高晨郜 余可誼 王以朋

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

脊柱內(nèi)鏡手術(shù)目前已經(jīng)逐步得到了發(fā)展并成為與傳統(tǒng)手術(shù)方式并駕齊驅(qū)的頸椎病的治療手段。數(shù)十年來，脊柱內(nèi)鏡手術(shù)得到了極大的發(fā)展。現(xiàn)在主流的手術(shù)方式包括經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡處理寰樞椎區(qū)域病變[1]，以及通過不同入路的經(jīng)皮頸椎內(nèi)鏡處理各種情況的椎間隙病變[2]。本文主要對兩種手術(shù)方式對頸椎疾病的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)

數(shù)十年來傳統(tǒng)的經(jīng)口咽部入路齒狀突切除術(shù)是治療顱頸交界區(qū)（craniovertebral junction,CVJ）病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，這個(gè)術(shù)式具有可直接進(jìn)入寰樞椎區(qū)域、有良好的臨床療效等特點(diǎn)[3,4]，但是這種術(shù)式也有軟腭及硬腭損傷、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)高、舌頭及牙齒損傷等并發(fā)癥[3,5]。Alfieri等[6]2002年在解剖研究中證明了經(jīng)鼻齒狀突切除術(shù)的可行性后，Kassam 等[7]隨后進(jìn)行了第一例經(jīng)鼻內(nèi)鏡下齒狀突切除術(shù)?，F(xiàn)在經(jīng)鼻齒狀突切除術(shù)已經(jīng)成為了一個(gè)較為經(jīng)典的入路。

Shriver等[3]對兩種入路的齒狀突切除術(shù)的療效和并發(fā)癥進(jìn)行了meta分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻齒狀突切除術(shù)與經(jīng)口齒狀突切除術(shù)相比，術(shù)后優(yōu)良率較后者略高，且術(shù)后感染率、術(shù)后氣管切開的風(fēng)險(xiǎn)也相對更低，但是經(jīng)鼻齒狀突切除術(shù)腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)也相對更高。這提示術(shù)中更應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎操作，防止腦脊液漏。Chibbaro等[8]對14 例患者行前路經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡下齒狀突切除術(shù)，術(shù)后患者癥狀均無明顯加重，優(yōu)良率較高。

術(shù)后顱頸交界區(qū)穩(wěn)定性問題是術(shù)后隨訪的重要問題之一。傳統(tǒng)的經(jīng)口齒狀突切除術(shù)常常是需要合并后路的枕頸固定手術(shù)。Dickman等[9]指出先天性顱底凹陷患者C1-2的小關(guān)節(jié)及韌帶的保留可能使術(shù)后顱頸交界區(qū)繼續(xù)保持穩(wěn)定。Goal等[10]總結(jié)了190例患者的經(jīng)驗(yàn)，提出對于先天性顱底凹陷患者可以暫不行后路固定手術(shù)，經(jīng)過密切隨訪后可對需要進(jìn)行內(nèi)固定患者行后路內(nèi)固定手術(shù)。而內(nèi)鏡手術(shù)得以發(fā)展后，Yu 等[1]對1 例患者行單純鼻內(nèi)鏡齒狀突切除術(shù)，術(shù)后隨訪30個(gè)月后未發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定的并發(fā)癥。由于先天性顱底凹陷常常伴隨寰枕融合，結(jié)合Yin等[11]對寰樞椎側(cè)方關(guān)節(jié)的研究，Yu 等[4]認(rèn)為寰枕融合患者的寰樞椎側(cè)方關(guān)節(jié)如果沒有明顯的前傾或者移位，那么同期后路內(nèi)固定手術(shù)是不必要的。而其他類型的顱底凹陷，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的顱底凹陷，則在術(shù)后仍需行后路內(nèi)固定手術(shù)[1,4,9,12]。

2 經(jīng)皮頸椎內(nèi)鏡技術(shù)

