叢志超 許德榮 周傳利** 馬學曉 叢海波

（1.青島大學附屬醫(yī)院骨科，山東青島 266000；2.青島大學附屬威海市中心醫(yī)院骨科，山東威海 264200）

脊柱內鏡技術治療腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）目前已經成為微創(chuàng)脊柱外科的基本技術與主流技術[1,2]，根據(jù)手術入路主要分為經后方椎板間入路和后外側椎間孔入路。其中經椎間孔入路內鏡下腰椎間盤切除術學習曲線稍短[3]。傳統(tǒng)的脊柱內鏡技術只能處理單純的椎間盤突出癥。但自2014 年至今，隨著脊柱內鏡技術與理念的發(fā)展，器械有了明顯的改進，出現(xiàn)了多種內鏡下可視化成形技術，適應證也從簡單的LDH擴展到復雜的LDH或（和）合并側隱窩狹窄、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、胸椎管狹窄癥、頸椎病等[4-7]。本研究擬比較Tessys Isee 及Endo-Surgi Plus 兩種可視化關節(jié)突成形技術治療單純LDH的術后早期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①L4/5單節(jié)段LDH；②影像學資料顯示L4/5節(jié)段有明確的LDH；③經6～12 周嚴格正規(guī)保守治療，無明顯好轉者[8]；④既往責任節(jié)段無腰椎手術史；⑤術中行關節(jié)突成形≥1次者；⑥麻醉方式均為局部麻醉。排除標準：①腰椎動力位片提示有明顯不穩(wěn)者；②影像學資料提示腰椎管狹窄或腰椎后緣骺環(huán)離斷癥者；③合并有腰椎骨折、腫瘤及手術區(qū)活動性感染者；④合并有其他全身疾病難以耐受手術者。

本研究經青島大學附屬醫(yī)院倫理委員會審批（批準號：2020-倫審-02），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究對象

青島大學附屬醫(yī)院2020年3～6月采用脊柱內鏡微創(chuàng)治療LDH患者共243例，其中符合上述納入與排除標準共67例患者，進行回顧性分析。67例患者均采用單純局部麻醉。36例患者采用Tessys Isee技術（圖1）行關節(jié)突成形（Tessys Isee組），其中男26例，女10 例，年齡17～83 歲，平均年齡（49.5±17.3）歲。31例患者通過Endo-Surgi Plus技術（圖2）行關節(jié)突成形（Endo-Surgi Plus組），其中男20例，女11例，年齡18～82歲，平均年齡（47.3±16.6）歲。所有患者均完成術后6個月隨訪。

圖1 Tessys Isee擴張導桿、工作套管（A）及可視化鏡下環(huán)鋸（B）

圖2 Endo-Surgi Plus擴張導桿、工作套管（A）和可視化鏡下環(huán)鋸（B）及使用方法（C）

1.3 手術方法

1.3.1 Tessys Isee 系統(tǒng)技術路線：患者取俯臥屈髖屈膝位，C 型臂X 線機正側位透視定位責任椎間隙下層面，選擇中線向患側旁開約10 cm（9～11 cm）為穿刺點，頭傾角度約15°；2.5%碘伏消毒術區(qū)皮膚，鋪無菌巾、單，貼護皮膜。按照1%羅哌卡因10 ml、2%利多卡因20 ml、0.9%生理鹽水30 ml 按照1∶2∶3的比例配制麻醉藥物，總量60 ml，沿穿刺點全層浸潤麻醉，至關節(jié)突關節(jié)。選擇Tessys Isee 內鏡工具，切開穿刺點皮膚約7 mm，按順序插入導桿，逐層擴張后，安放半齒型套管及鏡下環(huán)鋸，C 型臂X 線機透視位置滿意，且能牢固地固定在上關節(jié)突，連接內鏡，調試至最佳狀態(tài)，連接3 L生理鹽水及射頻。內鏡下第一視野清理軟組織，電凝止血，識別關節(jié)突表面骨折，沿下位腰椎上關節(jié)突腹側行椎間孔擴大成形，根據(jù)需要可多次定點、定量成形至顯露黃韌帶、盤黃間隙、纖維環(huán)表面。切除部分黃韌帶，識別盤黃間隙，清理硬膜外脂肪，充分顯露神經根，于纖維環(huán)后外側做切口，清理椎間隙內松軟的髓核組織，切除后方纖維環(huán)及部分后縱韌帶，尋找突出椎間盤組織，進一步減壓神經根管；再次探查椎弓根上隱窩處，清理黃韌帶及突出間盤至神經根無明顯壓迫；最后探查椎間隙，至無松軟退變組織溢出；射頻刀頭充分止血。清點器械無誤，退出手術工具，切口無明顯出血，組織膠水密封切口。

