佟冰渡 李高洋 王薇 楊瑩 田雪 仉建國 王升儒 陳亞萍

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念下的系列優(yōu)化措施已經(jīng)成功在脊柱外科領(lǐng)域開展，能夠減少并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)[1]。早期離床活動一般是指術(shù)后首次下床活動在術(shù)后24～72 h[2]，可有效防止神經(jīng)根粘連、預(yù)防肌肉萎縮，刺激胃腸蠕動、預(yù)防麻痹性腸梗阻等[3]。因此，術(shù)后早期離床活動是脊柱手術(shù)患者ERAS 策略中至關(guān)重要的內(nèi)容[4]。但是，患者術(shù)后離床時機、方法、方式不正確會導(dǎo)致患者體位性低血壓，甚至發(fā)生暈厥及暈厥所致跌倒等相關(guān)不良事件[5]。因此，國內(nèi)外文獻開始研究早期離床活動阻礙因素，并試圖通過干預(yù)阻礙因素提早脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動時間，但是對術(shù)后首次下床活動實施方案報道較少[6]。因此，在早期離床活動理念下，保障患者安全的下床活動實施方案是臨床工作的難點。本研究旨在從下床活動前評估、下床活動流程及風(fēng)險防范三個方面調(diào)查目前我國脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動方案，為進一步規(guī)范脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動、形成標(biāo)準(zhǔn)化實施方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣的方法，于2020 年9 月21 日至2020年10月7日，選取華東地區(qū)、華南地區(qū)、華北地區(qū)、西北地區(qū)、西南地區(qū)、東北地區(qū)各城市31個三級甲等醫(yī)院骨科脊柱外科病房作為研究對象。選取骨科脊柱外科病房的護理人員（了解脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動情況）31人代表脊柱外科病房完成調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意，自愿參與本研究。本研究已獲得北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審批（批準(zhǔn)號：S-K1446）。護理人員均為女性；年齡51～60歲1人（3.2%），41～50歲10人（32.3%），31～40歲20 人（64.5%）；碩士學(xué)歷8 人（25.8%），本科學(xué)歷23 人（74.2%）；高級職稱7 人（22.6%），中級職稱19 人（61.3%），初級職稱5 人（16.1%）；工作年限＞30 年1 人（3.2%），21～30 年6 人（19.4%），11～20 年21 人（67.7%），≤10 年3 人（9.7%）；職務(wù)：護士長及以上20 人（64.5%），教學(xué)老師7 人（22.6%），無職務(wù)4人（12.9%）。

1.2 調(diào)查工具

本次調(diào)查采用自行設(shè)計的問卷“脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動現(xiàn)狀調(diào)查問卷”，該問卷共22 個條目，7 個條目用來記錄護理人員的個人信息，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、職務(wù)及所在醫(yī)院；4 個條目調(diào)查下床活動前評估現(xiàn)狀，包括脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動前是否進行評估、評估哪些內(nèi)容、下床活動時機的標(biāo)準(zhǔn)及評估者；8個條目調(diào)查下床活動方案現(xiàn)狀，包括是否有《脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動規(guī)范化流程》、由誰實施下床活動流程、訓(xùn)練方法及風(fēng)險有哪些等；3 個條目調(diào)查下床活動風(fēng)險防范現(xiàn)狀，包括脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動過程是否會進行風(fēng)險防范、首次下床活動流程終止決策者及指征。

問卷經(jīng)調(diào)查組委員會討論和專家咨詢擬定條目后，充分考慮了護士群體的知識技能儲備、教育教學(xué)背景、價值理念等，問題避免了生僻難懂的詞匯和容易造成誤解的語句，并盡量滿足簡明性和精準(zhǔn)性原則，經(jīng)檢驗具有較高的內(nèi)容一致性信度。問卷題目遵循下床活動流程的邏輯順序，且不存在明顯的重復(fù)題項。問卷經(jīng)過多次校驗確保沒有任何一道題目存在誘導(dǎo)回答的傾向。

1.3 資料收集方法

在北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)和同意后，由研究者統(tǒng)一通過“問卷星”發(fā)放電子版問卷收集資料，遵循知情自愿原則，采用規(guī)范指導(dǎo)語說明本研究的調(diào)查目的、意義及填寫方法等，限制每個IP僅允許答題1 次，并將每個選項設(shè)置為必答選項，最后由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員對回收的問卷進行質(zhì)量控制。本研究共發(fā)放問卷31份，回收有效問卷31份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有資料采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，對調(diào)查問卷結(jié)果進行歸納和整理，使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組間的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動前評估

