王潔 肖紹文 溫婷 劉漢嬌

[摘要]目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)效果。方法計(jì)算機(jī)檢索 The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Data）和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）中涉及針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練干預(yù)腦卒中患者吞咽障礙的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年4月30日。由兩名研究人員按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)及對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用RevMan 5.3.0軟件進(jìn)行 meta 分析。結(jié)果最終納入14篇文獻(xiàn)，共954例患者。meta 分析結(jié)果表明，針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙的效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療，顯效率[OR=1.78，95%CI（1.26，2.50），P=0.0010]，總有效率[OR=4.39，95%CI（2.88，6.69）， P <0.00001]，洼田飲水試驗(yàn)[MD=-0.82，95%CI （-1.25，-0.39），P=0.0002]。結(jié)論針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練能促進(jìn)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的恢復(fù)，但本研究結(jié)論需要更多設(shè)計(jì)科學(xué)合理、質(zhì)量更高的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)行驗(yàn)證。

[關(guān)鍵詞]針灸;腦卒中;吞咽障礙; meta 分析;吞咽功能

[中圖分類號(hào)] R743.34? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A?? [文章編號(hào)]2095-0616（2021）24-0071-06

Meta -analysis of rehabilitation effect of acupuncture and swallowing training on dysphagia after stroke

WANG? Jie??? XIAO? Shaowen??? WEN? Ting??? LIU? Hanjiao

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fujian， Fuzhou 350108， China;2. Shenzhen Baoan Traditional Chinese Medicine Hospital （Group）， Guangdong， Shenzhen 518133， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the rehabilitation effect of acupuncture combined with swallowing training on stroke patients with dysphagia. Methods The randomized controlled trial （RCT） involving acupuncture combined with swallowing training to interfere with dysphagia of stroke patients in the Cochrane Library， PubMed， Web of Science， Embase， CNKI， VIP， WanFang Data and CBM was searched by computer. The search time was from the establishment of the database to 30 April， 2020. According to the inclusion and exclusion criteria， two researchers independently screened literatures， extracted data and evaluated the quality of the included literatures， and then conducted meta-analysis with RevMan 5.3.0 software. Results A total of 14 articles were included， with 954 patients in total. Meta-analysis showed that the therapeutic effect of acupuncture combined with swallowing training was superior to conventional rehabilitation treatment in treating dysphagia after stroke effective rate （ OR=1.78， 95% CI [1.26， 2.50]， P=0.0010）， total effective rate （OR=4.39， 95% CI [2.88， 6.69]， P <0.00001） and water swallow test （MD=-0.82， 95% CI [-1.25， -0.39]， P=0.0002）. Conclusion Acupuncture combined with swallowing training can promote the recovery of swallowing function in patients with dysphagia after stroke， but the conclusion of this study needs more RCTs with scientific design and higher quality for the verification.

[Key words] Acupuncture; Stroke; Dysphagia; Meta-analysis; Swallowing function

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特點(diǎn)[1]。其中出血性腦卒中及缺血性腦卒中住院總費(fèi)用分別高達(dá)254.19億元和601.05億元[2]。吞咽障礙作為腦卒中常見的并發(fā)癥之一，主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)食緩慢、進(jìn)食困難、飲水嗆咳，發(fā)生率為37%～78%[3]。吞咽障礙還會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，進(jìn)一步加重患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡[5]。近幾年，對(duì)腦卒中吞咽障礙患者采用針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練康復(fù)治療方案的研究逐漸增多，并顯示存在積極作用，但無相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)。為了解此干預(yù)方案的臨床效果，筆者從循證醫(yī)學(xué)的角度[6]，對(duì)針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練干預(yù)腦卒中后吞咽障礙的相關(guān)研究進(jìn)行 meta 分析，以期為臨床制訂腦卒中患者吞咽障礙的康復(fù)方案提供證據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①文獻(xiàn)類型：針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練干預(yù)腦卒中吞咽障礙的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，語言限中文和英文;②研究對(duì)象：符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[7]中腦卒中吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦卒中吞咽障礙的分型、患者性別、年齡、病程不限;③干預(yù)措施。對(duì)照組：常規(guī)康復(fù)治療（如中藥、康復(fù)訓(xùn)練等治療）;試驗(yàn)組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練。針灸的方式、穴位、時(shí)間不限;吞咽功能訓(xùn)練方式、時(shí)間不限;④結(jié)局指標(biāo)。主要指標(biāo)：洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分[8]，次要指標(biāo)：顯效率、總有效率、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（standardized swallowing assessment， SSA）[9]評(píng)分。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)排除符合以下任何一種情況的文獻(xiàn)：①只有摘要發(fā)表或無法獲取全文;②原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換和應(yīng)用。

