劉言軍 龐秀紅 儲(chǔ)九圣 毛明榮 徐六英

[摘要]目的分析顯微支撐喉鏡手術(shù)中聲門(mén)區(qū)暴露困難的相關(guān)因素，為術(shù)前評(píng)估提供依據(jù)。方法采取前瞻性研究設(shè)計(jì)的方法，直接抽樣法收集2020年1月至2021年1月江蘇省泰州市人民醫(yī)院收治的150例顯

微支撐喉鏡下各類(lèi)外科手術(shù)（包括聲帶息肉、聲帶肉芽、聲帶囊腫、聲帶白斑、喉乳頭狀瘤、早期喉癌等）患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)因素與聲門(mén)區(qū)暴露困難（DLE）的關(guān)系。結(jié)果經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)（BMI）、頭頸屈伸度、頸圍、舌頦距（HMD），甲頦距（TMD）、胸頦距（SMD）、改良Mallampati（MMT）3、4級(jí)及 Yamamoto 3、4級(jí)與支撐喉鏡聲門(mén)區(qū)暴露困難有關(guān)。logistic 回歸分析顯示，頭頸屈伸度<90°、TMD <7.75 cm 和 HMD <6.35 cm 是 DLE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論術(shù)前測(cè)量患者頭頸屈伸度、TMD 和 HMD 對(duì)評(píng)估 DLE 具有重要意義。

[關(guān)鍵字]支撐喉鏡;外科手術(shù);聲門(mén)暴露;相關(guān)因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R767.44? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A?? [文章編號(hào)]2095-0616（2021）24-0156-04

An analysis of the related factors of difficult laryngeal exposure in microsurgical laryngoscope surgery

LIU? Yanjun??? PANG? Xiuhong??? CHU? Jiusheng??? MAO? Mingrong??? XU? Liuying

Department of Otolaryngology， Jiangsu Taizhou People's Hospital， Jiangsu， Taizhou 225300， China

[Abstract] Objective To analyze the related factors of difficult laryngeal exposure （DLE） in microsurgical laryngoscope surgery to provide basis for preoperative evaluation. Methods With the method of prospective research design being adopted， the clinical data of 150 patients with operations under micro-laryngoscope （against vocal cord polyps， vocal cord granulation， vocal cord cyst， vocal cord leukoplakia， laryngeal papilloma， early laryngeal cancer， etc.） admitted to and treated in Jiangsu Taizhou People's Hospital from January 2020 to January 2021 were collected through direct sampling， and the relationships between the related factors and DLE were statistically analyzed. Results According to univariate analysis， the factors related to DLE under self-retaining laryngoscope included height and body mass index （BMI）， head and neck flexion and extension， neck circumference， hyoid-mental distance （HMD）， thyroid-mental distance （TMD）， sternum-mental distance （SMD）， the modified Mallampati test （MMT） class III and class IV and Yamamoto class III and class IV. Logistic regression analysis showed that head and neck flexion and extension <90° ， TMD <7.75 cm and HMD <6.35 cm were independent risk factors of DLE. Conclusion Preoperative measurement of the patients' head and neck flexion and extension， TMD and HMD is of great significance for evaluating DLE.

[Key words] Self-retaining laryngoscope; Surgical operation; Laryngeal exposure; Related factors

近年來(lái)，顯微支撐喉鏡是用來(lái)診斷和切除喉部或下咽部病變的常規(guī)手術(shù)方式，已在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展。部分患者支撐喉鏡不能暴露整個(gè)喉部，出現(xiàn)聲門(mén)區(qū)暴露困難（difficult laryngeal exposure， DLE）的情況，由于喉部暴露不足可能導(dǎo)致誤診、病變不完全清除或正常聲帶意外損傷[1]。因此，對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估有利于提前判斷手術(shù)中存在 DLE 的可能性。目前術(shù)前預(yù)估 DLE 測(cè)量指標(biāo)繁多，在預(yù)測(cè) DLE 方面缺乏一致性，對(duì)于哪些參數(shù)是預(yù)測(cè) DLE 最有價(jià)值的因素存在相當(dāng)大的分歧。因此，本研究采取前瞻性研究的方法，統(tǒng)計(jì)分析顯微支撐喉鏡手術(shù)患者術(shù)前相關(guān)因素的臨床數(shù)據(jù)，建立預(yù)測(cè) DLE 最有價(jià)值的評(píng)估體系，為臨床診療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