通過表1可以看出，96.8%（30/31）的醫(yī)院脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動前進行評估。在評估內(nèi)容方面，首次下床活動前主要評估生命體征、下肢肌力及耐力、手術(shù)節(jié)段、矯形率、內(nèi)固定穩(wěn)定性、患者心理因素等。71.0%（22/31）的醫(yī)院根據(jù)患者恢復(fù)情況決定下床活動時機。61.3%（19/31）的醫(yī)院由醫(yī)師評估脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動時機。

表1 脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動前評估（n=31）

2.2 脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動方案及對風(fēng)險的影響

通過表2 可以看出，51.6%（16/31）的醫(yī)院沒有《脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動規(guī)范化流程》。54.8%（17/31）的醫(yī)院由護士具體實施下床活動流程。41.9%（13/31）分次完成或視患者情況決定一次性完成，還是分次完成。83.9%（26/31）從臥位到坐位過程中，逐漸搖高床頭，再將患者轉(zhuǎn)移至坐位。54.8%（17/31）坐位時，雙下肢做踝泵運動。77.4%（24/31）患者坐起后，根據(jù)患者對坐位的耐受情況再決定患者進行站立位。80.7%（25/31）患者站立位時進行原地踏步訓(xùn)練。

表2 脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動方案（n=31）

國內(nèi)各家醫(yī)院發(fā)生過的風(fēng)險有直立不耐受（orthostatic intolerance,OI）、體位性心動過速綜合征、暈厥、跌倒及相關(guān)并發(fā)癥。進一步分析《脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動規(guī)范化流程》對脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動風(fēng)險的影響，根據(jù)首次下床活動發(fā)生1 種風(fēng)險或同時出現(xiàn)2 種及以上風(fēng)險分組。結(jié)果顯示，脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動使用《脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動規(guī)范化流程》患者面臨的風(fēng)險更少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 使用《脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動規(guī)范化流程》對術(shù)后首次下床活動風(fēng)險的影響（n=31）

2.3 脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動風(fēng)險防范

通過表4可以看出，93.5%（29/31）的醫(yī)院在脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動過程會進行風(fēng)險防范。77.4%（24/31）的醫(yī)院由醫(yī)護人員根據(jù)患者的耐受性判斷決定是否終止患者首次下床活動流程。主要的終止指征是發(fā)生暈厥、OI、重度疼痛及患者主訴無法耐受。

表4 脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動風(fēng)險防范（n=31）

3 討論

3.1 脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動風(fēng)險高，應(yīng)引起重視

國內(nèi)外脊柱ERAS 文獻均指出，脊柱手術(shù)患者術(shù)后早期離床活動是脊柱ERAS的核心[7,8]。Kehlet等研究證實早期離床活動最主要的風(fēng)險是OI[9]。文獻報道在目前ERAS 內(nèi)容框架下，脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動OI 發(fā)生率為35%～50%[10]，導(dǎo)致術(shù)后首次下床活動被迫失敗，嚴重影響康復(fù)進程。從表2可以看出，77.4%的醫(yī)院脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動時面臨OI的風(fēng)險。

OI的發(fā)生機制主要體現(xiàn)在兩個方面：首先，有效循環(huán)血量減少。當(dāng)患者突然自平臥位轉(zhuǎn)換至直立位時，有300～400 ml 血液進入下肢循環(huán)，致使其回心血量較前驟減，進而使心輸出量與平臥時下降1/4左右，最終引發(fā)心源性直立位低血壓[11]。其次，自主神經(jīng)功能障礙。正常機體發(fā)生體位變化時，可通過交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生反射性應(yīng)答調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)活動，使直立位血壓穩(wěn)定[12]。術(shù)后臥床導(dǎo)致自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為交感傳出通路慢性受損，當(dāng)體位改變過大或過快時，加之血管收縮功能下降，大量血液淤滯在下肢，出現(xiàn)心臟前負荷下降和血壓下降，導(dǎo)致腦灌注不足和腦缺氧[13]，表現(xiàn)為OI 癥狀，如頭暈、惡心、視野模糊，甚至?xí)炟蔥14]。提示臨床在手術(shù)節(jié)段、矯形率、內(nèi)固定穩(wěn)定性、24 h傷口引流量等?？圃u估的基礎(chǔ)上，通過評估生命體征來了解患者下床活動前血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，保證有效循環(huán)血量。在下床活動過程中，通過增加下肢訓(xùn)練活動，減少下肢血液淤滯，改善腦灌注不足和腦缺氧。

