陸建榮 班華杰

【關(guān)鍵詞】 ?濃縮生長因子;富血小板纖維蛋白;口腔頜面部

中圖分類號： R783.4?? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A?? ?DOI： 10.3969/j.issn.1003-1383.2021.08.015

濃縮生長因子（concentrated growth factors，CGF）/富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）均為血小板濃縮物，近年來在口腔頜面部硬軟組織修復(fù)中已得到越來越多的應(yīng)用[1]。2001年Choukroun等人通過改良方法提取PRF，其形成的網(wǎng)狀三維架構(gòu)可捕獲大量的血小板、白細(xì)胞等，并緩釋生長因子而延長其生物學(xué)效應(yīng)。2006年Sacco等人又對血小板濃縮物做了進(jìn)一步的改良提制，獲得新一代血小板濃縮物，即濃縮生長因子。CGF/PRF在所含生長因子、細(xì)胞等成分并無本質(zhì)上差異，均具有連續(xù)穩(wěn)定刺激總生長因子釋放的能力，在臨床應(yīng)用上具有良好的促進(jìn)口腔頜面部硬軟組織再生的相似效率[2]?，F(xiàn)對CGF/PRF的結(jié)構(gòu)、生物學(xué)特性及其在口腔臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用做一總結(jié)。

1 CGF/PRF的結(jié)構(gòu)及生物學(xué)特性

CGF/PRF主要由濃縮的血小板、白細(xì)胞、細(xì)胞因子及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的纖維蛋白等構(gòu)成，其制備模擬了生理的凝血過程。二者在結(jié)構(gòu)上無實質(zhì)性差別，均呈現(xiàn)出纖維蛋白組成的三維網(wǎng)狀交叉結(jié)構(gòu)，以及鑲嵌在纖維蛋白網(wǎng)中的血小板、白細(xì)胞等。這種支架結(jié)構(gòu)纖維蛋白的重要生物功能就是避免其中的血小板被過早激活，并伴隨纖維蛋白的降解逐步激活而進(jìn)行緩釋脫顆粒，釋放不同的細(xì)胞生長因子，如：轉(zhuǎn)化生長因子-1 （TGF-1）、血小板衍生生長因子（PDGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、表皮生長因（EGF）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）等。它們在調(diào)控成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增殖、分化及凋亡的過程中，均可發(fā)揮協(xié)同作用，從而促進(jìn)大量新生血管形成和組織修復(fù)[3]。

CGF/PRF均由人全血離心而制成的濃縮物，其提取及制備并不復(fù)雜，制備原理也基本相同，只是CGF在提取過程中的離心方法較PRF制取做了一些改進(jìn)。作為PRF派生物，CGF與PRF結(jié)構(gòu)及生物學(xué)特性相似，所含血小板活性也無明顯差別[4～5]。制備過程中纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的白細(xì)胞被激活，并釋放出IL- 1、IL- 4、IL- 6 及TNF-α等炎癥因子，對損傷區(qū)組織的炎癥調(diào)節(jié)、抗感染能力及組織修復(fù)等起主要調(diào)節(jié)作用。總之，CGF/PRF所具備的這些生物學(xué)特性使其在口腔硬軟組織修復(fù)中的應(yīng)用越來越受到研究者們關(guān)注。

2 CGF/PRF在口腔硬軟組織修復(fù)中的應(yīng)用

2.1 對牙槽骨組織再生作用及其在牙種植中的應(yīng)用

隨著口腔種植技術(shù)的日益發(fā)展，越來越多的患者選擇牙種植技術(shù)修復(fù)牙列缺失或牙列缺損。然而，由于牙缺失后牙槽骨的吸收，特別是老年人，明顯造成牙種植時骨量不足等問題，嚴(yán)重影響了牙種植成功率。將CGF/PRF技術(shù)應(yīng)用到口腔種植技術(shù)中，可促進(jìn)牙槽骨修復(fù)，增加骨量，大大拓寬了口腔牙種植術(shù)的適應(yīng)證。對拔牙術(shù)后牙槽骨骨量出現(xiàn)的吸收萎縮等變化，在制訂種植計劃時必須考慮到位。CGF/PRF的應(yīng)用對拔牙后牙槽窩位點(diǎn)保存及種植體周圍位點(diǎn)保存有顯著作用，增加種植體的穩(wěn)定性，還可以促進(jìn)牙槽骨再生[6～7]。張運(yùn)等人[8]對36例拔牙患者的36顆拔牙位點(diǎn)進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)在牙槽嵴保存術(shù)中應(yīng)用PRF混合骨粉可以明顯減少牙槽骨吸收及術(shù)后疼痛。DRAGONAS等人[9]應(yīng)用可注射PRF對18例病人進(jìn)行了牙槽骨水平或垂直方向的自體或人工骨移植術(shù)，獲得了足夠的種植體植入所需骨量。CGF/PRF既可促進(jìn)新骨形成，又能有效預(yù)防軟組織的撕裂，可有效地提高種植體穩(wěn)定性，減輕炎癥反應(yīng)[10～11]。PAN等人[12]認(rèn)為CGF/PRF具有促進(jìn)牙槽骨愈合的潛力，因為CGF/PRF在制備過程中保留了大量血小板、白細(xì)胞、血液干細(xì)胞及各種細(xì)胞生長因子等有效成分，這些濃縮細(xì)胞及細(xì)胞生長因子等成分在促進(jìn)軟硬組織愈合方面效果顯著。以上研究表明CGF/PRF在種植牙引導(dǎo)口腔頜面部組織修復(fù)再生中具有良好的應(yīng)用前景。