1.2檢索策略

1.2.1數(shù)據(jù)來源計(jì)算機(jī)檢索 The Cochrane Library、 PubMed、Web of Science、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間從建庫(kù)至2020年4月30日。同時(shí)手工檢索未發(fā)表的灰色文獻(xiàn)。檢索策略以中國(guó)知網(wǎng)和 PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)為例，見表1～2。

1.2.2文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取兩名研究者獨(dú)立制訂檢索策略并進(jìn)行檢索，將檢索結(jié)果導(dǎo)入NoteExpress V3.2.0軟件，去除重復(fù)文獻(xiàn)，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，先根據(jù)題目和摘要獨(dú)立進(jìn)行初篩，進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行二次篩選，若遇分歧，討論解決或交由第三位研究者裁決。對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行編碼后，運(yùn)用自行設(shè)計(jì)的“資料提取表”提取信息和數(shù)據(jù)，包括作者、發(fā)表年份、樣本量（試驗(yàn)組及對(duì)照組的人數(shù)）、干預(yù)與對(duì)照措施、干預(yù)療程、結(jié)局指標(biāo)。

1.2.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù) Cochrane 干預(yù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0[10]中的指南，兩名研究人員將獨(dú)立評(píng)估所納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生;②分配隱藏;③參與人員、研究者盲法;④結(jié)果測(cè)量人員的盲法;⑤不完整的結(jié)局;⑥選擇性的結(jié)果報(bào)告;⑦其他偏倚。根據(jù) Higgins 等[11]，研究人員將判斷為“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”或“不清楚”的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為 A、 B、C 三級(jí)，A 級(jí)：完全符合上述項(xiàng)目;B 級(jí)：部分符合上述項(xiàng)目;C 級(jí)：全部不符合上述項(xiàng)目。質(zhì)量評(píng)價(jià)過程中，若遇分歧，討論解決或交由第三位研究者裁決。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3.0軟件進(jìn)行 meta 分析，計(jì)數(shù)資料采用比值比（odds ratio， OR）及其95%可信區(qū)間（confidence interval， CI）為統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量，計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference， MD）及其95%CI 表示。若 I2≤50%且 P ≥0.1，則認(rèn)為多個(gè)同類研究具同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并分析;若 I2>50%且 P <0.1，將采用敏感性分析或者亞組分析確定臨床異質(zhì)性的來源，隨后采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 meta 分析;若無法判斷異質(zhì)性來源，或研究的結(jié)局指標(biāo)不同無法進(jìn)行 meta 分析，則進(jìn)行描述性分析。計(jì)算95%的可信區(qū)間（ CI），當(dāng) P ≤0.05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若每個(gè)結(jié)局指標(biāo)包括10項(xiàng)及以上文獻(xiàn)時(shí)，將采用漏斗圖分析，確定潛在的偏倚。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

經(jīng)檢索獲得中文文獻(xiàn)2299篇，英文文獻(xiàn)31篇，共2330篇文獻(xiàn)，去除641篇重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀文題及摘要初篩獲得文獻(xiàn)236篇，閱讀全文復(fù)篩后獲得14篇[12-25]文獻(xiàn)，最終納入14篇文獻(xiàn)。具體篩選文獻(xiàn)過程見圖1。

