鄭靈招，林小青，溫 悅，呂佩瑜，歐陽華,2#

(1.廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥學(xué)部，福建 廈門 361004； 2.福建醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，福建 福州 350000)

老年人潛在不適當(dāng)用藥(potentially inappropriate medication，PIM)可增加患者住院、發(fā)生不良反應(yīng)和死亡等不良臨床結(jié)局，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來了極大的負(fù)擔(dān)[1-2]。為減少和預(yù)防PIM及其導(dǎo)致的藥品不良反應(yīng)或藥源性疾病，歐美各國(guó)、日本及韓國(guó)等都相繼制定并發(fā)布了老年人PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。目前，全球共有47種PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中美國(guó)的Beers標(biāo)準(zhǔn)[4]及歐洲的老年人不適當(dāng)處方篩查工具(screening tool of older person’s prescriptions，STOPP)準(zhǔn)則應(yīng)用較為廣泛[5]。我國(guó)于2017年建立了《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)》(以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)”)[6]。研究結(jié)果顯示，Beers標(biāo)準(zhǔn)及中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)比STOPP準(zhǔn)則敏感性更高，更適用于中國(guó)老年人群[3，7]。本研究擬使用2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)作為篩選工具，篩查廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)老年科住院與門診多重用藥老年患者的PIM情況，了解老年患者用藥現(xiàn)狀和PIM影響因素，為臨床用藥提供參考依據(jù)，以減少PIM的發(fā)生，促進(jìn)老年患者合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

(1)住院患者。使用嘉禾電子病例系統(tǒng)，隨機(jī)抽取2020年1—5月我院老年科第1周普通病房出院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②至少患有高血壓、冠心病、腦梗死、高脂血癥、糖尿病、慢性阻塞性肺炎和腎功能不全等常見慢病中的一種；③就診于老年科；④用藥數(shù)量≥5種。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間≤48 h；②1個(gè)月內(nèi)多次入院；③從重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室；④惡性腫瘤終末期患者。(2)門診患者。使用PASS合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，隨機(jī)抽取2020年1—5月我院老年科第1周就診的門診患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②長(zhǎng)期用藥(連續(xù)用藥>1個(gè)月)；③至少患有高血壓、冠心病、腦梗死、高脂血癥、糖尿病、慢性阻塞性肺炎和腎功能不全等常見慢病中的一種；④就診于老年科；⑤用藥數(shù)量≥5種。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短期用藥(<1個(gè)月)；②惡性腫瘤終末期患者。

1.2 方法

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性收集住院、門診患者信息，記錄的信息包括患者的身高、體重、年齡、性別、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、用藥情況(用藥種類、劑量和時(shí)間)以及疾病信息等。整理病例相關(guān)資料，分別依照2019版Beers 標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)分析評(píng)估患者的PIM情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料

共納入140例老年科多重用藥患者，其中住院患者69例，門診患者71例；男性患者83例(占59.29%)；平均年齡為(74.56±6.43)歲；平均用藥數(shù)量為(9.70±4.30)種；平均診斷數(shù)量為(7.28±3.03)種；平均體重指數(shù)(BMI)為(24.45±2.82)kg/m2；使用2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)共檢出41例患者(占29.29%)存在PIM，使用中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)共檢出88例患者(占62.86%)存在PIM。住院患者與門診患者在年齡、用藥數(shù)量、診斷數(shù)量、年齡校正查爾森合并癥指數(shù)(age-adjusted Charlson comorbidity index，aCCI)、藥占比、基于中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)的PIM發(fā)生率及內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 140例多重用藥患者的一般資料Tab 1 General data of 140 patients with multiple drug use

2.2 患者的PIM情況

2.2.1 基于2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)：在住院患者(n=69)和門診患者(n=71)中，依照2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)審查出22例住院患者(占31.88%)和19例門診患者(占26.76%)存在19項(xiàng)PIM；住院患者中，檢出率排序居前3位的PIM分別涉及苯二氮類藥物(7例，占10.14%)、利尿劑(6例，占8.70%)和胰島素(5例，占7.25%)；門診患者中，檢出率排序居前3位的PIM分別涉及苯二氮類藥物(6例，占8.45%)、利尿劑(5例，占7.04%)和格列美脲(5例，占7.04%)，見表2。