1.3.2 Endo-Surgi Plus 系統(tǒng)技術路線：患者取俯臥輕度屈髖屈膝位，C 型臂X 線機定位責任節(jié)段，患側旁開約10 cm（9～11 cm）作皮膚切口標記，碘酊、乙醇消毒手術區(qū)，鋪無菌巾、單，貼護皮膜。沿定位線以18G 穿刺針全層浸潤麻醉，1%羅哌卡因10 ml、2%利多卡因20 ml、0.9%生理鹽水30 ml按照1∶2∶3的比例配制麻醉藥物，總量60 ml，至關節(jié)突關節(jié)，切開皮膚標記點，約8 mm，放置逐級擴張，并鈍性分離軟組織，至椎間孔內，安放U型及T 型套管，C 型臂X 線機透視位置滿意。連接Endo-Surgi Plus 內鏡工具，調試至最佳狀態(tài)，連接3 L生理鹽水及射頻。內鏡下邊射頻止血，邊用髓核鉗等顯露上關節(jié)突腹側部分，置換T 套管，放入鏡下可視環(huán)鋸，沿下位腰椎上關節(jié)突尖部及腹側做一次或多次椎間孔擴大成形，顯露黃韌帶、盤黃間隙、纖維環(huán)表面。切除部分黃韌帶，識別盤黃間隙，清理硬膜外脂肪，充分顯露神經根，于纖維環(huán)后外側做切口，清理椎間隙內松軟的髓核組織，切除后方纖維環(huán)及部分后縱韌帶，尋找突出椎間盤組織，進一步減壓神經根管；再次探查椎弓根上隱窩處，清理黃韌帶及突出間盤至神經根無明顯壓迫；最后探查椎間隙，至無松軟退變組織溢出；射頻刀頭充分止血。清點器械無誤，退出手術工具，切口無明顯出血，組織膠水密封切口。

1.4 術后處理

手術后根據(jù)患者病情予以對癥處理。術后1～3 d 給與激素、甘露醇減輕神經根水腫；術后第2 天可在佩戴腰圍的情況下下地活動，根據(jù)術中關節(jié)突切除多少必要時佩戴支具；1 周內仍主要以臥床休息為主，盡力減少坐位；術后1～2 周在床上行雙下肢直腿抬高功能鍛煉；術后2～4 周后可根據(jù)患者情況逐步加強腰背肌功能；佩戴腰圍時間根據(jù)成形程度、突出類型、退變程度、職業(yè)特點等確定，1～3個月不等；術后3個月內盡可能避免腰部過度屈伸、扭動腰部、彎腰負重，如搬、抬、抱、提重物等。

1.5 隨訪及觀察指標

術后1個周、3個月、6個月門診隨訪，行腰椎正側位X線、腰椎CT及三維重建、MRI檢查，記錄腰部及下肢疼痛視覺模擬評分（visual analogue score,VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）、日本骨科協(xié)會評估治療評分（Japanese Orthopaedic Association score,JOA）、SF-36 量表評分。術后6 個月依據(jù)改良MacNab 標準評估術后療效，具體標準為：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作和生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料經統(tǒng)計學分析符合正態(tài)分布，以表示。采用t檢驗比較兩組患者計量資料；采用χ2檢驗比較兩組患者計數(shù)資料；采用重復測量方差分析比較兩組患者手術前后疼痛VAS 評分、ODI、JOA 評分及SF-36評分。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者性別、年齡、BMI 差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組患者術中指標比較

兩組患者手術時間、透視次數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但Endo-Surgi Plus 組患者關節(jié)突成形次數(shù)少于Tessys Isee 組患者，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組患者手術指標比較（）

表2 兩組患者手術指標比較（）

2.3 兩組患者臨床療效比較

兩組患者術后1周、3個月、6個月疼痛VAS評分、ODI、JOA 評分均較術前改善，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；兩組患者術后3 個月、6 個月SF-36 評分均較術前改善，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表3～5。

