蔡和平，邢文榮，盛小鳳，尹傳高#

(1.安徽省兒童醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥 230000； 2.安徽省兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，安徽 合肥 230000)

近年來(lái)，由于輔助用藥的界定不明確，其在臨床治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，使用量也大量增加，頻繁出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象，不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且導(dǎo)致了藥品不良反應(yīng)的增加和醫(yī)療資源的浪費(fèi)[1-3]。因此，輔助用藥在臨床中的規(guī)范使用已受到高度關(guān)注，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)輔助用藥的監(jiān)管。為規(guī)范安徽省兒童醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)輔助用藥的合理應(yīng)用，我院自2018年7月開始，由臨床藥師與醫(yī)務(wù)科共同參與輔助用藥的管控，取得了良好成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)我院PASS信息系統(tǒng)中2018年7月至2019年6月每季度輔助用藥的使用量、銷售金額和全院藥品總銷售金額等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。種類局限于安徽省衛(wèi)生健康委臨床路徑管理中心指定輔助用藥目錄中我院使用的26個(gè)品種；其中，通用名相同、劑型相同而規(guī)格不同的藥品，合并為1個(gè)品種。

1.2 方法

對(duì)用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)、限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)、排序比(B/A)等數(shù)據(jù)，采用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)方法分析用藥合理性，藥物的DDD參照《新編藥物學(xué)》(第17版)、藥品說明書推薦的日劑量及臨床應(yīng)用情況確定。DDDs=某藥的年使用量/該藥的DDD，DDDs越大，說明藥品的使用頻率越高。DDC=某藥的年銷售金額/該藥的DDDs，DDC代表藥品的總價(jià)格水平，該值越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。B/A=藥品銷售金額排序(B)/DDDs排序(A)，B/A可反映銷售金額與用藥人數(shù)的同步性，其值接近1表明同步性良好，<1.0表明藥品價(jià)位較高，>1.0則相反。

1.3 管控措施

(1)制定輔助用藥管理制度，明確責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是輔助用藥臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，各臨床科室的科主任是輔助用藥管理的第一責(zé)任人。(2)制訂院內(nèi)輔助用藥目錄，在院內(nèi)辦公系統(tǒng)進(jìn)行公布。(3)加強(qiáng)輔助用藥遴選、采購(gòu)，依據(jù)藥品說明書和用藥指南等，充分評(píng)估論證輔助用藥的臨床價(jià)值，按照既能滿足臨床基本需求又適度從緊的原則進(jìn)行嚴(yán)格遴選。(4)對(duì)輔助用藥管理目錄中的全部藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，每月進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警。(5)制定《輔助藥物的使用管理辦法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，明確輔助用藥的適應(yīng)證。(6)通過多種方式加強(qiáng)輔助用藥的知識(shí)培訓(xùn)與教育，充分發(fā)揮臨床藥師的作用，臨床藥師深入臨床，圍繞常見不合理用藥與醫(yī)師進(jìn)行面對(duì)面的溝通與交流。(7)嚴(yán)格落實(shí)輔助用藥的處方審核和處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)輔助用藥的使用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，處方點(diǎn)評(píng)工作組每月重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)銷售金額排序居前3位的輔助用藥；根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》，對(duì)藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)與分析。(8)對(duì)存在不合理使用輔助用藥的科室或個(gè)人，根據(jù)《安徽省兒童醫(yī)院關(guān)于不合理處方的處罰措施》進(jìn)行懲罰，并納入年度績(jī)效考核。

2 結(jié)果

2.1 輔助用藥的銷售金額、增長(zhǎng)率及占藥品總銷售金額的比例

通過多元性管控干預(yù)，我院輔助用藥銷售金額占藥品總銷售金額的比例逐漸降低，由2018年第3季度的11.49%降至2019年第2季度的6.50%，見表1。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類輔助用藥、電解質(zhì)類(高價(jià))輔助用藥和調(diào)節(jié)骨代謝藥的銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例均呈降低趨勢(shì)；其中，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類輔助用藥銷售金額占藥品總銷售金額的比例由2018年第3季度的6.77%(4 356 664.72元)降至2019年第2季度的4.38%(3 053 004.97元)；電解質(zhì)類(高價(jià))輔助用藥銷售金額占藥品總銷售金額的比例由2018年第3季度的0.16%(105 221.20元)降至2019年第2季度的0.08%(55 858.36元)；調(diào)節(jié)骨代謝藥銷售金額占藥品總銷售金額的比例由2018年第3季度的0.20%(129 594.42元)降至2019年第2季度的0.04%(25 795.00元)；其他類輔助用藥的銷售金額及其占藥品總收入比例稍有所波動(dòng)，總體呈降低趨勢(shì)。

