陳鵬 張新濤 白露 任玉香 張文濤

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518036）

骨軟骨瘤是最常見的良性骨腫瘤，多發(fā)于股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端[1]。盡管骨軟骨瘤惡變率僅為1%～2%[2]，但患者還是會因為瘤體壓迫鄰近肌腱、神經(jīng)、肌肉或血管產(chǎn)生癥狀而進(jìn)行手術(shù)治療。對于關(guān)節(jié)外骨軟骨瘤，開放性手術(shù)切除仍是常規(guī)治療方法[3-5]，該手術(shù)方式雖然療效確定，但是術(shù)中為充分顯露腫瘤，尤其是位置較深的腫瘤，需取較大切口，周圍正常的組織和解剖結(jié)構(gòu)會受到比較嚴(yán)重的破壞。不論是對于關(guān)節(jié)內(nèi)還是關(guān)節(jié)外的腫瘤，開放性手術(shù)都會增加手術(shù)區(qū)域感染的風(fēng)險，并可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙等問題，并發(fā)癥發(fā)生率為11.7%～12.5%[3,4]，包括動脈撕裂、筋膜間室綜合征、骨折和神經(jīng)麻痹等。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、療效好等特點，已成為關(guān)節(jié)疾病患者廣為接受的首選治療方法[6-8]。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡設(shè)備與技術(shù)的發(fā)展以及微創(chuàng)理念逐漸普及，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)外應(yīng)用日益廣泛[9-11]。這就使得良性骨腫瘤的微創(chuàng)切除成為可能，從而實現(xiàn)手術(shù)切口更小、腫瘤切除更徹底以及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究擬評估關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)外骨軟骨瘤的臨床療效，并為關(guān)節(jié)鏡在其他良性骨腫瘤中的應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前根據(jù)臨床經(jīng)驗可基本確定為骨軟骨瘤；若腫瘤性質(zhì)無法確定，經(jīng)術(shù)前穿刺病理檢查確診為骨軟骨瘤；②腫瘤較局限，邊界清楚，與周圍組織無明顯粘連；③位于股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端；④采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療；⑤隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前無法確定腫瘤為良性；②腫瘤與周圍組織分界不清楚；③其他部位的骨軟骨瘤；④腫瘤周圍有主要的血管或神經(jīng)。

本研究經(jīng)北京大學(xué)深圳醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究對象

2010年8月至2018年8月北京大學(xué)深圳醫(yī)院共收治膝關(guān)節(jié)外骨軟骨瘤患者86例，其中74例符合上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行回顧性分析。包括男43例，女31例，年齡11～57歲，平均年齡（31.7±11.3）歲。均主訴發(fā)現(xiàn)局部腫塊，局部有壓痛。X 線檢查提示單發(fā)骨軟骨瘤，股骨遠(yuǎn)端26 例，脛骨近端48 例，術(shù)后病理檢查明確為骨軟骨瘤。所有患者術(shù)前均行X線及CT檢查，根據(jù)需要行MRI檢查。

1.3 治療方法

患者仰臥位，腰麻+硬膜外聯(lián)合麻醉，于體表標(biāo)記腫塊部位，大腿根部上氣壓止血帶。術(shù)前根據(jù)患者的影像學(xué)檢查標(biāo)記出腫瘤及其周圍重要結(jié)構(gòu)的體表位置，于腫瘤體表位置上下間隔3 cm，取2個關(guān)節(jié)鏡切口，然后用血管鉗或骨膜剝離子行局部鈍性剝離，直達(dá)骨面并創(chuàng)造出腔隙。置入關(guān)節(jié)鏡后，用刨刀簡單清理局部軟組織，暴露出腫瘤組織及其邊界，先用髓核鉗咬除部分腫瘤組織送術(shù)中快速病理檢查，得到良性回報后則進(jìn)行鏡下切除。首先用射頻刀將軟骨帽燒除，再用骨刀從腫瘤根部將腫瘤完整切除，若腫瘤較大，可用髓核鉗將腫瘤咬成小塊取出，最后再用射頻刀處理創(chuàng)面，放松止血帶并止血。為避免腫瘤組織播散定植于其他部位及手術(shù)部位過度腫脹，操作過程中注意保持沖洗液通暢引流。術(shù)后無需放置引流，縫合關(guān)節(jié)鏡入口，局部使用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后次日傷口疼痛減輕即可開始被動屈伸膝關(guān)節(jié)及負(fù)重下地活動，復(fù)查X線檢查。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo)