2.2納入文獻(xiàn)基本特征

納入研究對(duì)象共954例;納入文獻(xiàn)均以針灸干預(yù)吞咽訓(xùn)練為干預(yù)組;納入文獻(xiàn)中13篇[12-24]以洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)臨床療效，1篇[25]以標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）進(jìn)行結(jié)局評(píng)價(jià);納入文獻(xiàn)中10篇[13-15，17-20，23-25]干預(yù)療程為4周，2篇[18，23]為3周，1篇[11]為6周，1篇[24]為2周。見表3。

2.3納入文獻(xiàn)方法學(xué)評(píng)價(jià)

納入14篇[12-25]文獻(xiàn)，5項(xiàng)[12，18，21-22，25]研究采用隨機(jī)數(shù)字表法，1項(xiàng)[15]研究采用隨機(jī)抽簽法進(jìn)行分組，1項(xiàng)[19]研究采用信封法進(jìn)行分組，評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn);2項(xiàng)[20，23]研究以就診順序作為分組方法，評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn);5項(xiàng)[13-14，16-17，24]研究雖為隨機(jī)分組，但未說明以何種方法進(jìn)行隨機(jī)分組。2項(xiàng)[12，19]研究提及分配隱藏，評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)，其他研究均未提及;1項(xiàng)[12]研究采用研究者與參與者盲法，評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)，其他研究均未提及研究者與參與者盲法;3項(xiàng)[12，19，24]研究采用評(píng)價(jià)者盲法，評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)，其他研究均未提及評(píng)價(jià)者盲法。1項(xiàng)[12]研究脫落1例病例，1項(xiàng)[19]研究脫落4例病例，此兩項(xiàng)研究均未解釋病例脫落原因，評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)，其他研究均未提及病例脫落情況;所有文獻(xiàn)均被評(píng)為 B 等級(jí)。偏倚評(píng)估結(jié)果，見圖2。

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1臨床顯效率9 項(xiàng)[12-14，17-18，20-23]研究以臨床顯效率作為治療前后的評(píng)價(jià)方法。異質(zhì)性檢驗(yàn) P=0.35，I2=10%，各項(xiàng)研究之間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行 meta 分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組臨床顯效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.78，95%CI （1.26，2.50），P=0.0010]，表明針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙臨床療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療，見圖3。

2.4.2臨床總有效率納入12項(xiàng)[12-23]研究，異質(zhì)性檢驗(yàn) P=0.89，I2=0%，各項(xiàng)研究之間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行 meta 分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.39，95%CI （2.88，6.69），P <0.00001]，表明針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙較常規(guī)康復(fù)治療，見圖4。

2.4.3洼田飲水試驗(yàn)納入3項(xiàng)[17-18，24]研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為 P=0.57，I2=0%，異質(zhì)性≤50%，采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行 meta 分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.82，95%CI （-1.25，-0.39），P=0.0002]，表明試驗(yàn)組的治療方案能夠促進(jìn)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能康復(fù)，且效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療，見圖5。

2.4.4敏感性分析通過逐項(xiàng)剔除文獻(xiàn)對(duì)洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)移除1篇[22]文獻(xiàn)后，異質(zhì)性從 I2=82%降至 I2=0%。閱讀原文后，發(fā)現(xiàn)摘要與原文結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)不符。

2.4.5描述性分析1項(xiàng)[25]研究采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）對(duì)治療后試驗(yàn)組吞咽功能進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示試驗(yàn)組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，不進(jìn)行合并數(shù)據(jù)處理。

2.4.6發(fā)表偏倚分析對(duì)針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練的臨床總有效率進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示：漏斗圖不對(duì)稱，表明可能存在發(fā)表偏倚，見圖6。

