吳金生，龔義偉，龍丹鳳，覃富

（1 廣西梧州市人民醫(yī)院，廣西 梧州；2 廣西百色市右江民族醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，廣西 百色）

0 引言

世界衛(wèi)生組織要求各成員國在衛(wèi)生統(tǒng)計中對于損傷、疾病、中毒共同采用編碼的標準分類稱為國際疾病分類，當前這種分類是國際上通用的疾病分類方法[1,2]。疾病編碼采用一個英文字母加上數(shù)字的表達形式，將健康問題和疾病診斷的描述轉化為編碼，更方便對數(shù)據(jù)進行儲存、分析和探索，從而實現(xiàn)數(shù)字化的管理[3]。當前由于各種圍生期的疾病，有病情復雜和危重、廣泛的覆蓋面、高死亡率等特點，嚴重影響患兒健康成長[4]。當前臨床對于圍生期的各種疾病給予深入的研究，其診療方式也出現(xiàn)日新月異的變化，為了臨床醫(yī)療、教學和科研更好的提取病案資料的信息，為了提高醫(yī)院對病案資料的管理，為了方便國內和國際對疾病進行交流，因此準確的編碼圍生期各項疾病，有重要的意義[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年3 月至2019 年3 月期間本院新生兒科出院患兒病案首頁臨床診斷的編碼，發(fā)現(xiàn)出院診斷編碼出現(xiàn)誤差和困難的有3000 例。其中由于編碼員因素造成的編碼失誤有1006 例，占33.53%；由于臨床醫(yī)生書寫不規(guī)范造成的編碼困難有1200 例，占40.00%；由于計算機疾病分類數(shù)據(jù)庫不全造成的編碼困難有430 例，占14.33%；由于社會原因造成的編碼失誤有364 例，占12.13%。

1.2 方法

疾病編碼常見問題：（1）臨床醫(yī)生書寫不規(guī)范造成的編碼困難：臨床醫(yī)生填寫首頁診斷時出現(xiàn)描述不準確、不規(guī)范，比較隨意，使編碼加大難度，甚至還會錯誤的引導編碼員進行編碼。例如一：醫(yī)生描述的保暖不當發(fā)熱或捂熱綜合征，就查不到相應的編碼，由于該病是通過過度的保暖所引起，因此應描述為新生兒捂被綜合征，正確的編碼為P81.801。例如二：頭皮水腫也查不到相應的編碼，正確的描述應是產傷致新生兒頭皮水腫，對應的編碼為P12.802。例如三：呼吸窘迫綜合征應描述為新生兒呼吸窘迫綜合征，編碼為P22.002。例如四：醫(yī)生填寫診斷時描述為腹瀉屬于不嚴謹?shù)拿枋?，因為腹瀉有感染和非感染的區(qū)別，感染要依照病原體來分類，非感染的腹瀉編碼為P78.301。（2）編碼員因素造成的編碼失誤：由于編碼員沒有較強的工作責任心和對醫(yī)學知識掌握不全面導致的編碼失誤。例如一：當新生兒出生時的孕周已經滿37 周，體重也在2501-3999g，就是正常新生兒，若出生時孕周達到37 周，但是體重不夠，應該編雙碼。例如二：有機磷中毒錯誤的編碼為T60.002，后來發(fā)現(xiàn)是由于其母親服用了敵敵畏引起新生兒出現(xiàn)疾病，編碼應該為P04.8.例如三：嗜睡，原因是其母親服用安定，正確的編碼應該為P04.0，因為醫(yī)生已經明確標明是母親服用安定導致。（3）計算機疾病分類數(shù)據(jù)庫不全造成的編碼困難：由于計算機對于疾病診斷的數(shù)據(jù)庫不全，編碼員在對疾病進行編碼的過程中過于依賴字典庫。例如一：低蛋白血癥對于新生兒來說是短暫性的代謝紊亂，應區(qū)別于成人的糖代謝紊亂，正確的編碼為P74.802。例如二：高血壓要區(qū)別于成人的高血壓，正確的編碼為P29.201。例如三：新生兒出現(xiàn)乳腺炎不能直接編碼為N61XX02，要區(qū)別感染和非感染兩種情況。（4）社會原因造成的編碼失誤：當前醫(yī)療費用的社會保險制度不夠完善、醫(yī)療付費體制出現(xiàn)改革、各種醫(yī)患糾紛等使醫(yī)生會考慮到自身的安全和醫(yī)院的利益從而給出不準確的描述。例如一：鎖骨骨折的編碼是S42.001，但是查找出原因發(fā)現(xiàn)是在分娩時導致的，根據(jù)規(guī)則應描述為產傷致新生兒鎖骨骨折，編碼為P13.401。處理體會如下，醫(yī)生方面：（1）建立完整的管理體系：醫(yī)院要對醫(yī)生病案質量建立完整的管理體系，科室的主任、質控醫(yī)師、主治醫(yī)師等要對下級醫(yī)師書寫的病例進行嚴格的審查，對于不合格的病例不能出科室，要在源頭上對病案質量進行控制[6]。（2）加強臨床醫(yī)師對編碼的認知程度：醫(yī)院要定期為臨床醫(yī)師舉辦編碼認識的培訓，向醫(yī)師講解編碼的全部規(guī)則和意義。尤其是對于進修的、實習的、規(guī)培的要加強培訓。保證醫(yī)師在書寫臨床診斷時做到規(guī)范和具體，符合編碼的要求。對于書寫診斷做到書寫名稱完整，避免將新生兒的疾病和成人的疾病編碼弄錯。編碼員方面：（1）醫(yī)院要加強培訓編碼員的專業(yè)技能，定期的組織編碼員參加省內和國內的編碼學習，嚴格掌握疾病分類編碼的步驟和原則，并且在上崗前要參加編碼技能的水平考試，獲得證書方可上崗。（2）要加強編碼員對臨床醫(yī)學知識的學習，對于新的疾病名稱和診療技術做到完全了解，從而更好的對疾病進行分類[7]。在日常工作中還要注意積累工作經驗，能夠及時發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生出現(xiàn)的診斷問題，并且與臨床醫(yī)生保持溝通，能夠將不準確的診斷描述及時進行改正，避免編碼的誤差[8,9]。（3）增加其工作責任心，培養(yǎng)編碼員認真負責。積極上進的優(yōu)良工作作風，在描述診斷時出現(xiàn)不清楚的或疑難的情況要仔細翻閱病案并大量查找相關的資料和文獻，不能夠自作主張或完全依賴計算機的字典庫進行編碼。