術前及術后1周、3個月、6個月，兩組患者疼痛VAS評分、ODI、JOA評分及SF-36評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3～5。

表3 兩組患者手術前后疼痛VAS評分比較（，分）

表3 兩組患者手術前后疼痛VAS評分比較（，分）

兩組患者術后6 個月治療優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組患者療效比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況

兩組患者均順利完成手術，切口均愈合良好，無感染發(fā)生。術中均無硬膜囊破裂、神經根及血管損傷等并發(fā)癥。術后隨訪過程中均未觀察到并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例見圖3和圖4。

圖3 患者，男，59歲，L4/5腰椎間盤突出癥，右側為患側和手術入路側，使用Endo-Surgi Plus 技術行腰椎間盤切除手術

圖4 患者，男，42歲，L4/5腰椎間盤突出癥，左側為患側和手術入路側，使用Tessys Isee技術行腰椎間盤切除手術

3 討論

3.1 脊柱內鏡技術發(fā)展史

椎間孔入路的脊柱內鏡技術與傳統(tǒng)開放手術相比，不直接侵入椎管，明顯減少了椎旁肌肉損傷及硬膜粘連，保留了骨結構，術后恢復更迅速[9-12]，且臨床療效確切，并發(fā)癥少，因此越來越受到患者及臨床醫(yī)師的認可[13]。1988年，Kambin等[14]首次提出了椎間盤內鏡的概念。1999 年，Yeung[15]首次提出了YESS（Yeung Endoscopic Spine System）內鏡技術，其通過安全三角直接減壓椎間盤，不直接處理關節(jié)突，需要時術中通過鏡下動力、椎板咬骨鉗等間接進行關節(jié)突成形，被國內學者稱之為“inside-tooutside”技術，安全性高且效果滿意[16]；2003年德國的Hoogland 等[17]在YESS 技術的基礎上提出了Tessys技術，即“outside-to-inside”，在C型臂X線機透視下直接行上關節(jié)突尖部成形后擴大安全三角，再進行神經減壓和椎間盤切除，臨床療效更為確切，但成形效率較低且環(huán)鋸容易打滑至腹側，導致成形不足。從YESS 技術到Tessys 技術，神經減壓更加充分，術中突出物殘留概率大大減少，但盲視下的關節(jié)突成形效率仍較低，大多數(shù)情況只能一次成形，且術中透視次數(shù)較多，初期Tessys技術的適應證也只能限制在簡單的LDH，雖然也能完成各種類型的椎間盤突出包括中央巨大型、游離型脫出、椎間盤突出合并鈣化、椎間盤突出合并側隱窩狹窄等，但是因為沒有高效的成形工具，受到術中上關節(jié)突成形的限制，往往手術無法達到預期效果。YESS技術從首次提出，到引入中國，經歷了10余年的時間，其概念也從早期的椎間孔鏡演化到現(xiàn)在的脊柱內鏡，其中起推動作用的是可視化技術和理念的出現(xiàn)。

表4 兩組患者手術前后JOA評分比較（，分）

表4 兩組患者手術前后JOA評分比較（，分）

表5 兩組患者手術前后SF-36評分比較（，分）

表5 兩組患者手術前后SF-36評分比較（，分）

3.2 傳統(tǒng)脊柱內鏡技術的特點

早年的椎間孔鏡技術，椎間孔成形還不是主流技術，大多為盲視下進行，偶爾可借助鏡下動力進行鏡下局部成形，導致經常出現(xiàn)成形不足、減壓不充分、突出物遺留等問題[18]，其適應證受到了嚴格限制，脫出或游離、高髂嵴、中央管及側隱窩狹窄、骺環(huán)離斷等復雜類型的腰椎退變難以高效完成，個別術后會出現(xiàn)殘余腰痛、中遠期效果不佳等情況[19]，這本身對術者的信心也有較大影響。Tessys技術的出現(xiàn)，以及后來的Maxmore 骨鉆技術、Beis技術等，均將關節(jié)突成形作為核心步驟[20]，考慮到上關節(jié)突的解剖特點，均以上關節(jié)突尖部作為成形的靶點，同時增加頭傾角度，要求穿刺針在C 型臂X 線機透視正位上到達棘突中線，側位上經過尖部到達椎體后上緣，這種成形的軌跡決定僅一鋸即可將上關節(jié)突尖部、腹部做滿意的成形，從而可以打開神經根管，兼顧到了突出椎間盤的切除和神經根的減壓，臨床療效更為確切，椎間孔鏡技術受到了脊柱外科、疼痛科、神經外科等多學科的關注和推廣。

