羅洪才
昭通市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,云南昭通657000
ICU患者多有危急重癥,治療難度大,需在住院期間行生命體征的動態(tài)監(jiān)測,即使行對癥治療,也會有血管外肺水腫、休克可能性,使其有生命危險,需行容量復(fù)蘇治療[1]。容量復(fù)蘇治療中,容量反應(yīng)性、肺部容受性很容易被治療者忽視,若超出本身的容量負(fù)荷,可能會造成血流動力學(xué)指標(biāo)異常,更甚者會損傷心臟、肝臟功能,造成肺水腫癥狀,預(yù)后差[2]。肺部超聲監(jiān)測近年得到應(yīng)用,作為輔助醫(yī)學(xué)手段,優(yōu)勢有經(jīng)濟性高、便捷性強等,檢查時不會對ICU患者造成輻射損傷,其低風(fēng)險性被ICU患者家屬接受,應(yīng)用范圍廣[3]。在容量復(fù)蘇過程中行肺部超聲監(jiān)測,能觀察到ICU患者的肺部水腫情況,在聲波反射原來作用下能呈現(xiàn)出垂直高回聲帶,對明確肺部功能有積極作用,可預(yù)防肺部繼發(fā)性感染[4]?;谝陨?,課題回顧2019年7月—2020年7月收治的65例需行容量復(fù)蘇的ICU患者,重在研究肺部超聲監(jiān)測的價值?,F(xiàn)報道如下。
回顧分析該院65例需行容量復(fù)蘇的ICU患者,死亡組18例中,女8例,男10例;ICU入住時間3~9 d,平均(6.24±1.93)d;年齡20~71歲,平均(52.09±4.88)歲。生存組47例,女22例,男25例;ICU入住時間2~9 d,平均(5.99±1.64)d;年齡21~70歲,平均(51.83±4.67)歲。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)補液量在2 000 mL以上,需行容量復(fù)蘇治療者;在ICU就診者;家屬簽署同意書;無傳染性疾??;研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
排除標(biāo)準(zhǔn):對容量復(fù)蘇不依從;有肺部超聲檢查禁忌證;有肺纖維化、肺炎等肺部疾?。环尾繍盒阅[瘤者;精神異常者;有心臟、腎臟疾病。
肺部超聲監(jiān)測:儀器是便攜式超聲機,探頭頻率是1~5 Hz,患者取仰臥位,平掃側(cè)胸壁和胸前壁,對各位點B線數(shù)據(jù)進行觀察記錄,掃描位置有右胸骨旁肋間隙16個位點、左胸骨旁肋間隙12個位點,左右胸腋前線、鎖骨中線點等,行血管外肺水腫的評估。B線:超聲監(jiān)測時,從胸模線向外延伸的放射狀條束。
ICU治療指標(biāo):機械通氣時間、APACHEⅡ評分、ICU治療時間等。
肺部超聲監(jiān)測B線數(shù)量:在肺部監(jiān)測第1、3、5、7天時均行B線數(shù)量記錄。
肺部超聲監(jiān)測結(jié)果:左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、E/A、氨基末端腦鈉肽前體(NT-BNP)、氧合指數(shù)等。
生存組和死亡組進行ICU治療指標(biāo)比較,前者治療時間短、APACHEⅡ評分低,和死亡組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者ICU治療指標(biāo)比較(±s)
表1 兩組患者ICU治療指標(biāo)比較(±s)
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在肺部超聲監(jiān)測B線數(shù)量的比較中,生存組B線數(shù)量有減少趨勢,死亡組則未有明顯的減少趨勢,前者B線數(shù)量更少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者肺部超聲監(jiān)測B線數(shù)量比較[(±s),條]
表2 兩組患者肺部超聲監(jiān)測B線數(shù)量比較[(±s),條]
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生存組和死亡組肺部超聲監(jiān)測結(jié)果比較,前者的LVEF、氧合指數(shù)數(shù)據(jù)水平較高,EVLWI、E/A、NT-BNP等3項指標(biāo)水平較低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者肺部超聲監(jiān)測結(jié)果比較(±s)