1.3 觀察指標

觀察采取積極的處理措施之后2019 年4 月至2020年4 月本院新生兒科出院患兒病案首頁臨床診斷的編碼15000 例，觀察出院診斷編碼出現(xiàn)誤差和困難的情況，與采取處理措施之間做對比。

1.4 統(tǒng)計學處理

全文數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行計算分析，資料，并用（%）表示，其中P<0.05 表示數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學其中（）用于表達計量資料，經t檢驗；χ2用于檢驗計數(shù)意義。

2 結果

采取積極的措施處理之后出院診斷編碼出現(xiàn)誤差和困難的發(fā)生率為5.33%，顯著低于處理之前的20.00%（P<0.05）。見表1。

表1 出院診斷編碼出現(xiàn)誤差和困難的情況相比

3 討論

本研究得出采取積極的措施處理之后出院診斷編碼出現(xiàn)誤差和困難的發(fā)生率為5.33%，顯著低于處理之前的20.00%（P<0.05）。本研究分析新生兒疾病編碼常會出現(xiàn)的問題，從醫(yī)生和編碼員兩個方面給出了處理和改進措施，對醫(yī)生建立完整的管理體系，加強醫(yī)師對編碼的認知程度，定期給予編碼知識的培訓，保證醫(yī)師在書寫臨床診斷時具體和規(guī)范。對于編碼員要加強其專業(yè)技能，定期參加編碼學習，獲得技能考試合格證書才能上崗。多學習臨床醫(yī)學知識，完全了解新的診療技術和疾病名稱，還要能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)生出現(xiàn)的診斷問題。增加工作責任心，保持積極上進的工作態(tài)度，在編碼時出現(xiàn)疑問要查找相關的資料和文獻。減少疾病編碼出現(xiàn)問題，更好的分享和研究病案信息，有助于醫(yī)學的發(fā)展。