目前，頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）被認(rèn)為是頸椎間盤突出手術(shù)選擇的金標(biāo)準(zhǔn)。但是這種手術(shù)方式需要切除椎間盤并進(jìn)行椎間植骨融合，需要犧牲手術(shù)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能，而且還有鄰近節(jié)段退變等與融合相關(guān)的并發(fā)癥[13]。研究者們利用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行了腰椎間盤突出切除術(shù)，術(shù)后患者效果良好[14]。之后隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic cervical discectomy,PECD）應(yīng)運(yùn)而生，這項(xiàng)技術(shù)有切口小、出血少、早期活動(dòng)、防止術(shù)后融合相關(guān)并發(fā)癥、盡可能地減少對椎間盤造成損傷的特點(diǎn)。

1989 年，Tajima 等[15]首次提出可以對頸椎間盤突出癥的患者行頸椎內(nèi)鏡下的頸椎間盤切除術(shù)，同時(shí)根據(jù)椎間盤突出的位置提出了前路經(jīng)椎間隙入路和后路經(jīng)椎板間入路兩種手術(shù)方式。1994 年，Bonaldi 等[16]首次報(bào)道了前路經(jīng)皮頸椎內(nèi)鏡治療脊髓型頸椎病，并且在術(shù)后獲得了良好的治療效果。2001 年，Adamson 等[17]首次對后路顯微內(nèi)鏡（microendoscopic）下頸椎間孔減壓手術(shù)患者進(jìn)行了長達(dá)2 年的隨訪，術(shù)后患者優(yōu)良率達(dá)91%。這為之后PECD 治療神經(jīng)根型頸椎病發(fā)展提供了基礎(chǔ)。2007年，Ruetten首次對行后路PECD患者進(jìn)行了2年的隨訪，優(yōu)良率達(dá)93%[18]。目前PECD技術(shù)現(xiàn)今主要包括3 種手術(shù)入路，分別是后路經(jīng)椎板間入路以及前路經(jīng)椎間隙和椎體入路。接下來本文就頸椎內(nèi)鏡手術(shù)在頸椎病手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

2.1 后路經(jīng)椎板間入路頸椎內(nèi)鏡技術(shù)

ACDF 是治療頸椎間盤突出癥和神經(jīng)根型頸椎病的一種有效方法。而后路PECD 手術(shù)具有出血更少、創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快的優(yōu)點(diǎn)[19,20]，且不需要融合手術(shù)節(jié)段；相比前路PECD 技術(shù)，后路經(jīng)椎板間入路還可以避免經(jīng)椎間隙入路引起的椎間隙塌陷、椎間盤退行性變[13,21]等問題，也可以防止經(jīng)椎體入路造成的椎體損傷。

后路經(jīng)椎板間入路PECD 手術(shù)可以采取全身麻醉，少數(shù)患者采用局部麻醉，取俯臥位，頸部向下微屈，在透視下確定手術(shù)節(jié)段后，保證責(zé)任節(jié)段椎間盤位于切口中央。顯露“V 點(diǎn)”后，使用磨鉆等進(jìn)行開窗，為保證脊柱的穩(wěn)定性，小關(guān)節(jié)切除不超過1/2。破開黃韌帶后探查突出的椎間盤，完全取出椎間盤，確定神經(jīng)根松弛，所有突出的椎間盤碎片被清除后手術(shù)結(jié)束[22-24]。

Ruetten等[18]對87例患者進(jìn)行了后路經(jīng)椎板間入路頸椎間盤切除術(shù)，術(shù)后效果良好，并進(jìn)行了2 年的隨訪，證實(shí)了后路PECD 治療外側(cè)椎間盤突出的可行性，次年Ruetten 等[2]對175 例ACDF 及后路PECD的患者進(jìn)行了為期2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)兩組患者在術(shù)后手臂疼痛等方面無明顯差異，后路PECD 中87.4%的患者疼痛消失，與傳統(tǒng)手術(shù)相比減壓效果相當(dāng)，從而證實(shí)了后路PECD 在治療神經(jīng)根型頸椎病的確切療效。Oretel 等[25]對43 例骨性椎間孔狹窄患者進(jìn)行了后路PECD，手術(shù)成功率達(dá)90.7%，95.0%的患者術(shù)后疼痛癥狀減輕。說明頸椎間盤突出和骨性椎間孔狹窄的患者行后路PECD 均可以獲得很好的治療效果。

