節(jié)，在理論、技能、綜合素質(zhì)培養(yǎng)中融入崗位勝任力的培養(yǎng)。理論學(xué)習(xí)采用講授式教學(xué)（lecture-based learning，LBL）、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)（team-based learning，TBL）及案例教學(xué)法（case-base learning，CBL）等教學(xué)模式;實(shí)踐學(xué)習(xí)則采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（problem-based learning，PBL）、角色扮演（role-playing）、情景模擬教學(xué)（scenario simulation teaching）、 日常診療活動等。①LBL：是以教師為主導(dǎo)，以授課、傳授知識為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，其講究知識的整體性與系統(tǒng)性，認(rèn)知的層次性，利于學(xué)生獲取扎實(shí)的理論基礎(chǔ)并建立完整的知識體系[3]。②TBL：是一種新型的、以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)，以解決問題為目標(biāo)，重視解決問題過程，通過教師引導(dǎo)與學(xué)生討論相結(jié)合來促進(jìn)學(xué)習(xí)，旨在訓(xùn)練學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作、表達(dá)和交流等能力[4]。③CBL：以問題為基礎(chǔ)，以真實(shí)病例為先導(dǎo)，通過教師引導(dǎo)學(xué)生分析病例，將理論知識與臨床病例的實(shí)際診斷過程有機(jī)結(jié)合起來，達(dá)到提高學(xué)生分析和解決臨床問題能力的目的[5～6]。④PBL：是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，其在案例基礎(chǔ)上以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為中心，教師引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析問題，旨在提高學(xué)生綜合思考能力、解決實(shí)際問題能力和獲得自主學(xué)習(xí)的能力[7]。⑤情景模擬及角色扮演：通過表演問題情境和討論表演來探索感情、態(tài)度、價值、人際關(guān)系問題及解決策略[8]。詳見表1。

1.4 教學(xué)效果評價

（1）考核成績。于入科第3天、第4周周末進(jìn)行，由實(shí)習(xí)生考核小組成員對實(shí)習(xí)生進(jìn)行考核、評價，包括理論知識、臨床技能、綜合素質(zhì)評價三部分。理論知識考試題型包括選擇題、填空題、簡答題、病例分析題。技能考核包括病史采集、體格檢查、病歷書寫、腎內(nèi)科常用操作、常見檢查結(jié)果判斷及臨床意義。綜合素質(zhì)評價包括健康促進(jìn)能力、解決問題能力、自主學(xué)習(xí)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、工作態(tài)度、日常工作量完成情況。以上三部分成績均采用百分制計(jì)分，分值越高表明成績越好。（2）崗位勝任力評價。分別于入科第3天、第4周周末評價，采用《中國臨床醫(yī)師崗位勝任力調(diào)查問卷》[9]評價，該問卷含8個維度：即臨床基本能力（19條，分值范圍19～95分）、醫(yī)生職業(yè)精神與素質(zhì)（21條，分值范圍21～105分）、醫(yī)患溝通能力（13條，分值范圍13～65分）、掌握與運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識（11條，分值范圍11～55分）、團(tuán)隊(duì)合作能力（10條，分值范圍10～50分）、基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力（10條，分值范圍10～50分）、信息與管理能力（14條，分值范圍14～70分）、學(xué)術(shù)研究能力（5條，分值范圍5～25分），共103個條目，每個條目均采用五級評分制，從不重要（極少）、不太重要（少部分）、一般（部分達(dá)到）、重要（大部分達(dá)到）到非常重要（完全達(dá)到），分別計(jì)1、2、3、4、5分，得分越高表明崗位勝任力越強(qiáng)。量表各個維度內(nèi)部一致性信度均達(dá)0.9以上，總體內(nèi)部一致性信度為0.989。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ?±s ）表示，組內(nèi)前后比較采用配對樣本 t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)? 果

2.1 兩組實(shí)習(xí)成績比較

入科第3天兩組理論知識、臨床技能、綜合素質(zhì)評價差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）;入科第4周周末，兩組理論知識、臨床技能考核、綜合素質(zhì)評價較入科第3天均明顯提高（ P <001），且研究組提高幅度大于對照組（ P <0.01）。見表2。

2.2 兩組實(shí)習(xí)生崗位勝任力比較

入科第3天兩組臨床基本能力、醫(yī)生職業(yè)精神與素質(zhì)、醫(yī)患溝通能力、掌握與運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識、團(tuán)隊(duì)合作能力、基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力、信息與管理能力、學(xué)術(shù)研究能力8個維度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）;入科第4周周末，兩組崗位勝任力各個維度較入科第3天均有明顯提高，且研究組提高幅度大于對照組（ P <0.001）。見表3。