表1 2018年第3季度至2019年第2季度我院輔助用藥的銷售金額、增長(zhǎng)率及占藥品總銷售金額的比例Tab 1 Consumption sum, growth rate and constituent ratio of adjuvant drugs from the third quarter of 2018 to the second quarter of 2019

2.2 DDDs排序居前10位的輔助用藥及其DDC、B/A

按照成人DDD計(jì)算，2018年第3季度至2019年第2季度我院DDDs排序始終居第1位的輔助用藥為腦蛋白水解物口服液，注射用核黃素磷酸鈉(包括核黃素磷酸鈉注射液)的DDDs排序也一直居前3位，注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂(包括單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射劑)、注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子(18 μg)、注射用磷酸肌酸鈉和奧拉西坦注射液的DDC較高且B/A較低；按臨床使用劑量計(jì)算，腦蛋白水解物口服液(補(bǔ)充藥品通用名稱)和注射用核黃素磷酸鈉(包括核黃素磷酸鈉注射液)的DDDs排序也一直居前3位，注射用磷酸肌酸鈉、注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂(包括單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射劑)和注射用復(fù)合輔酶的DDC較高且B/A較低，見表2—3。

表2 2018年第3季度至2019年第2季度我院DDDs排序居前10位的輔助用藥及其DDC、B/A(按照成人DDD計(jì)算)Tab 2 Top 10 adjuvant drugs ranked by DDDs and their DDC, B/A from the third quarter of 2018 to the second quarter of 2019(based on DDD for adults)

3 討論

3.1 輔助用藥的界定分類

目前，我國(guó)尚無(wú)權(quán)威的、明確的輔助用藥定義及分類。該類藥物的適應(yīng)證較廣，臨床不合理使用現(xiàn)象較為突出，已經(jīng)成為用藥監(jiān)管的重點(diǎn)[1，4-6]；特別是具有活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等作用輔助用藥的不合理使用情況較為嚴(yán)重，既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又浪費(fèi)了醫(yī)藥資源[2，7-8]?？刂戚o助用藥費(fèi)用已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低藥占比的重要手段，降低輔助用藥使用比例對(duì)降低藥占比具有重要意義[3，9]。我院在參照安徽省衛(wèi)生健康委臨床路徑管理中心制定的輔助用藥目錄的基礎(chǔ)上，根據(jù)藥物治療學(xué)、藥理作用機(jī)制，結(jié)合各藥品說明書標(biāo)注的適應(yīng)證、藥理作用等，對(duì)藥物進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，將26種輔助用藥分為9類，分別為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類、電解質(zhì)類(高價(jià))、調(diào)節(jié)骨代謝藥、營(yíng)養(yǎng)心肌類、免疫調(diào)節(jié)劑、改善循環(huán)類、維生素類(高價(jià))及新型糖類。

3.2 輔助用藥使用情況

由表1可見，2018年第3季度至2019年第2季度我院輔助用藥銷售金額占藥品總銷售金額的比例持續(xù)降低，由11.49%降至6.50%，呈負(fù)增長(zhǎng)趨勢(shì)；尤其是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類、電解質(zhì)類(高價(jià))和調(diào)節(jié)骨代謝藥的銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例明顯降低，其他類輔助用藥的銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例稍有所波動(dòng)，總體呈降低趨勢(shì)，說明我院輔助用藥管控成效顯著。但是，銷售金額的降低并不一定代表藥品使用合理，需要綜合考慮藥物本身的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和藥物治療學(xué)等特點(diǎn)，進(jìn)行綜合點(diǎn)評(píng)和管控[10-12]。