對于后路PECD，手術(shù)過程中對小關(guān)節(jié)和肌肉的損傷會(huì)影響頸椎的生理彎曲度，尤其是頸前凸＜10°的患者[26]，所以對于頸前凸較小的患者是否應(yīng)該行后路PECD仍有爭議。有研究者對行后路PECD的患者進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前頸前凸＜10°的患者并沒有對頸前凸術(shù)后重建產(chǎn)生重要影響，分別從術(shù)前平均0.38°和2.5°改善到11.73°和11.3°，這可能與術(shù)前患者頸前凸減小為疼痛引起的功能性改變而非結(jié)構(gòu)性改變有關(guān)[27,28]。所以頸前凸＜10°的患者可以通過后路PECD來減少疼痛，從而改善因疼痛的引起的頸前凸減小。同時(shí)，頸后凸＞10°的患者也通過后路PECD獲得了頸椎曲度的改善。所以頸前凸減小或者頸椎后凸并不是后路PECD的絕對禁忌證。

根據(jù)前人經(jīng)驗(yàn)和臨床實(shí)踐，Ahn 等[29]總結(jié)了后路經(jīng)椎板間入路頸椎間盤切除術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證為：①CT或MRI上提示突出的椎間盤主要位于椎間孔區(qū)域或者脊髓外緣外側(cè)的椎間盤突出癥；②單側(cè)的神經(jīng)根型頸椎病伴手臂疼痛；③向頭側(cè)或尾側(cè)移位的偏向外側(cè)的椎間盤突出癥；④椎間孔狹窄；⑤保守治療至少6 周無效。禁忌證為：①明確的節(jié)段不穩(wěn)；②脊髓型頸椎病或中央椎管狹窄；③中央型或者旁中央型的椎間盤突出；④疑似椎間盤突出癥的神經(jīng)或血管病變。

后路PECD 作為治療神經(jīng)根型頸椎病的微創(chuàng)技術(shù)，具有術(shù)后功能保留較多、創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢，而且后路PECD 對椎間隙破壞小，同時(shí)避開了前路的重要解剖結(jié)構(gòu)。Lee等[30]對106例行后路PECD 患者進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后肌力的測試，發(fā)現(xiàn)95%以上的患者術(shù)后2年肌力有所提高。但是后路PECD適應(yīng)證相對較窄，對于偏中央的椎間盤突出手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，是相對禁忌證，而且也存在術(shù)后硬脊膜破裂、切口感染、術(shù)后癥狀不緩解、椎間盤突出復(fù)發(fā)等并發(fā)癥[31]。Zheng 等[32]對252 例患者進(jìn)行后路PECD，有2 例患者術(shù)后出現(xiàn)感覺異常，1 例患者出現(xiàn)硬膜破裂。而有研究報(bào)道，對行后路PECD 隨訪中，2.6%（3/106）的患者出現(xiàn)感覺異常，而1.9%（2/106）的患者出現(xiàn)硬膜破裂。這些與術(shù)中的機(jī)械損傷和熱損傷有關(guān)[30-32]。

在后路PECD 中準(zhǔn)確的定位是有效減少并發(fā)癥的措施之一，O型臂導(dǎo)航在后路PECD中的應(yīng)用可以提高定位的準(zhǔn)確性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率；也可以有效地降低學(xué)習(xí)曲線，有限的降低手術(shù)難度；還可以評估脊髓減壓的程度以決定是否需要進(jìn)一步減壓[33]。但是O 型臂相對于C 型臂單次暴露射線劑量更大，所以在手術(shù)中應(yīng)該降低反復(fù)透視的次數(shù)，做好防護(hù)[34]。也有人提出后路PECD手術(shù)過程中將椎弓根部分切除可以降低學(xué)習(xí)曲線，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少神經(jīng)受到的刺激，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但是這種手術(shù)方式是否會(huì)增加椎弓根骨折的風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后對頸椎穩(wěn)定性的影響還需要更長時(shí)間的隨訪和更大樣本量的研究[35]。還有人提出后路大通道內(nèi)鏡手術(shù)可以更好地暴露“V點(diǎn)”、操作更方便快捷，但是這個(gè)術(shù)式水壓的維持不足導(dǎo)致水壓過低，而且視野較大，骨面的出血難以控制，術(shù)中視野因出血可能不如常規(guī)內(nèi)鏡清晰，使用起來仍有一定的局限性[36]，且目前缺少大樣本量的對比研究證實(shí)其優(yōu)點(diǎn)。