采取前瞻性研究設(shè)計(jì)的方法，直接抽樣法收集2020年1月至2021年1月在江蘇省泰州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科住院行全身麻醉支撐喉鏡手術(shù)的150例患者的臨床資料，其中男76例，女74例;年齡21～75歲，平均（44.33±10.63）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：行支撐喉鏡下操作的各類(lèi)手術(shù)的患者，包括喉良性病變（聲帶息肉、聲帶肉芽、聲帶囊腫等）、喉癌前病變（聲帶白斑、喉乳頭狀瘤）及早期喉癌等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎病及頸椎活動(dòng)受限者;②有頸椎手術(shù)史者;③未成年者;④顳頜關(guān)節(jié)異常者;⑤頸部燒傷及瘢痕者;⑥未簽署知情同意書(shū)者。所有參與者均同意本研究，本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

所有患者全麻氣管插管后手術(shù)，全麻后以不墊肩的平臥位行支撐喉鏡手術(shù)，所有手術(shù)均由同組醫(yī)生完成，術(shù)中采用同一最小型號(hào)的支撐喉鏡進(jìn)行手術(shù)，避免因喉鏡因素帶來(lái)的誤差。術(shù)中喉部顯露情況參考Comack-Lehance分級(jí)[4]方法進(jìn)行分級(jí)，Ⅰ級(jí)：聲帶全視野顯露;Ⅱ級(jí)：聲帶或后連合局部顯露;Ⅲ級(jí)：僅見(jiàn)會(huì)厭;Ⅳ級(jí)：無(wú)法顯露會(huì)厭及聲帶。根據(jù)術(shù)中聲門(mén)暴露情況進(jìn)行分組，Comack-LehanceⅠ、Ⅱ級(jí)為非聲門(mén)暴露困難組，Comack-LehanceⅢ、Ⅳ級(jí)為聲門(mén)暴露困難組，其中非聲門(mén)暴露困難組共98例，聲門(mén)暴露困難組共52例。聲門(mén)暴露困難組中41例經(jīng)喉外壓喉完成手術(shù)操作，8例在支撐喉鏡輔以鼻內(nèi)鏡下完成，3例最終因無(wú)法暴露聲門(mén)，改用局部麻醉下纖維喉鏡完成手術(shù)。

1.3觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)所有病例資料建立數(shù)據(jù)庫(kù)，由同一位測(cè)試者完成所有數(shù)據(jù)的詳細(xì)測(cè)量和記錄。①一般資料：性別、年齡、體重、體重指數(shù)（BMI）。②體表數(shù)據(jù)資料：使用卷尺或卡尺測(cè)量頸圍、張口間距（上下牙齒間的距離）、頭頸屈伸度（頭部后仰至最大限度后，再做最大限度屈頸時(shí)的頭頸部活動(dòng)角度）、胸頦距（SMD）：胸骨上窩與下頜骨頦突距離、舌頦距（HMD）：舌骨與下頜骨頦突距離、甲頦距（TMD）：甲狀軟骨上切跡與下頜骨頦突。SMD、HMD、TMD 均為頭部后仰達(dá)最大水平時(shí)的測(cè)量值。③特殊檢查分級(jí)：間接喉鏡下喉部 Yamamoto 分級(jí)[2]：1級(jí)：聲帶全可視;2級(jí)：僅聲帶后聯(lián)合可視;3級(jí)：僅見(jiàn)會(huì)厭;4級(jí)：無(wú)法看到任何喉部結(jié)構(gòu)。改良Mallampati（MMT）分級(jí)[3]，根據(jù)口咽部結(jié)構(gòu)的可見(jiàn)度進(jìn)行分級(jí)：1級(jí)：可見(jiàn)扁桃體、軟腭、懸雍垂;2級(jí)：可見(jiàn)扁桃體上極、軟腭、部分懸雍垂;3級(jí)：軟腭部分可見(jiàn);4級(jí)：只見(jiàn)硬腭。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)資料用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（ x ±s）表示，采用獨(dú)立 t 檢驗(yàn)，性別、 MMT 分級(jí)及 Yamamoto 分級(jí)計(jì)數(shù)資料以[n （%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);采用 Spearman 相關(guān)系數(shù)分析相關(guān)性，ROC 曲線(xiàn)分析尋找最佳臨界值，多因素與聲門(mén)暴露情況采用 logistic 回歸分析，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1單因素分析

聲門(mén)暴露困難組與非聲門(mén)暴露困難組比較，MMT 分級(jí)、Yamamoto 分級(jí)、BMI、頸圍、頭頸屈伸度、SMD、 HMD 及 TMD 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.001）;性別、年齡及張口間距差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見(jiàn)表1。

2.2多因素分析

經(jīng) ROC 曲線(xiàn)進(jìn)行繪圖，根據(jù)尤登指數(shù)確定 TMD、HMD 及 SMD 最佳臨界值分別為7.75、6.35、15.65 cm。進(jìn)行 logistic 回歸分析，頭頸屈伸度<90°、TMD <7.75 cm 和 HMD <6.35 cm 是 DLE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)圖1、表2。