3.3 現(xiàn)代脊柱內鏡技術的特點

近年來，脊柱內鏡技術在中國形成了快速推廣的趨勢[21]，各種各樣的器械也層出不窮。隨著技術、設備、理念的進步，手術適應證逐步在擴大，從單純的LDH到腰椎后緣骺環(huán)離斷癥、腰椎管狹窄癥等，尤其內鏡下融合技術的出現(xiàn)使得適應證擴展了腰椎不穩(wěn)性疾患[22-24]。在處理這些復雜情況時，單純盲視下一鋸成形的低效率問題逐步出現(xiàn)，表現(xiàn)為反復透視、不斷調整穿刺方向、增加了射線暴露、神經損傷概率增加、手術時間延長、學習曲線陡峭，這也成為限制內鏡技術發(fā)展的重要因素[25-27]。其中，Tessys 技術采用的同心逐級擴張、逐級成形經常出現(xiàn)偏向腹側的情況，即使使用大口徑的紅色環(huán)鋸，也常常導致成形不足，最終導致減壓不充分。在此基礎上，國內的學者開始嘗試各種技術來提高成形的效率，如內鏡下椎板鉗使用、骨鉆技術、偏心環(huán)鋸技術、鏡下動力、Uless 技術等[28]，這些技術的使用大大提高了成形效率，且由原來的逐級成形過渡到了一鋸成形、鏡下間接成形，使得神經根及椎管減壓不再受到成形不足的限制。在此過程中，盲視下成形需要反復透視的缺點再次成為需要突破的瓶頸，“鏡外環(huán)鋸”的理念逐步被提出[29]，這是具有劃時代意義的進步，在大的工作套管和內鏡之間放置大口徑的環(huán)鋸，在內鏡監(jiān)視下進行關節(jié)突成形，除了可以可視化成形，提高了手術安全性，更重要的是能夠做到定點、定量、多次成形，這種“可視化技術”自2014 年開始逐步得到推廣，2016年開始成熟，Tessys Isee技術作為其中的代表技術受到了推崇，由此內鏡手術開放化的理念開始提出。然而這還不是真正意義上的開放化，因為術中仍需要穿刺，仍需要借助多次透視。2018年開始中國的學者提出了完全意義的脊柱內鏡手術開放化理念，Endo-Surgi Plus技術和理念也自此逐步得到推廣。

3.4 Tessys Isee 與Endo-Surgi Plus 技術的優(yōu)點及不足

作為經典，Tessys Isee技術有很多的優(yōu)點，但是同樣也存在許多不足。本研究中，Tessys Isee技術整合了Tessys、偏心環(huán)鋸等技術的優(yōu)點，改進了不足之處[30]，將關節(jié)突作為靶點，穿刺針只需要到達上關節(jié)突骨質表面即可，無需Tessys技術一樣精確定位，可借助偏心導桿進行適當調整，將半齒形工作套管固定在上關節(jié)突上，然后直接放入可視環(huán)鋸，進一步往復旋轉至能夠穩(wěn)定在關節(jié)突上，最后一步透視確定環(huán)鋸位置后連接內鏡系統(tǒng)，內鏡下通過骨塊的旋轉來確定是否到位。因為使用的工具直徑更粗，可視化環(huán)鋸外徑7.5 mm，內徑6.5 mm，因此要求旁開距離更短，L4/5節(jié)段大約在10 cm左右，而原來的Tessys技術一般在12 cm左右；而且頭傾角度也更小，來減少對出口神經根的干擾。此技術最直接的優(yōu)點是學習曲線大大降低，不需要反復穿刺，術者可以將更多的精力用在關節(jié)突成形和神經減壓方面。然而，初學者使用此技術依然有很多要點，如如何將半齒形工作套管固定在上關節(jié)突上，如何解決環(huán)鋸滑動移位的現(xiàn)象，如何做到高效的多次成形，如何解決工作套管直徑更粗所產生的水壓過低等問題。