所有患者在術(shù)前、術(shù)后3、6、12個月及末次隨訪時記錄疼痛視覺模擬評分（visual analog score,VAS）并評估膝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)功能評價指標(biāo)包括：Lysholm 評分、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會（International Knee Documentation Committee,IKDC）評分、Tegner膝關(guān)節(jié)運動功能評分。在術(shù)后第一天及每次隨訪時復(fù)查患肢X線檢查，明確腫瘤有無復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。疼痛VAS 評分、Lysholm 評分、IKDC 評分、Tegner 評分經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示。采用重復(fù)測量方差分析分別比較患者術(shù)前與術(shù)后不同時間點疼痛VAS 評分、Lysholm 評分、IKDC 評分、Tegner評分差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

74 例患者病程3～14 個月，平均（7.9±3.7）個月。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間24～37 個月，平均（32.6±6.4）個月。所有患者均未出現(xiàn)傷口感染、血管神經(jīng)肌腱損傷、深靜脈血栓及局部血腫等并發(fā)癥。3例患者術(shù)后6個月術(shù)區(qū)局部輕微壓痛，經(jīng)藥物對癥治療及物理治療后癥狀緩解。所有患者在隨訪期間腫瘤均無復(fù)發(fā)。末次隨訪時患者疼痛VAS評分、Lysholm 評分、IKDC 評分、Tegner 評分均較術(shù)前改善，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，表1）。典型病例見圖1。

圖1 患者，女，18歲，左股骨遠(yuǎn)端骨軟骨瘤，行關(guān)節(jié)鏡下股骨遠(yuǎn)端骨軟骨瘤切除術(shù)

表1 術(shù)前與術(shù)后疼痛VAS評分及膝關(guān)節(jié)功能評分比較（n=74，，分）

表1 術(shù)前與術(shù)后疼痛VAS評分及膝關(guān)節(jié)功能評分比較（n=74，，分）

注：△P＜0.001，與術(shù)前比較；▲P＜0.001，與術(shù)后3個月比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)外骨軟骨瘤是最常見的良性腫瘤，在兒童期和青春期表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)[9-11]，關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨瘤非常罕見[12]。遺傳學(xué)研究顯示遺傳性骨軟骨瘤與外骨蛋白-1（染色體8q24.1）、-2（染色體11p13）和-3（短臂染色體19）位點有很強(qiáng)的相關(guān)性[13]。關(guān)節(jié)外和關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨瘤均可引起疼痛、不適和關(guān)節(jié)活動受限，應(yīng)與滑膜軟骨瘤病、低分化軟骨肉瘤和骨肉瘤等疾病相鑒別[14]。骨軟骨瘤的診斷往往依據(jù)術(shù)前X線、CT檢查及病歷資料、臨床癥狀等，手術(shù)切除后需進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，以排除惡性腫瘤[15]。

