胡文帥 范文俊 趙進(jìn)喜

[摘要]目的探討復(fù)雜 Pilon 骨折患者后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療后骨代謝指標(biāo)、踝關(guān)節(jié)功能及安全性。方法對2015年9月至2019年9月麻城市人民醫(yī)院骨外科接收的100例復(fù)雜 Pilon 骨折合并腓骨骨折患者的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)不同手術(shù)方式分為對照組（前外側(cè)入路手術(shù)）、觀察組（后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)），每組各50例，比較兩組手術(shù)相關(guān)性指標(biāo)、術(shù)后復(fù)位效果、踝關(guān)節(jié)功能及骨代謝指標(biāo)[血清骨鈣素（BGP）、I 型前膠原 N-端前肽（PINP）及骨型堿性磷酸酶（BALP）]水平。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。術(shù)后12個月，觀察組患者復(fù)位效果、骨踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.074、2.760，P <0.05）。術(shù)后1個月，觀察組患者血清 BGP、BALP、PINP 水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。結(jié)論后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路應(yīng)用于復(fù)雜 Pilon 骨折的臨床效果顯著，既可以有效改善患者骨折復(fù)位效果與踝關(guān)節(jié)功能，還可以加速骨折愈合，建議推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]復(fù)雜 Pilon 骨折;手術(shù)入路;骨代謝;踝關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號] R687.3? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）24-0221-04

Analysis of bone metabolism index， ankle function and safety of patients with surgical treatment of complex Pilon fracture through posterolateral combined anterolateral approach

HU? Wenshuai? ??FAN? Wenjun??? ZHAO? Jinxi

Department ofJoint Surgery， Macheng People's Hospital， Hubei， Macheng 438300， China

[Abstract] Objective To investigate the bone metabolism index， ankle function and safety of patients with surgical treatment of complex Pilon fracture through posterolateral combined anterolateral approach. Methods The data of 100 patients with complex Pilon fracture complicated with fibular fracture presented to the Department of Orthopaedics， Macheng People's Hospital from September 2015 to September 2019 were analyzed retrospectively. They were divided into the control group （anterolateral approach） and the observation group （lateral combined anterolateral approach）， with 50 cases in each group. The operation-related indexes， postoperative reduction effect， ankle function and bone metabolism index （serum bone gla protein [BGP]， procollagen I N-terminal propeptide [PINP] and bone alkaline phosphatase [BALP]） were compared between the two groups. Results The operation time， fracture healing time and complete weight bearing time of the observation group were shorter than those of the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. Twelve months after operation， the reduction effect and the recovery effect of ankle joint function in the observation group were obviously better than those in the control group， with statistically significant differences （Z=2.074， 2.760， P <0.05）. One month after operation， serum BGP， BALP and PINP levels in the observation group were significantly higher than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. Conclusion Posterolateral combined anteromedial approach has a remarkable clinical effect in treating complex Pilon fracture， which can not only effectively promote fracture reduction and ankle function， but also accelerate fracture healing， which is worthy of popularizing in clinic.

[Key words] Complex Pilon fracture; Operative approach; Bone metabolism; Ankle joint function

Pilon 骨折即累及脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)面的骨折，多伴有腓骨骨折且涉及內(nèi)踝、外踝、后踝，雖在臨床中較為少見，但治療卻甚為困難[1-2]。臨床將脛骨負(fù)重關(guān)節(jié)面破壞程度嚴(yán)重、圍軟骨組織損傷嚴(yán)重且預(yù)后欠佳的骨折稱為復(fù)雜 Pilon 骨折，這一類骨折存在手術(shù)難度大、并發(fā)癥多、術(shù)后療效欠佳的問題[3]。臨床實(shí)踐表明，不同手術(shù)入路對復(fù)雜 Pilon 骨折患者預(yù)后影響不同，前側(cè)、后側(cè)入路手術(shù)所獲得的臨床療效不盡一致[4]。為探尋有效的復(fù)雜 Pilon 骨折手術(shù)入路術(shù)式，改善復(fù)雜 Pilon 骨折患者預(yù)后，本研究擬探討采用后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療復(fù)雜 Pilon 骨折的臨床療效與安全性及對患者骨代謝指標(biāo)、踝關(guān)節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