3.2 脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動前應(yīng)重視評估，保障患者安全

3.2.1 評估內(nèi)容不全面，多依據(jù)醫(yī)護人員經(jīng)驗：絕大多數(shù)醫(yī)院脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動前進行評估，說明國內(nèi)脊柱外科已經(jīng)充分意識到脊柱手術(shù)患者首次下床活動存在風(fēng)險，提示臨床應(yīng)對患者進行動態(tài)評估，目的是找到既安全又能加速患者康復(fù)的最佳首次下床活動時機。

多數(shù)醫(yī)院（71.0%）根據(jù)醫(yī)護人員自身專業(yè)認知水平結(jié)合患者情況決定脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動時機。如果醫(yī)護人員對術(shù)后首次下床活動標(biāo)準(zhǔn)判斷過高，可能會延遲患者術(shù)后首次下床活動時間，反之，在首次下床活動時可能會面臨風(fēng)險。文獻報道脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動前需要評估的內(nèi)容有生命體征、下肢肌力及耐力、手術(shù)節(jié)段、矯形率、內(nèi)固定穩(wěn)定性、患者心理因素、疼痛、24 h傷口引流量、既往病史、飲食情況、生化指標(biāo)等方面[15-18]。但是，僅有25.8%（8/31）的醫(yī)院評估以上所有內(nèi)容。提示未來的研究重點是把能反映患者恢復(fù)情況或影響患者術(shù)后首次下床活動成功率的指標(biāo)或因素進行細化、標(biāo)準(zhǔn)化，更能幫助臨床醫(yī)護人員決策下床時機，使脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動時機更科學(xué)、更規(guī)范，有效推進脊柱手術(shù)患者術(shù)后早期離床活動。

3.2.2 醫(yī)師主要評估下床活動時機、護士主要實施下床活動流程，應(yīng)做好醫(yī)護溝通：調(diào)查結(jié)果顯示，主要由醫(yī)師評估脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動時機，醫(yī)師可能會更關(guān)注患者手術(shù)及疾病相關(guān)因素的評估，如下肢肌力及耐力、手術(shù)節(jié)段、矯形率、內(nèi)固定穩(wěn)定性、24 h 傷口引流量、既往病史、生化指標(biāo)等。護士負責(zé)實施脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動流程，護士可能會更關(guān)注患者心理因素、疼痛、飲食情況等情況。由于護士沒有全程參與患者首次下床活動前評估，對患者首次下床活動的風(fēng)險可能考慮不足，有可能增加患者術(shù)后首次下床活動過程中的風(fēng)險。另外，具體實施下床活動流程時可能會出現(xiàn)突發(fā)的意外，對護理人員知識及操作技能提出了很高的要求。因此為了保障患者的安全，護理人員在實施脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動前應(yīng)盡可能與主管醫(yī)師一起對患者進行評估，充分了解患者下床活動過程中可能面臨的風(fēng)險。另外，醫(yī)師應(yīng)將評估結(jié)果及患者下床活動過程中注意事項與護士進行充分溝通，最大限度保障患者的安全。

3.3 首次下床活動方案不統(tǒng)一，需要進一步細化、量化、標(biāo)準(zhǔn)化

從表2 可以看出，絕大多數(shù)醫(yī)院尚無《脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動規(guī)范化流程》。國內(nèi)各家醫(yī)院嘗試在下床活動流程增加訓(xùn)練，如分次完成術(shù)后首次下床活動、逐漸搖高床頭進行體位適應(yīng)性訓(xùn)練、坐位踝泵運動、站立位原地踏步等動作預(yù)防首次下床活動最常見的并發(fā)癥OI的發(fā)生。脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動的風(fēng)險有OI、體位性心動過速綜合征、暈厥、跌倒及相關(guān)并發(fā)癥。從表3 可以看出，使用《脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動規(guī)范化流程》患者面臨的風(fēng)險更少。因此，應(yīng)建立《脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動規(guī)范化流程》使得實施者有據(jù)可依，有助于降低首次下床活動的風(fēng)險。

從表2 可以看出，主要由護士具體實施脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動流程，41.9%的情況可能會由護士決定患者是一次完成臥位→坐位→站立位，還是分次完成。調(diào)查顯示，77.4%醫(yī)護人員根據(jù)患者對坐位的耐受情況判斷是否進一步協(xié)助患者床旁站立，并沒有達到文獻報道3 分鐘的推薦時間，文獻指出患者從臥位→坐位，重新達到血流動力學(xué)的穩(wěn)定性需要3 分鐘，否則容易出現(xiàn)腦灌注不足[19]。因此，患者在床旁站立前是否坐滿3 分鐘對首次下床活動成功與否至關(guān)重要。通過調(diào)查結(jié)果可以看出，目前在患者進行體位變化時，如從臥位→坐位、坐位→站立位應(yīng)滿足哪些標(biāo)準(zhǔn)可以順利進行下床活動流程更多依靠醫(yī)護人員自身的知識技能水平，有潛在風(fēng)險，應(yīng)為今后研究方向。所以，亟待建立脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動規(guī)范化流程，使脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動方案更科學(xué)、更規(guī)范，有效保障患者安全。

