齊爽

【摘要】目的：探討健康行動(dòng)過程取向模型（HAPA）的菜單式護(hù)理應(yīng)用于中風(fēng)后肩手綜合征（SHS）患者的效果。方法：選取 2018 年 1 月至 2019 年 12 月中風(fēng)后 SHS 患者 79 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=40）、對(duì)照組（n=39），對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予 HAPA 的菜單式護(hù)理。對(duì)比兩組功能鍛煉依從性、干預(yù)前后 Fugl-Meyer 上肢功能評(píng)分、日常生活能力（BI）、護(hù)理滿意度（SERVQUAL）。結(jié)果：研究組總依從率 95.00 % 高于對(duì)照組 76.92 %（P<0.05）；干預(yù)后研究組 Fugl-Meyer 上肢功能、BI 評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）；研究組可靠性、有形性、反應(yīng)性、移情性、保證性評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：HAPA 的菜單式護(hù)理能提高中風(fēng)后 SHS 患者功能鍛煉依從性，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，改善日常生活能力，且提高護(hù)理滿意度。

【關(guān)鍵詞】 健康行動(dòng)過程取向模型；菜單式護(hù)理；肩手綜合征

【中華圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2021）06-0121-02

肩手綜合征（Shoulder-hand syndrome，SHS）是中風(fēng)后常見并發(fā)癥之一，為致殘主要原因，發(fā)生率約為12.5 %～70.0 %，晚期可出現(xiàn)手部肌肉萎縮、畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。研究顯示，中風(fēng)后SHS患者健康行為及信念處于中等水平，缺乏功能鍛煉相關(guān)知識(shí)，依從性較差，功能鍛煉行為水平較低[3-5]。健康行動(dòng)過程取向模型（HAPA）為健康行為促進(jìn)理論，認(rèn)為行為轉(zhuǎn)變是階段性過程，并闡釋各種心理因素對(duì)行為轉(zhuǎn)化的影響，可促進(jìn)意愿向健康行為轉(zhuǎn)變，同時(shí)維持健康行為。菜單式護(hù)理指針對(duì)不同行為轉(zhuǎn)變階段個(gè)體，實(shí)施提前設(shè)計(jì)好且與該階段匹配的方法。本研究旨在探討HAPA的菜單式護(hù)理應(yīng)用于中風(fēng)后SHS患者中的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月至2019年12月我院中風(fēng)后SHS患者79例，既往有中風(fēng)病史，且存在患肢水腫疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，無周圍血管病，局部無感染，家屬簽署知情同意書，排除合并器官衰竭者、認(rèn)知功能障礙者、先天性殘疾、患惡性腫瘤者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=40）、對(duì)照組（n=39），兩組性別、年齡、文化程度、Fugl-Meyer上肢功能評(píng)分、Barthel指數(shù)（BI）評(píng)分、均衡可比（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)：常規(guī)中風(fēng)后SHS健康教育，發(fā)放《中風(fēng)后SHS健康教育手冊(cè)》、《中風(fēng)后SHS康復(fù)治療指南》，講解相關(guān)知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練方法，指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，并囑家屬協(xié)助，以避免中斷鍛煉，出院后每月1次電話隨訪。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予HAPA的菜單式護(hù)理。（1）組建團(tuán)隊(duì)：由神經(jīng)內(nèi)科專家、康復(fù)治療師、腦心健康管理師、責(zé)任護(hù)士等組成，統(tǒng)一進(jìn)行HAPA及相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。每次干預(yù)前，評(píng)估患者所處的行為階段，實(shí)施菜單式護(hù)理，每個(gè)階段1～2次，20～40 min/次。（2）前意向階段：無功能鍛煉意愿。發(fā)放并詳細(xì)講解根據(jù)HAPA模型編制的《中風(fēng)后SHS風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知手冊(cè)》，觀影警示片，以恐懼喚醒法、風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知交流形式，激發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，并分享病友恢復(fù)良好案例，以激發(fā)行為內(nèi)在動(dòng)力。（3）意向階段：存在功能鍛煉意愿，但無明確計(jì)劃且未采取行動(dòng)。發(fā)放、講解《中風(fēng)后SHS健康行為指導(dǎo)手冊(cè)》，舉辦PPT健康講座，并播放相關(guān)視頻，講解功能鍛煉具體方法。根據(jù)患者病情與康復(fù)治療師共同制定個(gè)性化鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉，包括按摩患處、床上起坐訓(xùn)練、握住木棒、擰毛巾等。若患者在功能鍛煉時(shí)遇到困難，分析困難原因，并及時(shí)給予充分表揚(yáng)、鼓勵(lì)、肯定。（4）行動(dòng)階段：已堅(jiān)持規(guī)律進(jìn)行功能鍛煉。制作功能鍛煉小卡片，并粘貼警示標(biāo)志，講解使用方法，懸掛于醒目位置，提醒患者堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉，同時(shí)指導(dǎo)家屬、患者記錄功能鍛煉日記。鼓勵(lì)家屬積極參與整個(gè)干預(yù)過程，發(fā)揮鼓勵(lì)、監(jiān)督作用。同時(shí)幫助患者學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)、自我監(jiān)控策略。出院時(shí)指導(dǎo)患者、家屬掃碼進(jìn)入微信群，定時(shí)發(fā)送疾病知識(shí)、功能鍛煉知識(shí)等，鼓勵(lì)患者每日于群內(nèi)分享鍛煉日記。兩組均持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組功能鍛煉依從性，完全依從：能主動(dòng)按量按時(shí)完成鍛煉任務(wù)；基本依從：能主動(dòng)完成部分鍛煉任務(wù)；不依從：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)；完全依從、基本依從計(jì)入總依從率。