研究病例來源于2015年9月至2019年9月麻城市人民醫(yī)院骨外科接收的100例復(fù)雜 Pilon 骨折患者。根據(jù)患者不同手術(shù)方式分組，將通過后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療的患者設(shè)為觀察組（ n=50），將通過前外側(cè)入路手術(shù)治療的患者設(shè)為對照組（ n=50）。觀察組男25例、女25例，年齡21～53歲，平均（33.58±7.20）歲，合并車禍?zhǔn)鹿蕚?7例、墜落事故傷13例;對照組男26例、女24例，年齡20～51歲，平均（32.89±7.01）歲，合并車禍?zhǔn)鹿蕚?5例、墜落事故傷15例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)診斷確定為復(fù)雜 Pilon 骨折;②脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面持久性閉合骨折;③雙邊特征性骨折;④后內(nèi)側(cè)骨移位合并腓骨單側(cè)面骨折;⑤手術(shù)后續(xù)隨訪時(shí)間>1年;⑥患者自愿參與本研究并積極配合治療及護(hù)理。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理非生理性、雙重部位性以及傷口開放性骨折患者;②有心血管疾病史患者;③認(rèn)知能力異常或患有精神障礙風(fēng)險(xiǎn)患者;④關(guān)節(jié)粉碎性骨折患者。

1.3方法

1.3.1觀察組實(shí)施后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)：麻醉方法選擇硬膜外麻醉，止血帶止血后于踝后外側(cè)行一長約10 cm 切口，切開充分暴露并清理骨折端，操作時(shí)注意做好軟組織保護(hù)，不可過度剝離骨膜，對腓骨進(jìn)行牽拉復(fù)位，使用外側(cè)鎖定接骨板對外踝腓骨予以固定，完成后踝復(fù)位。在距離后外側(cè)切口7 cm 外取前內(nèi)側(cè)行一長約12 cm 的切口，對脛骨遠(yuǎn)端骨折端塌陷、損傷程度進(jìn)行檢查與評估，術(shù)者根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷受損程度操作撬拔復(fù)位、植骨等，以克氏針臨時(shí)固定。移動式 C 形臂 X 射線機(jī)（北京通用電氣華倫醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：Brivo? OEC865，序列號： B4S15076）透視下觀察關(guān)節(jié)面平整度是否良好，將 L 型接骨板置于脛骨前方予以固定，對于復(fù)位理想的內(nèi)踝骨折塊予以空心拉力螺釘2顆進(jìn)行固定;再行 C 臂機(jī)透視檢查確認(rèn)骨折端對位是否正確、關(guān)節(jié)面平整度是否良好及內(nèi)固定物的位置是否妥當(dāng)?shù)?，一切確定良好即可做切口沖洗，最后放置引流條，對切口進(jìn)行縫合與包扎。

1.3.2對照組實(shí)施前外側(cè)入路手術(shù)：麻醉、止血方法與觀察組一致。手術(shù)切口定于踝前外側(cè)，展開骨折端的復(fù)位，以克氏針臨時(shí)固定，選用腓骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板做固定。隨后自腓骨端肌與拇長屈肌間的肌間隙充分顯露 Pilon 骨折塊，復(fù)位關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面的固定使用鋼板螺釘或空心螺釘予以固定。然后進(jìn)行內(nèi)踝處理，暴露骨折端后依據(jù)骨折塊的大小選擇合適的材料予以固定，操作過程中若有三角韌帶受損情況發(fā)生，需以錨釘固定。

1.4觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后復(fù)位情況：在術(shù)后12個月參照 Burwell-Charnley 影像學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]對復(fù)位情況展開評價(jià)，共分為3個等級：①解剖復(fù)位。未見內(nèi)、外踝向內(nèi)或向外側(cè)移位，未見成角、距骨移位，內(nèi)、外踝縱橫移位范圍<1 mm，大后側(cè)碎片向近側(cè)移位距離<2 mm。②復(fù)位可。未見內(nèi)、外踝向內(nèi)或向外側(cè)移位，未見成角、距骨移位，內(nèi)、外踝縱橫移位距離2～ 5 mm，大后側(cè)碎片向近側(cè)移位距離2～ 5 mm。③復(fù)位差。上述復(fù)位條件均未達(dá)到。（2）踝關(guān)節(jié)功能：手術(shù)結(jié)束12個月后，對踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，評估工具選用 Mazur 踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[5]，總評分0～ 100分，具體分為4個等級：>92分為優(yōu)，87～92分為良、65～86分為可、<65分為差。（3）骨代謝指標(biāo)：術(shù)后1個月取患者空腹靜脈血5 ml 送檢，檢測血清骨鈣素（bone gla-protein， BGP）、I 型前膠原 N-端前肽（N-terminal propeptide of type I procollagen，PINP）及骨型堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase， BALP）水平，其中 BGP、BALP 應(yīng)用 ELISA 法測定（試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供），PINP 應(yīng)用用電化學(xué)發(fā)光法測定（試劑盒由瑞士羅氏公司提供）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本研究100例復(fù)雜 Pilon 骨折相關(guān)資料展開比較分析，骨代謝指標(biāo)等計(jì)量資料以（ x ±s）表示，采用 t 檢驗(yàn);復(fù)位效果、踝關(guān)節(jié)功能等計(jì)數(shù)資料均以[n （%）]表示，采用秩和檢驗(yàn)，以 P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)性指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），見表1。