2.2 前路經(jīng)椎間隙入路頸椎內(nèi)鏡技術(shù)

ACDF 是治療頸椎間盤突出的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。該術(shù)式可以很好的解決神經(jīng)根壓迫，解決疼痛和麻木的癥狀，同時(shí)又有較高的融合率、提供良好的穩(wěn)定性[37]。但是ACDF 可能會(huì)存在融合失敗、植骨塌陷、融合器下沉、皮下血腫、鄰近節(jié)段退變等風(fēng)險(xiǎn)[38,39]。與傳統(tǒng)頸椎前路減壓術(shù)相比，前路經(jīng)椎間隙入路PECD 可在局部麻醉下進(jìn)行，術(shù)中醫(yī)患可以更好的互動(dòng)，并且可主動(dòng)保護(hù)神經(jīng)，且組織損傷小、可以對神經(jīng)根進(jìn)行直接減壓，還能保留椎間盤及鄰椎的活動(dòng)度，更能早期活動(dòng)，術(shù)后恢復(fù)快[40]。

前路PECD患者取仰臥位，頸部輕度過伸，通過觸診捫及頸動(dòng)脈搏動(dòng)后將頸動(dòng)脈移向外側(cè)，食管、氣管移向內(nèi)側(cè)，經(jīng)過定位病變的椎間隙后將穿刺針置入病變的椎間隙，之后逐級擴(kuò)張，保證動(dòng)作輕柔，防止軟組織損傷和患者疼痛。最后小心的摘除病變的椎間盤，同時(shí)注意保留前方的椎間盤，防止后凸，同時(shí)持續(xù)用30～40 ml/min的生理鹽水沖洗，直到可以看到硬膜囊波動(dòng)或者出行根后手術(shù)結(jié)束[41]。

Ruetten等[42]對62例頸椎間盤突出癥患者實(shí)行了前路經(jīng)椎間隙入路PECD，對其中54例患者進(jìn)行了2年的隨訪，通過與同時(shí)施行ACDF 的患者進(jìn)行對照，發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)療效及二次手術(shù)率無明顯差異。Tzaan 等[43]對107 例患者行前路PECD，其中86 例患者獲得了超過1 年的隨訪，術(shù)后疼痛視覺模擬（visual analogue score,VAS）評分和頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）明顯改善，療效優(yōu)良率達(dá)91%。Ahn等[13]對51例行前路經(jīng)椎間隙PECD患者和64 例行ACDF 患者進(jìn)行5 年的隨訪，優(yōu)良率分別為88%和90%，VAS 評分和NDI 指數(shù)均明顯緩解，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PECD 患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均較ACDF組明顯縮短。

Ahn[29,41]根據(jù)自己的臨床實(shí)踐和文獻(xiàn)分析，總結(jié)了頸前路經(jīng)椎間隙入路手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證為：①CT或MRI上顯示為無硬化（鈣化）椎間盤突出癥；②頸部疼痛伴/不伴與放射學(xué)相一致的神經(jīng)根性癥狀；③全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高的軟性椎間盤引起的脊髓型頸椎??；④保守治療至少6 周以上無效的。禁忌證為：①有硬化（鈣化）椎間盤突出癥；②明確的頸椎節(jié)段不穩(wěn)；③重度脊髓型頸椎?。虎馨橛凶甸g隙狹窄的頸椎??；⑤疑似椎間盤突出癥的神經(jīng)或血管病變。

雖然前路經(jīng)椎間隙入路PECD 具有組織損傷小，保留了肌肉、韌帶、椎間盤等組織的活動(dòng)度，可在局部麻醉下進(jìn)行以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但是術(shù)后仍有神經(jīng)損傷、食管血管損傷[44]、椎間隙塌陷、頸椎間盤突出復(fù)發(fā)[13]等并發(fā)癥。Oh等[45]對99例患者進(jìn)行＞18個(gè)月的隨訪，第一次手術(shù)后優(yōu)良率為86%，12 例（12%）患者因?yàn)椴l(fā)癥再次進(jìn)行手術(shù)，其中有椎間隙塌陷（41.7%）、椎間盤突出復(fù)發(fā)（33.3%）等，且患者平均椎間盤高度下降約0.8 mm。Lee 等[46]對37 例患者進(jìn)行了平均45 個(gè)月的隨訪，雖然術(shù)后VAS 評分和NDI 指數(shù)明顯改善，但是患者術(shù)后椎間盤高度明顯下降，退變程度加重。所以前路經(jīng)椎間隙入路PECD 雖然可以進(jìn)行中央或者旁中央型的頸椎間盤突出的微創(chuàng)切除，但是患者術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高，僅能在短期內(nèi)緩解患者的癥狀，存在一些如椎間隙塌陷的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，影響該技術(shù)在實(shí)際中的應(yīng)用。

