王淑華，馬致潔，趙奎君，章從恩，倪建騰，薛彩秋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院中藥劑科，北京100050)

關(guān)注住院患者用藥安全不僅是醫(yī)師和護(hù)士的職責(zé)，更是藥師的責(zé)任。住院醫(yī)囑若不合理，可導(dǎo)致護(hù)士無(wú)法正確給藥，護(hù)理出現(xiàn)差錯(cuò)而威脅到患者的健康[1]。因此，臨床藥師在完成病區(qū)藥房藥品調(diào)配工作的同時(shí)做好醫(yī)囑審核的工作，對(duì)整體藥學(xué)水平的提高與患者用藥風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的降低有重要的意義[2]。醫(yī)囑審核是病區(qū)藥房擺藥工作的重要環(huán)節(jié)。中成藥的超說(shuō)明書(shū)用藥報(bào)告與西藥的報(bào)告存在較大差異，文獻(xiàn)也有報(bào)道，因中醫(yī)“異病同治”理論，造成了中成藥有關(guān)超說(shuō)明書(shū)用藥研究方面的困難[3]。臨床醫(yī)師也存在根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、接受上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)等用藥方式[4]。因此，臨床藥師不僅應(yīng)在患者按醫(yī)囑服藥時(shí)進(jìn)行藥學(xué)教育，在醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑的同時(shí)也要進(jìn)行合理性審查，及時(shí)有效地對(duì)各臨床醫(yī)師的醫(yī)囑進(jìn)行審核，可有效避免錯(cuò)誤用藥進(jìn)入執(zhí)行環(huán)節(jié)，提高患者用藥安全性[5-6]。本研究對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)全病區(qū)臨床中成藥擺藥以及出院帶藥醫(yī)囑進(jìn)行前置審核，并將錯(cuò)誤醫(yī)囑在病區(qū)擺藥和發(fā)放出院帶藥之前聯(lián)系病區(qū)醫(yī)師以及護(hù)士進(jìn)行修改，以減少臨床錯(cuò)誤用藥和不必要的退藥操作，最大限度保證臨床用藥安全。

1 資料與方法

資料來(lái)源于2020年我院全病區(qū)臨床中成藥擺藥以及出院帶藥醫(yī)囑32 512條。依據(jù)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)核定的藥品說(shuō)明書(shū)，對(duì)臨床應(yīng)用的中成藥醫(yī)囑進(jìn)行前置審核，對(duì)不合理的醫(yī)囑做必要的藥學(xué)干預(yù)并記錄，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行匯總與分析。其中，我院設(shè)置取藥醫(yī)囑，其具備長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑的特點(diǎn)，是獨(dú)立存在的一個(gè)醫(yī)囑形式。

2 結(jié)果

2020年我院全病區(qū)32 512條臨床中成藥擺藥以及出院帶藥醫(yī)囑中，356條為錯(cuò)誤醫(yī)囑(占1.09%)。356條中成藥錯(cuò)誤醫(yī)囑中，醫(yī)囑類(lèi)型錯(cuò)誤的醫(yī)囑共183條(占51.40%)；超說(shuō)明書(shū)用藥醫(yī)囑共173條(占48.60%)。經(jīng)過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，骨科風(fēng)濕病區(qū)中成藥錯(cuò)誤醫(yī)囑數(shù)占中成藥錯(cuò)誤醫(yī)囑的比例最高，為12.36%，見(jiàn)表1。中成藥錯(cuò)誤醫(yī)囑數(shù)排序居前10位的病區(qū)有骨科風(fēng)濕病區(qū)、腫瘤病區(qū)、泌尿科病區(qū)、呼吸內(nèi)科病區(qū)、心臟內(nèi)科病區(qū)、胸科病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)、血液病區(qū)、外科病區(qū)和內(nèi)分泌病區(qū)，見(jiàn)表2。中成藥錯(cuò)誤醫(yī)囑類(lèi)型分為2種，一種是應(yīng)開(kāi)具取藥醫(yī)囑的開(kāi)具了長(zhǎng)期醫(yī)囑，另一種是應(yīng)開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑的開(kāi)具了取藥醫(yī)囑，見(jiàn)表3。超說(shuō)明書(shū)用藥醫(yī)囑中，超說(shuō)明書(shū)用藥情況分為4種類(lèi)型，即單劑量超量、用藥頻次錯(cuò)誤、取藥醫(yī)囑總量超量以及出院帶藥超量，見(jiàn)表4。其中，超說(shuō)明書(shū)用藥的單劑量超量涉及麻仁軟膠囊、感冒清熱顆粒、復(fù)方雪蓮膠囊、心元膠囊、腎衰寧膠囊和邁之靈片，見(jiàn)表5。用藥頻次錯(cuò)誤主要集中在麻仁軟膠囊和感冒清熱顆粒2種中成藥，見(jiàn)表6。