3討論

隨著顯微支撐喉鏡手術(shù)廣泛運(yùn)用于喉部良性病變、癌前病變及部分喉惡性腫瘤等聲帶病變的切除，聲門(mén)前聯(lián)合的充分暴露是支撐喉鏡手術(shù)的先決條件，術(shù)中常因 DLE 的發(fā)生導(dǎo)致手術(shù)操作無(wú)法順利進(jìn)行，甚至出現(xiàn)損傷牙齒或咽喉軟組織的情況，給臨床工作帶來(lái)諸多困難[5-6]。因此，臨床需要建立一套針對(duì) DLE 可行性較強(qiáng)的評(píng)估體系，且易于在常規(guī)醫(yī)院環(huán)境中執(zhí)行。

宋穎等[7]報(bào)道指出，張口間距與 DLE 的發(fā)生有關(guān)，是 DLE 的獨(dú)立因素。本研究顯示張口間距與 DLE 無(wú)關(guān)，筆者認(rèn)為張口間距反映的是顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度，不能作為預(yù)測(cè) DLE 的有效指標(biāo)。BMI、頸圍是否為 DLE 的危險(xiǎn)因素目前存在爭(zhēng)議[8]，但本研究結(jié)果顯示，聲門(mén)暴露困難組的 BMI、頸圍與非聲門(mén)暴露困難組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.001），故 BMI、頸圍是否為 DLE 的危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果顯示，高 MMT（≥3級(jí)）和 Yamamoto（≥3級(jí)）分級(jí)較低分級(jí)（<3級(jí)）的患者發(fā)生 DLE 的概率更高，術(shù)前行 MMT 和 Yamamoto 分級(jí)可初步預(yù)估聲門(mén)暴露的困難程度，但是其結(jié)果存在假陽(yáng)性和假陰性可能，仍需聯(lián)合多個(gè)解剖指標(biāo)提高預(yù)測(cè) DLE 的準(zhǔn)確性[9]。本研究結(jié)果顯示 HMD、TMD、SMD 與術(shù)中 DLE 明顯相關(guān)，采用 ROC 曲線(xiàn)分析尋找最佳臨界值以提高測(cè)量精確度，最終確定 TMD、HMD、SMD 最佳臨界值為7.75、6.35、15.65 cm。此外， logistic 回歸分析顯示，頭頸屈伸度<90°、HMD <6.35 cm 和 TMD <7.75 cm 是 DLE 的獨(dú)立影響因素。頭頸屈伸度以作為頭頸部活動(dòng)性的指標(biāo)，認(rèn)為其活動(dòng)度下降與頸胸椎退行性病變有關(guān)，有限的頭頸屈伸度被認(rèn)為是 DLE 的一個(gè)重要因素[10]。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)患者頭頸屈伸度<90°時(shí)術(shù)中出現(xiàn) DLE 的概率明顯增加，對(duì)于評(píng)估 DLE 具有較高的價(jià)值[11-12]，結(jié)果與本研究一致。因此，本研究制訂了簡(jiǎn)易可行的術(shù)前評(píng)估方法，當(dāng)患者頭頸屈伸度<90°、 HMD <6.35 cm 以及 TMD <7.75 cm 時(shí)，術(shù)中有極大可能會(huì)發(fā)生 DLE，具有較高的實(shí)用性。本研究因病例數(shù)有限，構(gòu)建的評(píng)估體系不夠全面，需要臨床進(jìn)一步探索完善支撐喉鏡的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究顯示大部分支撐喉鏡下 DLE 的患者可經(jīng)喉外壓喉完成手術(shù)操作，少部分無(wú)法暴露的患者可在支撐喉鏡輔以鼻內(nèi)鏡下完成手術(shù)，其缺點(diǎn)是占用部分操作空間，會(huì)增加手術(shù)難度。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，可調(diào)節(jié)支撐喉鏡輔以鼻內(nèi)鏡在 DLE 手術(shù)中取得了良好的效果[13-15]。纖維喉鏡因手術(shù)范圍局限、手術(shù)不夠精細(xì)及需要患者密切配合等限制，只可作為最終 DLE 患者手術(shù)的補(bǔ)救措施。因此，對(duì)于良性病變者，術(shù)前充分評(píng)估聲門(mén)暴露的困難程度，有助于術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)的手術(shù)器械。對(duì)于惡性病變的患者，為了充分暴露切緣，術(shù)前評(píng)估尤為重要，對(duì)于聲門(mén)暴露不佳者，需行開(kāi)放性手術(shù)?？傊瑢?duì)影響聲門(mén)暴露因素的研究，有助于支撐喉鏡手術(shù)的順利完成及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2021-07-05）