表3 2018年第3季度至2019年第2季度我院DDDs排序居前10位的輔助用藥及其DDC、B/A(按臨床使用劑量計(jì)算)Tab 3 Top 10 adjuvant drugs ranked by DDDs and their DDC, B/A from the third quarter of 2018 to the second quarter of 2019(based on clinical dose)

由表2—3可見，從2018年第3季度開始實(shí)施多元性管控干預(yù)以來(lái)，無(wú)論按照成人DDD計(jì)算還是按照我院兒童患者臨床使用劑量計(jì)算，輔助用藥各品種的銷售金額排序、DDDs排序變化不大，未出現(xiàn)集中現(xiàn)象，說明管控效果較好。按照成人DDD計(jì)算的DDC、B/A與按照臨床使用劑量計(jì)算的DDC、B/A有所差別，根據(jù)成人DDD計(jì)算，奧拉西坦注射液、注射用磷酸肌酸鈉、注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂(包括單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射劑)、注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子(18 μg)和注射用復(fù)方三維B(Ⅱ)的DDC均>100元，B/A均<1且大部分<0.5，說明上述5種藥品價(jià)位相對(duì)較高，性價(jià)比較差，其中奧拉西坦注射液的DDC>250元，B/A<0.5，提示患者負(fù)擔(dān)較重；根據(jù)我院兒童患者臨床使用劑量計(jì)算，僅注射用磷酸肌酸鈉的DDC>100元，B/A<0.5，說明該藥價(jià)位相對(duì)較高，性價(jià)比較差。兩種計(jì)算方法中，奧拉西坦注射液的DDC差別較大，由根據(jù)成人DDD計(jì)算的約250元降至按照臨床使用劑量計(jì)算的約50元，按照臨床使用劑量計(jì)算更為合理。奧拉西坦注射液是一種γ-氨基丁酸的衍生物，藥品說明書中明確指出其適應(yīng)證為腦損傷及其引起的神經(jīng)功能缺失、記憶與智能障礙等癥的治療，由于缺乏相應(yīng)的使用規(guī)范，目前臨床存在不規(guī)范用藥的傾向，應(yīng)重點(diǎn)跟蹤加強(qiáng)監(jiān)管[13]。根據(jù)我院兒童患者臨床使用劑量計(jì)算，注射用磷酸肌酸鈉的DDC仍較高，>100元，且B/A<0.5，說明該藥價(jià)位相對(duì)較高，性價(jià)比較差，在臨床使用中患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，下一步應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)注射用磷酸肌酸鈉的監(jiān)管。臨床使用注射用磷酸肌酸鈉治療兒童心肌損傷時(shí)，須有效把握使用指征，以免增加不良反應(yīng)和不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。

綜上所述，為有效減少輔助用藥的不合理使用，我院醫(yī)務(wù)處聯(lián)合臨床藥師對(duì)臨床各科室輔助用藥的使用情況采取多種舉措的嚴(yán)格監(jiān)控，效果顯著，但輔助用藥的不合理使用情況仍然存在。因此，需要持續(xù)改進(jìn)干預(yù)措施，加強(qiáng)輔助用藥申請(qǐng)審批管理手段，降低輔助藥品使用費(fèi)用[15]；加強(qiáng)信息化技術(shù)合理用藥平臺(tái)的構(gòu)建，提高工作效率及點(diǎn)評(píng)的質(zhì)量[16-17]；對(duì)藥品的使用進(jìn)行動(dòng)態(tài)、科學(xué)的監(jiān)管，以助于降低藥占比，促進(jìn)臨床合理用藥[18]。近年來(lái)，隨著新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已更加重視合理用藥，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào))[19]中也要求控制輔助用藥金額占比、控制藥品費(fèi)用等。因此，醫(yī)院的合理用藥工作任重道遠(yuǎn)，藥品費(fèi)用的控制亦是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，醫(yī)院應(yīng)多部門協(xié)作，積極探索科學(xué)、合理的綜合干預(yù)措施，促進(jìn)臨床合理用藥。