表1 各病區(qū)中成藥錯(cuò)誤醫(yī)囑情況Tab 1 Wrong medical orders of Chinese patent medicine in each ward

表2 中成藥錯(cuò)誤醫(yī)囑數(shù)排序居前10位的病區(qū)Tab 2 Top 10 wards ranked by the number of wrong medical orders of Chinese patent medicine

表3 中成藥錯(cuò)誤醫(yī)囑類(lèi)型分布Tab 3 Distribution of wrong medical orders of Chinese patent medicine

表4 中成藥錯(cuò)誤醫(yī)囑中超說(shuō)明書(shū)用藥情況Tab 4 Off-label drug use of wrong medical orders of Chinese patent medicine

表5 中成藥錯(cuò)誤醫(yī)囑中單劑量超量涉及的中成藥品種 Tab 5 Categories of Chinese patent medicine with off-label single dose in wrong medical orders of Chinese patent medicine

表6 中成藥錯(cuò)誤醫(yī)囑中用藥頻次錯(cuò)誤涉及的中成藥品種Tab 6 Categories of Chinese patent medicine involved in the wrong frequency of medication in the wrong medical orders of Chinese patent medicine

3 討論

356條中成藥不合理醫(yī)囑中，醫(yī)囑類(lèi)型錯(cuò)誤的醫(yī)囑所占比例較高，表現(xiàn)為取藥醫(yī)囑與長(zhǎng)期醫(yī)囑混淆。取藥醫(yī)囑適用于中成藥的糖漿劑(如強(qiáng)力枇杷露)、滴丸劑(如復(fù)方丹參滴丸)和外用膏藥(如狗皮膏)等，為便于病區(qū)用藥和避免二次污染，上述劑型的中成藥在擺藥時(shí)發(fā)放最小單位整包裝。而其他片劑、丸劑以及口服液劑型中成藥均按照用藥頻次發(fā)放單次服藥劑量，為長(zhǎng)期醫(yī)囑。取藥醫(yī)囑是取走1個(gè)最小包裝單位，既能保證臨床患者用藥不被污染，又能避免用藥浪費(fèi)。臨床醫(yī)師開(kāi)具取藥醫(yī)囑時(shí)易忽略臨床用藥的變化和用藥周期，經(jīng)常開(kāi)出2個(gè)或3個(gè)基本包裝單位，甚至更多，這樣勢(shì)必會(huì)造成病區(qū)用藥的浪費(fèi)。經(jīng)與臨床醫(yī)師和護(hù)士溝通發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期醫(yī)囑與取藥醫(yī)囑混淆的原因一方面在于醫(yī)囑類(lèi)型錄入錯(cuò)誤，另一方面是臨床醫(yī)師對(duì)中成藥各種劑型的生疏而導(dǎo)致醫(yī)囑類(lèi)型選擇錯(cuò)誤。