3 討? 論

3.1 利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)主觀能動性，提高實(shí)習(xí)效果? ??臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育不可或缺的部分，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床操作能力、強(qiáng)化理論知識的重要手段。腎內(nèi)科是一門專業(yè)性強(qiáng)、與其他學(xué)科緊密聯(lián)系的臨床學(xué)科，對理論知識、臨床操作技能要求高?；趰徫粍偃瘟Φ娜瞬排囵B(yǎng)模式通過優(yōu)化實(shí)習(xí)內(nèi)容、整合形式多樣的帶教活動，發(fā)布學(xué)習(xí)任務(wù)，以學(xué)習(xí)任務(wù)來驅(qū)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)腎內(nèi)科疾病相關(guān)知識及其發(fā)生、發(fā)展過程。同時以組為單位的案例分析、問題討論或情景模擬，可以提高學(xué)生參與度和學(xué)習(xí)興趣，通過自學(xué)準(zhǔn)備專題學(xué)習(xí)報(bào)告、模擬切合實(shí)際工作崗位的情景及熱烈的討論，形成了自身的理論依據(jù)，加深理論知識及操作技能的記憶，有助于學(xué)生掌握腎內(nèi)科疾病知識和臨床操作技能。本研究顯示，與傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)帶教模式相比，采用基于崗位勝任力的人才培養(yǎng)模式進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教，提高了學(xué)生的理論知識、臨床操作技能及綜合素質(zhì)。這說明基于崗位勝任力的人才培養(yǎng)模式能充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，提高實(shí)習(xí)效果。

3.2 可有效提升醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力? ??進(jìn)入21世紀(jì)后，醫(yī)學(xué)模式、健康概念、流行病學(xué)、人群衛(wèi)生需求等均發(fā)生了重大變化，為此引發(fā)了第三次醫(yī)學(xué)教育改革，而培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生勝任力是第三次醫(yī)學(xué)教育改革的三大任務(wù)之一[10]。為響應(yīng)第三次醫(yī)學(xué)教育改革，加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)，國家教育部、衛(wèi)生部多次聯(lián)合出臺實(shí)施“卓越醫(yī)師教育培養(yǎng)計(jì)劃”的政策，旨在培養(yǎng)具有崗位勝任力的優(yōu)秀臨床醫(yī)生[11]。臨床實(shí)習(xí)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)接軌的橋梁，是醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)理論知識內(nèi)化、學(xué)習(xí)掌握臨床操作技能、培養(yǎng)臨床崗位勝任力的重要途徑[12]。但目前臨床傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)帶教模式中，實(shí)行“一對一”跟班式帶教，多數(shù)帶教老師僅憑以往臨床工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合當(dāng)班時的實(shí)際工作內(nèi)容對學(xué)生施教，教學(xué)內(nèi)容隨意性大，缺乏周密的計(jì)劃性[13]。加上帶教老師常常同時承擔(dān)著繁重的臨床醫(yī)療工作，沒有足夠的時間、精力按照教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容施教，只實(shí)施簡單的言傳身教，老師教什么，學(xué)生學(xué)什么，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)主動性，不利于醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力的培養(yǎng)。本研究通過修訂實(shí)習(xí)目標(biāo)、優(yōu)化實(shí)習(xí)內(nèi)容、整合教學(xué)方法，在教學(xué)活動中明確實(shí)習(xí)目標(biāo)，選擇不同的教學(xué)方法，多種教學(xué)方法的聯(lián)合應(yīng)用，在教學(xué)活動中融入崗位勝任力的培養(yǎng)。例如理論學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)，將LBL教學(xué)法和CBL教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用，用LBL教學(xué)法系統(tǒng)講授理論知識，讓學(xué)生獲取扎實(shí)的理論基礎(chǔ)并建立完整的知識體系后，再聯(lián)合應(yīng)用CBL教學(xué)法進(jìn)行病例討論，有利于學(xué)生在分析案例時，將理論知識與臨床病例的實(shí)際診療過程有機(jī)結(jié)合起來，加深學(xué)生對知識的理解，鍛煉學(xué)生批判性思維能力，提高分析和解決臨床問題能力，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)的作用;臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)，帶教老師在日常醫(yī)療活動、教學(xué)活動過程中，鍛煉學(xué)生人際交往、溝通能力;引導(dǎo)學(xué)生將理論知識與臨床實(shí)際應(yīng)用關(guān)聯(lián);布置學(xué)習(xí)任務(wù)時，指導(dǎo)學(xué)生在中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫、FMRS外文醫(yī)學(xué)庫等數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)、查閱相關(guān)資料，整合歸納提煉出與腎內(nèi)科疾病診療相關(guān)、具有代表性的、可靠性的新進(jìn)展進(jìn)行學(xué)習(xí)，并引導(dǎo)學(xué)生綜合運(yùn)用多學(xué)科知識，培養(yǎng)學(xué)生科研思維能力、獲取醫(yī)學(xué)信息和終身學(xué)習(xí)的能力[14];基于問題、案例、團(tuán)隊(duì)病例討論時，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識進(jìn)行分析、討論，培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)作、批判性思維能力[15]。研究結(jié)果顯示，通過修訂實(shí)習(xí)目標(biāo)、優(yōu)化實(shí)習(xí)內(nèi)容、整合教學(xué)方法有效提高了臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生臨床崗位勝任力。提示基于崗位勝任力的人才培養(yǎng)模式，其學(xué)習(xí)目標(biāo)明確、學(xué)習(xí)內(nèi)容符合新一代醫(yī)學(xué)人才教育需求，多種帶教方法聯(lián)合應(yīng)用有效可行，對提高臨床醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的培養(yǎng)，具有重要指導(dǎo)意義。

綜上所述，基于崗位勝任力的人才培養(yǎng)模式能有效提高臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生的理論知識、臨床技能，提高學(xué)生綜合素質(zhì)，提升崗位勝任力，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-07-21 修回日期：2021-08-04）

（編輯：梁明佩）