骨軟骨瘤唯一有效的治療方法就是手術(shù)切除。對于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨軟骨瘤，目前多數(shù)骨科醫(yī)師均已接受關(guān)節(jié)鏡下切除的手術(shù)方法，效果也得到了普遍的認(rèn)可。Ayerza 等[16]報道在關(guān)節(jié)鏡下切除股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨瘤7例，術(shù)后平均隨訪33個月，患者的疼痛癥狀得到明顯緩解，關(guān)節(jié)的功能也恢復(fù)正常，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。Diaz和Miguel[17]也報道了1例關(guān)節(jié)鏡下切除骨軟骨瘤的患者，術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。2013 年，Kesgin 等[18]也對該術(shù)式進(jìn)行了嘗試，對2 例股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨瘤患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下切除手術(shù)，術(shù)后2 周即恢復(fù)正常運動。此外，Kim 等[19]報道采用髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)切除髖臼骨軟骨瘤，Masquefa 等[20]在關(guān)節(jié)鏡下切除膝關(guān)節(jié)后側(cè)間室骨軟骨瘤，Padua等[21]在關(guān)節(jié)鏡下切除關(guān)節(jié)囊內(nèi)肱骨骨軟骨瘤，Kim 等[22]報道在關(guān)節(jié)鏡下切除肱骨小結(jié)節(jié)骨軟骨瘤，均得到較好的手術(shù)效果，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

但是，對于關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)外骨軟骨瘤中的應(yīng)用還處于探索階段。Aalderink 和Wolf[23]報道了1 例關(guān)節(jié)鏡下切除肩胛骨骨軟骨瘤，患者取俯臥位，術(shù)中腫瘤的顯露非常清楚，并用咬骨鉗將其完全切除，術(shù)后6 周即恢復(fù)正常活動。Fukunaga 等[24]、Perez等[25]、van Riet和van Glabbeek[26]及江長青等[27]也分別采用相似的術(shù)式對肩胛骨骨軟骨瘤進(jìn)行了切除，患者術(shù)后均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，隨訪期間腫瘤未復(fù)發(fā)。此外，Gudas和Pocius[28]同樣采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)成功切除腓骨小頭骨軟骨瘤，術(shù)中未損傷腓總神經(jīng)。Khosla 和Parry[29]則報道應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡切除肋骨軟骨瘤，術(shù)后患者亦未出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛等并發(fā)癥。2019年，Tsakotos等[30]報道通過關(guān)節(jié)鏡切除2例股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨軟骨瘤，術(shù)后2 例患者的疼痛均明顯緩解，膝關(guān)節(jié)功能未受影響，隨訪1 年腫物未見復(fù)發(fā)。目前，采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)切除關(guān)節(jié)外良性骨腫瘤，尤其是骨軟骨瘤，已被越來越多的骨科醫(yī)師認(rèn)識并接受。但國內(nèi)外對于關(guān)節(jié)鏡下切除膝關(guān)節(jié)外骨軟骨瘤的報道大部分為個案報道，少有比較系統(tǒng)的隨訪及分析的研究，更沒有對患者進(jìn)行多維度的功能評估。

本課題組專注于運動醫(yī)學(xué)臨床及科學(xué)研究，從早年即開始嘗試關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)外的應(yīng)用[11,27,31]。本研究納入了過去10年中本課題組收集的病例，故病例數(shù)較多，且本研究觀察的重點是患者術(shù)后患肢疼痛及肢體功能的恢復(fù)，這在前人的報道中也是少有的。本研究納入的74例患者中，疼痛VAS評分由術(shù)前的（3.6±1.1）分降至末次隨訪時的（0.1±0.02）分（P＜0.001）；Lysholm 評分由術(shù)前的（44.5±2.3）分提高至末次隨訪時的（91.3±4.9）分（P＜0.001）；IKDC 評分由術(shù)前的（53.7±2.6）分提高至末次隨訪時的（94.2±5.1）分（P＜0.001）；Tegner評分由術(shù)前的（4.6±1.2）分提高至末次隨訪時的（9.4±1.4）分（P＜0.001）。所有患者在隨訪時間內(nèi)均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