2.3 前路經(jīng)椎體入路頸椎內(nèi)鏡技術(shù)

由于在經(jīng)椎間隙入路的手術(shù)過程中，不可避免地會(huì)損傷到原有的椎間盤，而這會(huì)導(dǎo)致原有的椎間隙高度下降。所以隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及應(yīng)用，有學(xué)者提出將經(jīng)椎體入路運(yùn)用PECD，并開展了相關(guān)研究。

前路經(jīng)椎體入路PECD 在全身麻醉下進(jìn)行，與經(jīng)椎間隙入路一樣，患者取仰臥位，頸部輕度過伸，通過觸診捫及頸動(dòng)脈搏動(dòng)后，將頸動(dòng)脈移向外側(cè)，食管、氣管移向內(nèi)側(cè)，之后將穿刺針置入椎體內(nèi)使正位位于突出部位，側(cè)位位于椎體后緣。接下來使用環(huán)鋸至椎體后上緣建立椎體內(nèi)通道后，再用磨鉆清理剩余椎體建立通道。最后小心的摘除病變的椎間盤，同時(shí)持續(xù)用30～40 ml/min 的生理鹽水沖洗，直到可以看到硬膜囊波動(dòng)或者出行根后手術(shù)結(jié)束，術(shù)后可放置引流管1根防止血腫。

陳亮等[47]在4 具尸體標(biāo)本上行經(jīng)椎體入路PECD，證明了經(jīng)椎體入路PECD切除髓核及減壓神經(jīng)的可行性。后又以此為基礎(chǔ)開展經(jīng)椎體入路頸椎間盤切除術(shù)，9例患者中，1例因術(shù)中取出突出的髓核組織時(shí)擠壓了鄰近的脊髓，術(shù)后發(fā)生了四肢的肌力減退，經(jīng)保守治療后癥狀緩解。2 例出現(xiàn)了鉆孔椎體的塌陷，均為最初的病例，可能與早期為了更好地顯露靶向突出椎間盤鉆孔過大導(dǎo)致。這種術(shù)式可以很好的在內(nèi)鏡下解決向頭尾側(cè)游離的椎間盤突出癥，但是建立大小合適、精準(zhǔn)的骨性隧道是比較困難的。Kim等[48]提出結(jié)合O型臂進(jìn)行鉆孔是一種較為有效的方法，這種方法可以精確的建立椎體內(nèi)的骨性隧道，使手術(shù)通道更準(zhǔn)確地定位。

前路經(jīng)椎體入路的頸椎間盤切除術(shù)具有PECD創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)由于對原來的椎間盤損傷小，經(jīng)椎間隙入路術(shù)后椎間隙塌陷的問題得到明顯的改善。Ren 等[49]對經(jīng)椎間盤入路及經(jīng)椎體入路這兩種手術(shù)方式的77例患者進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式術(shù)后遠(yuǎn)期療效無明顯差異，但經(jīng)椎體入路的手術(shù)方式椎間隙高度下降程度明顯小于經(jīng)椎間盤入路。Yu等[50]對35例患者進(jìn)行了＞2 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)椎間盤高度平均減小0.45 mm，椎體高度平均降低0.67 mm。Du 等[51]對34 例行椎體入路PECD 患者的椎間盤高度進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)椎間隙高度下降不明顯，不存在椎體塌陷。Kong 等[52]對32 例脊髓型頸椎病患者進(jìn)行了為期2 年以上的隨訪，優(yōu)良率為87%，患者術(shù)后椎間隙高度較術(shù)前略下降，但術(shù)后并未出現(xiàn)鉆孔錐體的塌陷，骨性通道也逐漸愈合，頸椎角（Harrison 法）也在術(shù)后無明顯改變。但是這種入路對操作者要求較高，學(xué)習(xí)曲線陡峭，且該手術(shù)一般在全身麻醉下進(jìn)行，出血量較經(jīng)椎間盤入路增多，術(shù)后需視情況放置引流管，影響其推廣使用[51-53]。