2.2兩組術(shù)后復(fù)位效果比較

術(shù)后12個月，觀察組患者復(fù)位效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），見表2。

2.3兩組踝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后12個月，觀察組患者骨踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），見表3。

2.4兩組骨代謝指標(biāo)比較

術(shù)后1個月，觀察組患者血清 BGP、BALP、 PINP 水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），見表4。

3討論

復(fù)雜性 Pilon 骨折為臨床上不常見的踝關(guān)節(jié)骨折類型，但傷情嚴(yán)重，絕大多數(shù)患者會合并關(guān)節(jié)面及軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致手術(shù)難度增加[6-7]。Pilon骨折的手術(shù)治療目的為修復(fù)損傷關(guān)節(jié)面、重建關(guān)節(jié)功能，改善患者預(yù)后。采用傳統(tǒng)的踝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路復(fù)位固定術(shù)對 Pilon 骨折進(jìn)行治療可獲得良好的療效，針對 Pilon 骨折骨折線靠前的問題還能通過外固定支架的治療方法獲得滿意療效，然而對于骨折塊位置特殊或骨折線靠后的復(fù)雜 Pilon 骨折，傳統(tǒng)前內(nèi)、外側(cè)入路術(shù)式都不能滿足手術(shù)需求。鑒于此，有學(xué)者認(rèn)為，通過后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路可全方位地暴露骨折塊，既能實(shí)現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的精準(zhǔn)復(fù)位，又能最大限度地保護(hù)骨折塊軟組織連接夾板及血供，從而加速骨折愈合，臨床獲效滿意[8]。但也有外國學(xué)者指出，行后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路術(shù)式需就近做兩個切口，術(shù)后發(fā)生切口感染的概率較高，易誘發(fā)局部皮膚壞死，且不利于術(shù)后骨折愈合[9]。為此，本研究通過比較前外側(cè)入路手術(shù)與后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療復(fù)雜 Pilon 骨折的手術(shù)效果，評價(jià)后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)的有效性與安全性，為臨床復(fù)雜 Pilon 骨折手術(shù)入路選擇提供新方向。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均明顯短于對照組（ P <0.05），兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。提示外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)未明顯增加出血量，可能與外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)可提供更理想的視野，有效降低骨膜剝離程度，避免術(shù)中大出血發(fā)生有關(guān)。術(shù)中充分顯露骨折部位，利于復(fù)位操作，從而縮短手術(shù)時(shí)間，而更好的復(fù)位效果為患者術(shù)后盡早展開踝關(guān)節(jié)功能鍛煉提供了有利條件，從而使患者可以早期負(fù)重行走[10-11]。另外，外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)術(shù)中可充分顯露關(guān)節(jié)部位軟組織，便于操作骨折塊的復(fù)位與固定，從而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，骨折愈合時(shí)間更短[12-13]。觀察組患者術(shù)后1個月血清 BGP、BALP、PINP 水平均明顯高于對照組（P <0.05）。 BGP、BALP、PINP 直接反映骨折愈合情況。術(shù)后 BGP、BALP、PINP 水平回升說明外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)可改善骨代謝平衡，加速骨折愈合。但需要注意的是，外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)的兩入路之間需留有充足的軟組織橋?qū)挾?，從而最大限度地減少軟組織相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[14]。觀察組術(shù)后12個月時(shí)的復(fù)位效果、踝關(guān)節(jié)功能均明顯優(yōu)于對照組。提示后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)可利用充分暴露骨折部位等優(yōu)勢，確保復(fù)位效果，改善患者踝關(guān)節(jié)功能，加速患者的術(shù)后康復(fù)。與鄧章云等[15]的報(bào)道結(jié)果相近。

綜上所述，后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜 Pilon 骨折的臨床效果可觀，既可以有效改善患者骨折復(fù)位效果與踝關(guān)節(jié)功能，還可以加速骨折愈合，建議推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-07-01）