表3 兩組患者肺部超聲監(jiān)測結(jié)果比較(±s)
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ICU是危急重癥者的重要治療場所,在治療中有嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)、毛細血管滲漏等癥狀,機體會滲漏出大量的蛋白質(zhì)和液體,帶給ICU患者器官水腫癥狀,且有效循環(huán)容量處于較低水平,存在一定的循環(huán)障礙,若不及時治療,可能會造成器官功能衰竭,預(yù)后極差[5]。為改善體循環(huán)血容量不足的情況,需對ICU患者行液體補充治療,傳統(tǒng)的開放性補液治療存在水腫、肺不張、肺部感染等癥狀,若補液量未得到有效的控制,還可能造成吻合口細菌移位、腸粘膜功能障礙等疾病,不被ICU患者及家屬接受[6]。液體補充量的調(diào)節(jié)對穩(wěn)定ICU患者負(fù)荷狀態(tài)有積極作用,對容量行常規(guī)評估,有準(zhǔn)確率高的優(yōu)勢,但此方式的耗時長、并發(fā)癥多,還會造成機體創(chuàng)傷,臨床應(yīng)用受限。
超聲技術(shù)近年得到飛速發(fā)展,用肺部床旁超聲行ICU患者容量的持續(xù)性動態(tài)監(jiān)測,能觀察到肺部病變情況,在行肺部超聲監(jiān)測時,超聲波無法對氣體解剖結(jié)構(gòu)進行穿透,在肺部充氣、胸部軟組織作用下,會有強回聲偽影的出現(xiàn),而超聲中無法顯示出正常肺組織,若有胸腔積液、肺不張癥狀,肺部超聲監(jiān)測能觀察到ICU患者胸腔組織滲出情況[7]。此外,在ICU患者呼吸時,臟器胸膜、臂叢胸膜會發(fā)生相對運動,表現(xiàn)在肺部超聲監(jiān)測中即是滑動的強回聲線[8]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),心臟功能和肺水容量達到高峰時間有密切相關(guān),前者功能不佳會延長后者時間,在肺部超聲監(jiān)測中能對人體容量負(fù)荷動態(tài)變化情況進行觀察,且此監(jiān)測結(jié)果有敏感度高、準(zhǔn)確的高的優(yōu)勢[9]。在肺部超聲監(jiān)測中,B線是小葉間隔增厚所致,若ICU患者雙側(cè)肺動脈嵌壓不足18 mmHg,則為A線,若切面的B線線條增多后,則提示有肺水腫情況,通過B線線條的觀察,能對容量復(fù)蘇后ICU患者的肺水容量進行有效評估[10]。NT-BNP是ICU患者容量評估的重要指標(biāo),此數(shù)據(jù)的升高多是循環(huán)容量增多、心室細胞拉伸所致,能準(zhǔn)確評估心臟及肝臟負(fù)荷情況,為容量復(fù)蘇方案的調(diào)整提供依據(jù)[11]。
該研究顯示結(jié)果,在不同時間點進行肺部超聲監(jiān)測,生存組和死亡組獲取的B線數(shù)量均有差異,此數(shù)據(jù)在生存組監(jiān)測第1天是(24.07±6.22)條,監(jiān)測第3天是(17.95±3.81)條,監(jiān)測第5天是(9.08±1.24)條,監(jiān)測第7天是(4.31±1.06)條,4 d數(shù)據(jù)均低于死亡組(P<0.05)。劉利等[12]觀察92例ICU容量復(fù)蘇者,在肺部超聲B線數(shù)量監(jiān)測中,B線數(shù)量在監(jiān)測第1天是(25.48±5.81)條,監(jiān)測第3天是(18.75±4.40)條,監(jiān)測第5天是(10.22±1.30)條,監(jiān)測第7天是(4.48±1.55)條,4 d數(shù)據(jù)均低于死亡組(P<0.05)。和該研究一致。表明肺部超聲監(jiān)測有獨特的價值,對ICU患者進行監(jiān)測后,能觀察到B線數(shù)量的變化情況,在心肺損傷預(yù)測中準(zhǔn)確率高,以此為依據(jù),調(diào)整容量復(fù)蘇方案,能使復(fù)蘇治療更具科學(xué)性和有效性,對挽回ICU患者生命有重要作用。
綜上所述,在ICU患者的容量評估中,肺部超聲監(jiān)測能準(zhǔn)確反映容量變化情況,同時能觀察心肺功能,是實施容量復(fù)蘇治療的必要前提。