3 總結(jié)和展望

現(xiàn)在隨著內(nèi)鏡水平的高速發(fā)展，越來越多的醫(yī)師和患者逐漸認(rèn)識并熟悉內(nèi)鏡技術(shù)。經(jīng)鼻內(nèi)鏡在齒狀突切除術(shù)中的應(yīng)用可以提高優(yōu)良率，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)和氣管切開風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)而言創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，可以以最小的損傷來解決患者的主要問題。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)開始用于腰椎，隨著技術(shù)和器械的成熟，現(xiàn)今在頸椎手術(shù)中也有很好的發(fā)展空間，手術(shù)適應(yīng)證也被不斷地?cái)U(kuò)大。根據(jù)不同的椎間盤突出的位置可以選擇不同的入路，前路更適合中央型或者旁中央型的突出，而后路則適合椎間孔區(qū)域的椎間盤突出或椎間孔狹窄。

但是由于頸前方有頸動(dòng)脈鞘、食管、氣管等，穿刺時(shí)對術(shù)者操作要求更高，學(xué)習(xí)曲線更為陡峭。后路經(jīng)椎板間入路的PECD 則更容易因?yàn)椴僮魇д`導(dǎo)致對脊髓和神經(jīng)根的損傷以及椎動(dòng)脈變異引起的出血等問題，且適應(yīng)證較窄，在大量的推廣使用中仍存在困難；前路經(jīng)椎間隙入路的PECD 會(huì)不可避免地?fù)p傷椎間隙，增加術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)、椎間盤退行性變的風(fēng)險(xiǎn)；而經(jīng)椎體入路的PECD 則對術(shù)者定位要求更高，且增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)，若鉆孔過大還會(huì)引起椎體塌陷等問題。這些都限制了PECD技術(shù)的使用和發(fā)展。

現(xiàn)在微創(chuàng)技術(shù)是外科發(fā)展的趨勢，而PECD 則是脊柱外科新興的一門技術(shù)，經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)則更多的用于神經(jīng)外科。這些都具有廣闊的發(fā)展前景。不過由于不同入路的適應(yīng)證不同，且操作難度大，推廣仍然較困難。經(jīng)鼻內(nèi)鏡對于脊柱外科醫(yī)師來說是一門新的技術(shù)，它的學(xué)習(xí)曲線更加陡峭，推廣更為困難。PECD 雖然損傷較小，但并發(fā)癥的發(fā)生概率與開放手術(shù)相比也并沒有顯著下降，所以如何安全的施行PECD 手術(shù)、減少并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)降低手術(shù)“門檻”、提高手術(shù)普及率等都是未來發(fā)展的重點(diǎn)。在微創(chuàng)融合方面，現(xiàn)在腰椎已經(jīng)有了在微創(chuàng)下的椎間融合器植入[54]，解決頸椎的椎間融合器植入問題則有助于擴(kuò)大PECD 的適應(yīng)證。此外，Park等[55]首次提出了后路單側(cè)入路雙通道的頸椎間盤切除術(shù)，與傳統(tǒng)單通道術(shù)式相比，雙通道將內(nèi)鏡通道與工作通道分隔開來，可以更好地顯露解剖結(jié)構(gòu)，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。機(jī)器人手術(shù)也是目前的外科手術(shù)發(fā)展方向之一，機(jī)器人輔助椎弓根螺釘?shù)闹萌朐诩怪饪剖中g(shù)的應(yīng)用非常廣泛。Fan等[56]對機(jī)器人輔助頸椎椎弓根螺釘置入開展了隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助下置釘優(yōu)良率更高。機(jī)器人手術(shù)也可以應(yīng)用于PECD 手術(shù)的定位，尤其是椎體入路的PECD，使定位更簡單、精準(zhǔn)，提高普及性，同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生率。