2.2 在上頜竇提升術(shù)中的應(yīng)用

在口腔上頜磨牙區(qū)行牙種植時，經(jīng)常發(fā)生因牙槽骨吸收嚴(yán)重造成牙槽骨高度不足，難以完成種植體植入手術(shù)，這就需要行上頜竇提升術(shù)來滿足牙種植體植入。而上頜竇底部提升后的腔隙在種植體周圍如何更好、更快地形成新骨，這就對腔隙充填物提出了更高要求。MOLEMANS等人[13]報道，將富含血小板白細(xì)胞的PRF作為單獨(dú)的植入材料應(yīng)用于上頜竇提升術(shù)，證明PRF是實用、安全、經(jīng)濟(jì)的移植替代物，可引發(fā)自然骨形成。AOKI等人[14]對34例患者的71顆種植體進(jìn)行了1～7年跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)用PRF行上頜竇提升術(shù)是可行的，但是剩余骨量厚度小于4 mm的患者要慎用[14]。KAARTHIKEYAN等人[15]在上頜竇提升術(shù)中，用牙種植體作為帳篷支柱（a tent pole），用PRF充填在上頜竇提升后的腔隙中與對照組（僅為血塊充填）比較，證實PRF組在提升后的腔隙近中、頰側(cè)及腭側(cè)骨量明顯增加，并且腔隙的底部高度和寬度也有明顯增加，表明PRF作為上頜竇提升術(shù)中的充填物對骨的形成具有顯著作用。此外，還有研究證實在上頜竇提升術(shù)中將PRF加入植人工骨粉中作為充填物比單獨(dú)人工骨粉植入有更快的新骨形成[16]。 還有研究證實，在上頜竇提升術(shù)中將血小板濃縮物凝膠直接填入創(chuàng)腔內(nèi)，對種植體的保存、骨量獲取及骨高度保持上顯示獨(dú)特優(yōu)勢[17]。血小板濃縮物凝膠在牙種植手術(shù)中的骨再生及外形重建等方面表現(xiàn)也十分出色[18]。

2.3 在牙髓病治療中的應(yīng)用

在牙體牙髓病治療方面，CGF/PRF的應(yīng)用也給牙科醫(yī)師帶來了全新的治療思路。由于CGF/PRF富含多種細(xì)胞生長因子， 其凝膠制品可誘導(dǎo)成牙本質(zhì)細(xì)胞、牙髓成纖維細(xì)胞、成牙骨質(zhì)細(xì)胞等增殖和分化。因此，有研究者將富含血小板凝膠應(yīng)用于1例存在廣泛性根周病變且牙髓未成熟、根尖尚未完全形成的年輕恒牙進(jìn)行血運(yùn)重建，獲得了成功[19]。KANDEMIR等人[20]將PRF用于治療3例診斷為牙髓壞死并發(fā)根尖周炎且未發(fā)育成熟的上頜恒切牙，治療36個月后雖然尚未恢復(fù)對冷、電刺激反應(yīng)，但牙片及口腔錐束CT檢查發(fā)現(xiàn)切牙根周病損已減輕或愈合。TIAN等人[21]研究證實直接牙髓覆蓋治療中CGF可促進(jìn)牙髓恢復(fù)并保持活力，還可促進(jìn)牙髓細(xì)胞分化及礦化。HONG等人[22]從牙乳突中提取人牙髓干細(xì)胞，將CGF作用于人牙髓干細(xì)胞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CGF可促進(jìn)牙髓干細(xì)胞增生、遷徙和分化，并認(rèn)為在治療牙髓病方面CGF是一種很有應(yīng)用前景的生物學(xué)材料。XU等人[23]應(yīng)用CGF促進(jìn)牙髓再生進(jìn)行了體外和體內(nèi)實驗，體外實驗結(jié)果與HONG等人結(jié)果一致，而用動物體內(nèi)實驗證明CGF可促進(jìn)狗未成熟牙本質(zhì)-牙髓復(fù)合體的再生。因外傷引起的牙髓損傷，CGF/PRF治療也具有較好的修復(fù)作用。臨床上常見因外傷導(dǎo)致牙脫位，牙脫位的主要治療手段是牙再植。牙脫位可導(dǎo)致牙髓和牙周膜同時損傷， 其發(fā)病率較高，且預(yù)后較差。研究表明富含血小板生長因子濃縮物對脫位牙的牙髓、牙周組織修復(fù)具有良好的促進(jìn)作用[24～25]。在延遲脫位牙再植中，CGF/PRF膜的應(yīng)用不僅不影響再植牙的復(fù)位和愈合，還可以防止牙再植早期牙根部牙骨質(zhì)的吸收[26]。