同時，作為后起之秀的Endo-Surgi Plus 技術，在解決了部分Tessys Isee 技術不足之處的同時，也存在一些不容忽視的問題。本研究中，Endo-Surgi Plus 這種技術設計之初是希望像開放手術一樣，盡量減少術中透視，在內鏡輔助下直觀地進行解剖結構的識別、椎管減壓、椎間盤切除等，進一步貫徹了開放手術由外至內減壓的理念[31]，整個手術大多是在全身麻醉或者靜脈復合麻醉下進行，局部麻醉下也可以完成。通過術前定位好的責任節(jié)段椎弓根體表投影，直接穿刺到上關節(jié)突關節(jié)，然后沿上關節(jié)突外側緣滑向腹側椎間盤表面，然后放入U-T型工作套管，連接內鏡系統(tǒng)，內鏡下射頻止血、清理軟組織，確認上關節(jié)突腹側骨質后，根據(jù)突出類型及減壓需要直視下進行定點、定量、一次或多次成形，然后切除黃韌帶，顯露神經根，切除突出椎間盤，清理椎間隙。此技術優(yōu)點是減少了C 型臂X 線機透視，與傳統(tǒng)開放手術步驟一致，通過顯露骨性結構來確定減壓位置，術中使用的可視化環(huán)鋸直徑外徑8.5 mm，內徑7.5 mm，較Tessys Isee 環(huán)鋸效率更高，本研究中，Endo-Surgi Plus 組患者關節(jié)突成形次數(shù)明顯少于Tessys Isee 組患者，此結果說明，Endo-Surgi Plus 成形技術可以減少術中上關節(jié)突成形的次數(shù)，更高效的完成手術。此種技術缺點是：①鏡下識別骨性結構，對于初學者，尤其沒有開放脊柱外科經驗的醫(yī)師，容易迷失，這就需要術者對于脊柱解剖結構有較好的理解，或者有一定的開放手術經驗，能夠在迷失后憑借鏡下骨性標志識別位置；②工作套管在椎間孔內活動度較大，Endo-Surgi Plus 技術的通道及環(huán)鋸較Tessys Isee 技術的粗，環(huán)鋸成形時容易發(fā)生移位，一旦移位而C 型臂X 線機透視沒有及時發(fā)現(xiàn)，會更容易傷及出口根神經、根動脈，出現(xiàn)神經及血管損傷，甚至導致視野不清，無法繼續(xù)手術，因此術者不但需要系統(tǒng)化的學習，并且需要熟練掌握器械的使用方法，術中需動作輕柔，利用外套管來保護神經及動脈，防止損傷；③環(huán)鋸及工作套管較粗，對于單純LDH 患者，術中成形需要慎重，避免過度成形，大塊的切除責任節(jié)段的椎板及關節(jié)突結構，會造成較大的腰椎結構破壞，導致鄰近節(jié)段腰椎退變，引起醫(yī)源性腰椎失穩(wěn)，影響脊柱穩(wěn)定[32]，同時大塊的骨質缺失也會導致骨面滲血，所以要求術前仔細閱讀術前CT 及MRI 影像學資料，規(guī)劃通道的位置，盡量減少成形，術中成形骨面滲血時需要巧妙利用一次性使用射頻電刀謹慎止血。

3.5 小結

本研究中，術后6 個月Tessys Isee 組和Endo-Surgi Plus 組患者治療優(yōu)良率分別為97.2%、93.6%，表明這兩種手術方式均能得到良好的治療效果；兩組患者術后1 周、3 個月、6 個月疼痛VAS 評分、ODI、JOA 評分均較術前明顯改善，說明手術治療后，兩組患者疼痛及功能障礙等情況均較術前明顯好轉；術后1 周SF-36 評分與術前相比未見明顯差異，考慮是因術后1 周內患者需要臥床休息，行動不便導致。

本研究的不足之處：為回顧性病例分析，病例數(shù)不足，需要進一步延長隨訪時間來對比兩種技術的中遠期療效。

綜上所述，本研究總結兩種可視化內鏡技術和理念應用于單純LDH的不同特點，早期手術療效均滿意，且能高效的完成手術，大大降低了學習曲線。然而因為本身設計上的不同，需要術者能夠結合患者個體化差異，選擇合適的技術和理念來完成微創(chuàng)手術，盡量減少并發(fā)癥，如患者上關節(jié)突增生嚴重，可優(yōu)先選擇Endo-Surgi Plus技術來完成手術。