表2 基于2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)的多重用藥老年患者PIM情況Tab 2 PIM in elderly patients with multiple drug use based on the Beers criteria(Version 2019)

2.2.2 基于中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)對(duì)住院、門診患者用藥進(jìn)行分析，在69例住院患者中發(fā)現(xiàn)53例(占76.81%)有PIM，檢出率排序居前3位的藥品分別為氯吡格雷(27例，占39.13%)、胰島素(10例，占14.49%)和尼麥角林(8例，占11.59%)；在71例門診患者中發(fā)現(xiàn)35例(占49.30%)有PIM，檢出率排序居前3位的藥品分別為胰島素(18例，占25.35%)、氯吡格雷(12例，占16.90%)和艾司唑侖(6例，占8.45%)，見表3。住院、門診患者中與疾病狀態(tài)相關(guān)的PIM出現(xiàn)例次數(shù)最多的是在接受抗凝治療后仍使用氯吡格雷或非甾體抗炎藥，分別是16例(占23.19%)、8例(占11.27%)，見表4。

表3 基于中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)的多重用藥老年患者PIM情況Tab 3 PIM in elderly patients with multiple drug use based on the Chinese PIM criteria

表4 與疾病狀態(tài)相關(guān)的多重用藥老年患者PIM情況 Tab 4 PIM of elderly patients with multiple drug use related to disease state

2.2.3 2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)與中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)一致性對(duì)比：分析兩種標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別的PIM情況，發(fā)現(xiàn)中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)的檢出率(62.86%)比2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)(29.29%)高。兩種標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)檢出陽性的患者占22.14%，有40.71%的患者僅通過中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別，僅7.14%的患者使用2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)識(shí)別，見表5。通過Kappa檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，一致性系數(shù)為0.135(一致性系數(shù)<0.4)，說明兩種標(biāo)準(zhǔn)一致性較差。

表5 2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)與中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)一致性篩選[例(%)]Tab 5 Consistency screening between the Beers criteria(Version 2019) and the Chinese PIM criteria[cases(%)]

2.2.4 PIM的影響因素：分別以中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)和2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)檢出的患者有無PIM為因變量，以患者年齡、性別、藥物數(shù)量、aCCI、診斷數(shù)量、BMI、Ccr和藥占比為自變量。將變量逐一進(jìn)行相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)均<0.7，表明數(shù)據(jù)中不存在多重共線性，見圖1。因基線差異較大，將住院患者和門診患者分組進(jìn)行分析，最終確定具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素有Ccr、aCCI和藥物數(shù)量。結(jié)果顯示，依據(jù)2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)確定進(jìn)入回歸模型的危險(xiǎn)因素為藥物數(shù)量和aCCI，保護(hù)因素是Ccr；依據(jù)中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)確定進(jìn)入回歸模型的危險(xiǎn)因素為藥物數(shù)量，見表6。

注：“Beers”表示根據(jù)2019年Beers標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別的PIM；“中國(guó)PIM”表示根據(jù)中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別的PIMNote:“Beers” indicates PIM identified in accordance with the Beers criteria (Version 2019); “Chinese PIM” indicates PIM identified according to the Chinese PIM criteria圖1 變量之間的相關(guān)性熱圖Fig 1 Correlation heatmap among variables

表6 多重用藥老年患者PIM發(fā)生的影響因素分析Tab 6 Analysis of influencing factors of PIM in the elderly patients with multiple drug use

3 討論

3.1 兩種標(biāo)準(zhǔn)的PIM結(jié)果對(duì)比

本研究采用2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)對(duì)多重用藥老年患者的PIM進(jìn)行評(píng)估，通過一致性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩種標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)部一致性較差，佐證了兩種標(biāo)準(zhǔn)的差異和聯(lián)合使用的必要性，也進(jìn)一步證明《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》制訂和使用的特殊性。其中，使用2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)共檢出41例PIM(占29.29%)，使用中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)檢出了88例PIM(占62.86%)，中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)檢出的PIM病例數(shù)多于2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)。上述差異的主要原因是中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了我國(guó)老年人臨床實(shí)際用藥情況與相關(guān)不良反應(yīng)數(shù)據(jù)，其更符合我國(guó)老年患者疾病構(gòu)成、用藥頻率等情況，適用性更高[8]。