3討論

3.1納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2篇[12，19]文獻(xiàn)報(bào)道分配隱藏方案，其余文獻(xiàn)均未提及，會(huì)增加偏倚風(fēng)險(xiǎn)，最終影響試驗(yàn)結(jié)果。1篇[12]文獻(xiàn)報(bào)道參與者與研究者的盲法，3篇[12，19，24]文獻(xiàn)提及評(píng)價(jià)者盲法，其余文獻(xiàn)均未提及盲法，考慮到針灸及吞咽訓(xùn)練的特殊性，在臨床對(duì)參與者與研究者設(shè)置盲法可能具有一定難度，但可以對(duì)研究執(zhí)行者、療效評(píng)價(jià)者及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)者進(jìn)行盲法設(shè)置，來提高研究的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性。僅2篇[12，19]文獻(xiàn)報(bào)道病例脫落，但都未解釋病例脫落原因，建議研究者對(duì)進(jìn)行病例脫落原因解釋說明，否則其研究的可靠性將受到質(zhì)疑。

此次研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為 B 等級(jí)，納入的文獻(xiàn)總體質(zhì)量中等偏低，其方法學(xué)質(zhì)量有待提高。以上多種原因?qū)⒂绊懷芯康恼w質(zhì)量，建議相關(guān)研究在試驗(yàn)的方法學(xué)方面能夠有所提高，以提升其研究的質(zhì)量。

3.2腦卒中吞咽障礙的康復(fù)療效

meta 分析結(jié)果表明，針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可促進(jìn)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的康復(fù)。在綜合分析吞咽功能有關(guān)量表，臨床顯效率及總有效率三個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)后，發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙的吞咽功能的95%CI 橫線均落在無效線左側(cè)，總體效應(yīng)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練能夠提高腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能。

患者吞咽功能得到改善的原因可能是：針灸不僅增強(qiáng)咽部神經(jīng)活動(dòng)的興奮性，促進(jìn)吞咽反射弧的自我修復(fù)，而且能夠防止咽下肌群萎縮，提高患者的吞咽反射能力[26-27];與此同時(shí)，基于神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)重塑的原理，吞咽訓(xùn)練能夠促使患者進(jìn)行口面肌的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)易化，減少咽下肌群失用性萎縮的發(fā)生，從而有效提高相應(yīng)區(qū)域的敏感度、促進(jìn)感覺的恢復(fù)、改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，最終使吞咽反射更加強(qiáng)烈。由此可知，吞咽訓(xùn)練輔助針灸治療可使療效進(jìn)一步提高。

3.3發(fā)表偏倚分析

對(duì)針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練臨床總有效率進(jìn)行發(fā)表偏倚分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚。其原因可能是：①一些結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究未發(fā)表（結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究更容易發(fā)表）;②若結(jié)合方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)進(jìn)行分析，大部分納入文獻(xiàn)未進(jìn)行分配隱藏及參與者盲法，從而導(dǎo)致康復(fù)效果被夸大，從而導(dǎo)致發(fā)表偏倚。

3.4局限性與不足

此次 meta 分析的局限性有：①本研究?jī)H納入14篇文獻(xiàn)，多為小樣本量研究，缺乏大樣本量的支持;②文獻(xiàn)總體質(zhì)量中等偏低，質(zhì)量控制較差，易出現(xiàn)偏倚和誤差;③本研究納入文獻(xiàn)干預(yù)療程、針灸部位、吞咽訓(xùn)練方式不一，最終結(jié)果只能判斷針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療方法的總體趨勢(shì)，建議臨床制訂統(tǒng)一規(guī)范的操作流程，以增加結(jié)果的可靠性;④本研究納入文獻(xiàn)受試對(duì)象、對(duì)照措施以及結(jié)局指標(biāo)測(cè)量并不完全一致，建議將來在原始文獻(xiàn)充足的情況下制訂更加詳細(xì)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)而進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析，從而獲得更加有力的證據(jù)。

4結(jié)論

綜上所述，在本研究中針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練干預(yù)腦卒中吞咽障礙較常規(guī)康復(fù)治療更有效。治療操作便捷，能夠促進(jìn)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的改善，從而降低患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)、減輕患者及其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有現(xiàn)實(shí)意義。但受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，本研究結(jié)論尚需要更多設(shè)計(jì)科學(xué)合理、質(zhì)量更高的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)行驗(yàn)證。

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（收稿日期：2021-06-08）