2.4 在牙周組織修復(fù)中的應(yīng)用

牙周組織包括牙齦、牙周膜、牙槽骨等組織結(jié)構(gòu)。牙周組織病變常常引起牙體脫落，是臨床棘手難題，運(yùn)用CGF/PRF結(jié)合牙周病治療成為近年研究熱點(diǎn)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用CGF/PRF膜替代生物膜行牙周組織缺損引導(dǎo)性組織再生手術(shù)，可促進(jìn)牙周骨組織及牙周膜的再生，還可減少手術(shù)創(chuàng)面出血、降低術(shù)后炎癥發(fā)生率。XU等人[27]收集120個牙周一面骨璧缺損的患者54例，分為4組：單純手術(shù)翻瓣、手術(shù)翻瓣+CGF、手術(shù)翻瓣+人工骨植入、手術(shù)翻瓣 + CGF +人工骨植入等，結(jié)果表明：牙周手術(shù)結(jié)合使用CGF可以減少牙周骨內(nèi)缺損的深度，而聯(lián)合人工骨植入+CGF應(yīng)用的牙周手術(shù)方法早期即顯示良好效果，而且遠(yuǎn)期效果更穩(wěn)定[27]。BAJAJ等人[28]為17例侵襲性牙周炎患者的54顆牙周三面骨缺損進(jìn)行了自體RPF聯(lián)合骨移植的牙周手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RPF聯(lián)合牙周骨移植比單獨(dú)牙周骨移植效果更好，在患牙周圍建立了正常的牙周附著，這可能是RPF中大量細(xì)胞生長因子誘導(dǎo)了殘余的牙周細(xì)胞發(fā)生增殖、分化，加速了牙周組織愈合。體外實驗證實了CGF/PRF可促使人牙周成纖維細(xì)胞發(fā)生遷徙、增殖，且對人工傷口（artificial wound）愈合有促進(jìn)作用[29～30]。另外，PRF聯(lián)合冠向移位黏膜瓣術(shù)（coronally advanced mucosa flap）可為牙齦萎縮提供有效治療模式，該方法可提供適當(dāng)?shù)慕腔つ挾龋╧eratinized mucosa width） [31]。

2.5 在牙槽突裂修復(fù)中的應(yīng)用

牙槽突裂是伴發(fā)唇腭裂常見的頜骨畸形。一般在9～12歲行牙槽突裂植骨術(shù)，以利于恒牙的萌出及牙列的正畸治療。PRF的應(yīng)用能改善牙槽突裂重建及正畸牙的移動[32]。AL-AHMADY等人[33]應(yīng)用PRF膜與自體骨髓單核細(xì)胞及納米羥基磷灰石對10例8～15歲患兒進(jìn)行單側(cè)牙槽突裂植骨術(shù)，與傳統(tǒng)的髂骨骨移植修復(fù)牙槽突類相比，PRF膜與自體骨髓單核細(xì)胞及納米羥基磷灰石方法出現(xiàn)更少的供區(qū)并發(fā)癥、更快更好的軟硬組織愈合及較少的術(shù)后疼痛。SHAWKY等[34]對24例牙槽突裂患者隨機(jī)分成兩組，A組進(jìn)行了PRF加自體髂骨移植、B組進(jìn)行了單側(cè)自體髂骨移植。結(jié)果表明與B組相比，A組可以提高新骨量，但不能提高骨密度。另有研究表明應(yīng)用PRF聯(lián)合自體髂骨移植與單純髂骨移植修復(fù)單側(cè)上頜牙槽突裂在移植骨的厚度、高度及密度等方面無明顯差別[35]。

3 小結(jié)與展望

近年來，隨著對富含血小板纖維蛋白濃縮生長因子的基礎(chǔ)和臨床研究不斷深入，CGF/PRF在臨床上適用范圍不斷地擴(kuò)大，其臨床效果越來越受到肯定。CGF/PRF作為受用者自體血液中分離提取的濃縮型纖維蛋白及生長因子，可部分替代對人工骨粉的需求，預(yù)防術(shù)后感染及排斥反應(yīng)，縮短術(shù)后組織愈合時間，提高了手術(shù)成功率。

當(dāng)然，在CGF/PRF應(yīng)用上也依然存在著一些亟待解決的問題，如自身強(qiáng)度不足、其組織再生機(jī)制需要進(jìn)一步闡明等。隨著這些相關(guān)問題的不斷解決，相信CGF/PRF在口腔頜面部組織再生修復(fù)中將發(fā)揮越來越重要的作用。

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（收稿日期：2021-03-29 修回日期：2021-05-28）

（編輯：梁明佩）