3.4 全國調(diào)查對規(guī)范脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動的啟發(fā)

3.4.1 醫(yī)護一體化及康復(fù)師參與的多學(xué)科合作有助于保障患者安全：調(diào)查顯示有1/3 左右的醫(yī)院由醫(yī)護共同決定下床時機及實施下床活動流程，決策者同時負責(zé)實施，如果患者在首次下床活動過程中出現(xiàn)并發(fā)癥可以及時終止流程，這樣更能保障患者。因此，醫(yī)護一體化進行脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動前評估及實施流程可作為一種保障患者安全的方法，值得推廣。從表4 可以看出，6.5%的醫(yī)院由康復(fù)師決定脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動流程終止，說明有部分醫(yī)院患者術(shù)后下床活動不僅有醫(yī)師、護士的參與，還有康復(fù)師輔助，形成了一個多學(xué)科合作團隊來協(xié)助脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動，醫(yī)師、護士、康復(fù)師根據(jù)自身的專業(yè)特點進行個性化的評估，最大限度保障患者的安全。

3.4.2 建立標(biāo)準(zhǔn)化實踐方案，有助于脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動的風(fēng)險管理：對于管理者，需重視患者首次下床活動的風(fēng)險。對于脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動風(fēng)險管理主要體現(xiàn)在兩個方面：一是預(yù)防首次下床活動并發(fā)癥的發(fā)生，二是在首次下床活動過程中識別并發(fā)癥，并采取措施避免發(fā)生不良事件。文獻指出，標(biāo)準(zhǔn)化實踐方案有助于進行臨床問題的風(fēng)險管理[20,21]。因此，建議制定《脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動標(biāo)準(zhǔn)化實踐方案》，標(biāo)準(zhǔn)化實踐方案應(yīng)包括評估、流程和風(fēng)險防范三個部分。對于下床活動前的評估內(nèi)容應(yīng)全面、細化和量化，通過有效的評估，不僅保障患者術(shù)后首次下床活動的安全性，而且指導(dǎo)醫(yī)護人員決定術(shù)后首次下床活動的時機?；谙麓不顒硬l(fā)癥的發(fā)生機制規(guī)范下床活動流程，應(yīng)對下床活動流程中的每一個環(huán)節(jié)進行標(biāo)準(zhǔn)化、量化。如患者術(shù)后首次下床活動前，對患者臥位血壓、心率、血氧等反映血流動力學(xué)穩(wěn)定性的指標(biāo)進行監(jiān)測，患者從臥位→坐位后，根據(jù)文獻推薦坐滿3 分鐘后，復(fù)測血壓、心率、血氧等指標(biāo)后，判斷機體自主神經(jīng)對體位變化已經(jīng)做出有效調(diào)節(jié)后，再決定是否進一步協(xié)助患者從坐位→站立位。通過標(biāo)準(zhǔn)化方案中風(fēng)險防范，提示醫(yī)護人員早期識別出下床活動過程中面臨的并發(fā)癥，并采取措施避免發(fā)生不良事件。

3.5 小結(jié)

通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全國臨床護理人員已經(jīng)意識到脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動存在風(fēng)險，這對脊柱手術(shù)患者術(shù)后首次下床活動并發(fā)癥預(yù)防護理措施的實施起到推波助瀾的作用。但臨床中仍缺乏規(guī)范化的首次下床活動前評估、標(biāo)準(zhǔn)化流程及可量化的風(fēng)險防范標(biāo)準(zhǔn)，各地區(qū)各醫(yī)院首次下床活動方案不一，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，這勢必會影響到脊柱手術(shù)患者術(shù)后早期離床活動的推進。因此，建立和實施符合我國醫(yī)療護理現(xiàn)狀的脊柱手術(shù)患者首次下床活動規(guī)范化的流程，對于降低首次下床活動并發(fā)癥的發(fā)生意義重大。本調(diào)查所使用的問卷由研究者自行設(shè)計，且參與此次調(diào)查的護士多來自國內(nèi)三級醫(yī)院，職稱、學(xué)歷水平處于較高，人群選擇上存在一定的偏倚，在研究結(jié)果外推方面有一定的局限性。