（2）對(duì)比兩組干預(yù)前后上肢功能，采用Fugl-Meyer上肢功能評(píng)分評(píng)估，0～66分，分值越高上肢功能越好。

（3）比較兩組日常生活能力，以BI評(píng)估，0～100分，≤40分：重度功能障礙；41～60分：中度功能障礙；61～99分：輕度功能障礙；100分：生活自理。

（4）護(hù)理滿意度：采用PZB的服務(wù)質(zhì)量量表（SERVQUAL）評(píng)估，包括可靠性、有形性、反應(yīng)性、移情性、保證性，每個(gè)維度5分，分?jǐn)?shù)越高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。當(dāng)P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 功能鍛煉依從性

研究組不依從2例，基本依從14例，完全依從24例，總依從率為95.00 %（38/40）；對(duì)照組不依從9例，基本依從16例，完全依從14例，總依從率為76.92 %（30/39）。兩組功能鍛煉總依從率比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=5.384，P=0.020）。

2.2 上肢功能、日常生活能力

干預(yù)前，兩組Fugl-Meyer上肢功能、BI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后兩組Fugl-Meyer上肢功能、BI評(píng)分比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表2。

2.3 護(hù)理滿意度

兩組可靠性、有形性、反應(yīng)性、移情性、保證性評(píng)分比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表3。

3 討論

SHS是中風(fēng)后常見后遺癥，早期功能鍛煉為主要康復(fù)治療手段，能減輕手關(guān)節(jié)攣縮畸形、肌肉萎縮，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)[6]。因此，增強(qiáng)患者功能鍛煉依從性，促使主動(dòng)堅(jiān)持功能鍛煉尤為重要。

HAPA模型是一種認(rèn)知行為干預(yù)方式，強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)變過程中階段性認(rèn)知特點(diǎn)，促進(jìn)意向向行為轉(zhuǎn)化。目前，國(guó)內(nèi)外研究顯示，HAPA模型已在體育鍛煉、支氣管哮喘患者用藥依從性等健康行為促進(jìn)領(lǐng)域取得良好驗(yàn)證，但尚未在中風(fēng)后SHS患者功能鍛煉中應(yīng)用[7-8]。本研究中研究組采用HAPA的菜單式護(hù)理，結(jié)果顯示，研究組功能鍛煉總依從率高于對(duì)照組（P<0.05），中風(fēng)后SHS患者康復(fù)周期長(zhǎng)，隨著不同行為階段鍛煉依從性會(huì)產(chǎn)生波動(dòng)。HAPA模型根據(jù)中風(fēng)后SHS患者不同健康行為階段行為、心理特點(diǎn)，采取相匹配的菜單式護(hù)理干預(yù)，更具針對(duì)性、個(gè)性化，以恐懼喚醒法、風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知交流形式，提高健康信念，促進(jìn)功能鍛煉意向形成，從而改善功能鍛煉依從性。本研究還顯示，干預(yù)后研究組FuglMeyer上肢功能評(píng)分、BI評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），可知HAPA的菜單式護(hù)理能改善中風(fēng)后SHS患者上肢功能、日常生活能力。隨功能鍛煉依從性提高，患者堅(jiān)持功能鍛煉等健康行為主動(dòng)性增強(qiáng)，同時(shí)制定個(gè)性化鍛煉計(jì)劃，使意向落實(shí)于行動(dòng)；懸掛功能鍛煉警示卡、記錄功能鍛煉日記，可幫助患者形成長(zhǎng)期功能鍛煉行為習(xí)慣，并鼓勵(lì)家屬積極參與，發(fā)揮鼓勵(lì)、監(jiān)督作用，利于上肢功能恢復(fù)，改善日常生活能力。此外，統(tǒng)計(jì)兩組護(hù)理滿意度，發(fā)現(xiàn)研究組可靠性、有形性、反應(yīng)性、移情性、保證性評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），表明HAPA的菜單式護(hù)理能提高護(hù)理滿意度。

綜上可知，HAPA的菜單式護(hù)理能提高中風(fēng)后SHS患者功能鍛煉依從性，改善上肢功能、日常生活能力，且提高護(hù)理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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