3.2 住院與門診患者的PIM情況

在住院和門診患者中，使用2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的PIM檢出率分別為31.88%和26.76%，使用中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的PIM檢出率分別為76.81%和49.30%。兩種標(biāo)準(zhǔn)下住院患者的PIM檢出率均比門診患者高，與兩組患者基線水平存在顯著差異有關(guān)，住院患者較門診患者疾病復(fù)雜、用藥數(shù)量多、預(yù)后狀態(tài)差，更容易發(fā)生PIM；另外，2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)都涉及疾病相關(guān)的PIM，在住院患者中能獲得更全面的疾病診斷和用藥信息，是住院患者PIM檢出率較門診患者高的原因之一。研究結(jié)果表明，門診老年患者中，使用Beers標(biāo)準(zhǔn)的PIM發(fā)生率為13.2%～16.4%，而使用中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)的PIM發(fā)生率為19.3%～27.1%[9]。本研究中，門診患者PIM發(fā)生率較高(2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)為26.76%，中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)為49.30%)，可能與選擇的研究對(duì)象為多重用藥老年患者有關(guān)，多重用藥老年患者用藥數(shù)量較多(≥5種)，而藥物數(shù)量是影響PIM的危險(xiǎn)因素，故其發(fā)生PIM的概率比普通老年患者高[10]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，中國(guó)老年住院患者PIM的發(fā)生率為13.3%～82.8%[11-14]，本研究中住院患者PIM檢出率在上述報(bào)道范圍內(nèi)。

3.3 PIM影響因素分析

本研究結(jié)果表明，基于2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)，PIM的影響因素有藥物數(shù)量、Ccr和aCCI，其中藥物數(shù)量和aCCI是危險(xiǎn)因素，Ccr是保護(hù)因素。2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)中有基于腎功能應(yīng)避免或減少劑量的PIM目錄，故PIM的檢出與患者腎功能存在一定的關(guān)系，Ccr是衡量腎功能的常用指標(biāo)之一，患者腎功能的好壞在一定程度上可以表示患者身體機(jī)能的優(yōu)劣，故保護(hù)老年患者腎功能可在一定程度上降低PIM的發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，藥物數(shù)量和腎功能是PIM發(fā)生的預(yù)測(cè)因子[15-16]，與本研究結(jié)果相似。本研究中還發(fā)現(xiàn)，aCCI是2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別PIM的危險(xiǎn)因素，aCCI是基于患者所患疾病數(shù)目及嚴(yán)重程度進(jìn)行加權(quán)和評(píng)分，是疾病預(yù)后情況的衡量指標(biāo)之一，評(píng)分越高預(yù)示著疾病預(yù)后越差[17]?；颊叩腶CCI與合并疾病的數(shù)量有著密不可分的關(guān)系，aCCI評(píng)分越高，患者合并疾病的數(shù)量越多，用藥數(shù)量也會(huì)隨之增加，從而更易發(fā)生藥物相互作用、用藥依從性差等不良結(jié)果，因此，對(duì)于多病共存的老年患者，需更加謹(jǐn)慎用藥，準(zhǔn)確判斷病情，做到合理選藥[18]。此外，應(yīng)用中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，藥物數(shù)量是患者發(fā)生PIM的重要因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致[19-20]。

需要注意的是，本研究只列舉了常見用藥風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和用藥建議，未能對(duì)每種PIM的發(fā)生給出具體的防范措施或替代治療方案；本研究收集的樣本數(shù)量較小且僅以老年科的老年患者為代表，不足以描述我院全部多重用藥老年患者的用藥情況，可篩出的影響因素也有限，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量，反映多重用藥老年患者PIM現(xiàn)狀，為臨床提供更多有參考價(jià)值的影響因素。

綜上所述，2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)都是用來評(píng)估PIM的有利工具，雖編排和內(nèi)容存在差異，但兩種標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合使用評(píng)估的PIM更加全面，值得推廣。用藥數(shù)量和aCCI升高會(huì)增加PIM的發(fā)生，臨床上需關(guān)注該類患者用藥。另外，老年科門診與住院老年患者多重用藥的PIM檢出率、疾病組成以及用藥情況等都有差異，應(yīng)注重個(gè)體化用藥管理，加強(qiáng)藥師與醫(yī)師的交流與溝通，不斷完善老年患者多重用藥相關(guān)的管理模式和干預(yù)方法，從而促進(jìn)患者用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性。