關(guān)節(jié)鏡下切除良性骨腫瘤的術(shù)前準(zhǔn)備及評估非常重要，需要嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。其中最重要的就是術(shù)前必須要明確腫瘤的性質(zhì)，對于臨床上較為常見的骨腫瘤，往往通過影像學(xué)檢查就基本可以判斷其性質(zhì)，如骨軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤等[32]。而對于臨床表現(xiàn)不典型、影像學(xué)檢查無法判斷其性質(zhì)的腫瘤，術(shù)前需進(jìn)行穿刺病理檢查，明確為良性腫瘤后方可進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡治療[33]。其次，要通過影像學(xué)檢查準(zhǔn)確定位腫瘤并測量腫瘤的大小，方便術(shù)前確定手術(shù)切口的位置以及選擇合適的鏡下切除腫瘤的工具。再者，術(shù)前必須要通過MRI 或者彩色多普勒超聲檢查明確腫瘤周圍鄰近部位有無重要的血管或神經(jīng)，從而判斷是否適合行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以及手術(shù)切口的定位和操作方向，進(jìn)而避免造成血管和神經(jīng)的損傷[34]。

除了術(shù)前評估，術(shù)中對腫瘤的再一次評估也非常重要。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前的判斷差異較大，須果斷改為開放手術(shù)或其他手術(shù)方式。此外，手術(shù)全程要保持灌注液的充分且通暢的引流，盡量減少灌注液向周圍組織滲透及擴(kuò)散，避免造成腫瘤播散或轉(zhuǎn)移[18]。除了將腫瘤完全切除以外，還需要將手術(shù)過程中掉落的骨渣盡可能清理干凈，避免腫瘤播散。

術(shù)前計劃對手術(shù)入路和操作方法至關(guān)重要。Tsakotos等[30]雖然也是采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)切除股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨軟骨瘤，但卻是先通過常規(guī)的膝關(guān)節(jié)鏡入路進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，然后在關(guān)節(jié)囊的內(nèi)上方打孔并穿過股內(nèi)側(cè)肌到達(dá)腫物位置。本課題組的手術(shù)方式則是不進(jìn)入關(guān)節(jié)，直接在腫物表面，避開重要結(jié)構(gòu)，間隔3 cm，取2 個關(guān)節(jié)鏡切口，一個作為觀察入路，置入關(guān)節(jié)鏡，另外一個作為操作入路，切除腫瘤。骨軟骨瘤生長及術(shù)后復(fù)發(fā)的重要結(jié)構(gòu)是軟骨帽，所以骨軟骨瘤手術(shù)的關(guān)鍵是要將軟骨帽徹底切除，才能防止其復(fù)發(fā)[35]。所以在關(guān)節(jié)鏡下切除骨軟骨瘤時，本課題組的經(jīng)驗是將腫瘤充分顯露后，先用射頻刀將軟骨帽徹底燒掉，對于余下的瘤體，則可以選擇從根部整塊鑿除或用髓核鉗逐漸咬除，最后再切除瘤體根部邊緣少許正常骨質(zhì)，進(jìn)一步確保其不會復(fù)發(fā)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下切除骨軟骨瘤可最大限度地減少深部組織創(chuàng)傷，該術(shù)式操作安全、創(chuàng)傷小，可精準(zhǔn)且徹底的切除腫瘤，術(shù)后局部瘢痕小、功能恢復(fù)快、疼痛程度輕，不會發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，是一種切除骨軟骨瘤的新的、安全可行的手術(shù)方法。不僅對于骨軟骨瘤，大多數(shù)的良性骨腫瘤都可以嘗試在關(guān)節(jié)鏡下切除。關(guān)節(jié)鏡下切除良性骨腫瘤除了微創(chuàng)以外，其優(yōu)勢還表現(xiàn)在：關(guān)節(jié)鏡清晰度高、色彩真實而且具有放大作用，能夠清晰分辨腫物與正常組織的界限；關(guān)節(jié)鏡能觀察到腫物的全貌，且視野良好，可以清楚判斷腫物是否已被完整切除。但需要注意的是，該術(shù)式必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對于易復(fù)發(fā)、具有惡變傾向或者鄰近重要血管、神經(jīng)的骨軟骨瘤或其他良性骨腫瘤則建議改用開放手術(shù)，不能為追求微創(chuàng)導(dǎo)致巨創(chuàng)。