藥品說(shuō)明書(shū)包含藥品的藥理學(xué)、毒理學(xué)和藥效學(xué)等信息，是指導(dǎo)臨床合理用藥的重要依據(jù)。超說(shuō)明書(shū)用藥是指藥品的使用方法與藥品說(shuō)明書(shū)不同，包括給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證和給藥途徑等[7]。本研究結(jié)果顯示，356條中成藥不合理醫(yī)囑中，超說(shuō)明書(shū)用藥醫(yī)囑173條(占48.60%)，其中單劑量超量醫(yī)囑多達(dá)91條(占25.56%)，用藥頻次錯(cuò)誤醫(yī)囑42條(占11.80%)。

病區(qū)用藥超量情況多為單次用藥劑量超量。例如，感冒清熱顆粒的藥品說(shuō)明書(shū)用量為1次1袋[規(guī)格：6 g(無(wú)糖)、12 g(有糖)]，1日2次，而錯(cuò)誤醫(yī)囑多為1次2袋，1日2次。感冒清熱顆粒等常用藥超說(shuō)明書(shū)劑量使用，增加了單次劑量，也就增加了藥物過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)，容易出現(xiàn)不良反應(yīng)[8]。住院患者的疾病診斷中，感冒均不是主要診斷，都是在入院前或入院后出現(xiàn)感冒相關(guān)癥狀而使用感冒清熱顆粒，這樣往往會(huì)導(dǎo)致臨床用藥與主診病癥中、西藥結(jié)合使用的沖突，勢(shì)必增加副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。另外，藥品單位使用錯(cuò)誤也易造成用藥超量。例如，復(fù)方雪蓮膠囊、腎衰寧膠囊和心元膠囊為膠囊劑，每粒膠囊的劑量為0.3 g，而醫(yī)囑開(kāi)具4 g，1日3次，原因就是把克數(shù)當(dāng)成了粒數(shù)開(kāi)具。心元膠囊可有效改善慢性心力衰竭患者的心功能[10]；但是，其主要成分之一何首烏具有肝毒性，且何首烏的肝毒性機(jī)制不明[11]。復(fù)方雪蓮膠囊組方中含有毒中藥川烏，是含毒性成分的中成藥，容易發(fā)生中毒[12]。腎衰寧膠囊對(duì)改善慢性腎衰竭患者的腎功能有良好的效果，并可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[13]；其對(duì)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良大鼠有治療作用，可改善鈣代謝[14]；其對(duì)糖尿病腎病大鼠有腎臟保護(hù)作用，且具有一定的量效關(guān)系[15]。藥物劑量增加可能會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生，前置醫(yī)囑審核可有效避免上述情況，保證安全有效用藥。

出院帶藥超量的原因之一是單次劑量超量和用藥頻次錯(cuò)誤。之所以重點(diǎn)關(guān)注感冒清熱顆粒的使用頻次，是因?yàn)楦忻扒鍩犷w粒是臨床常用感冒藥，無(wú)論醫(yī)師、護(hù)士還是患者，都較多經(jīng)驗(yàn)用藥，認(rèn)為中成藥相對(duì)西藥而言副作用小，用量增加不會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。再者，感冒清熱顆粒的成分之一是杏仁，杏仁的主要成分氫氰酸既是有效成分，也是毒性成分，超劑量使用會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道造成傷害[16]。另外，臨床醫(yī)師極易對(duì)麻仁軟膠囊的常規(guī)用量與急性期用量混淆。麻仁軟膠囊具有潤(rùn)腸通便的功效，用于腸燥便秘，尤其是改善老年慢性便秘癥狀效果顯著[17]。麻仁軟膠囊的常規(guī)用量為1次1～2粒，1日1次，急用時(shí)最大劑量為1次2粒，1日3次?；颊呷朐浩陂g發(fā)生的便秘，可視為急性期，可使用最大劑量；而出院帶藥應(yīng)為常規(guī)用藥，應(yīng)使用常規(guī)用量。有文獻(xiàn)報(bào)道，臨床采用麻仁軟膠囊聯(lián)合西藥治療便秘，導(dǎo)致患者肌酐水平升高[18]。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，積極提升自身專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，正確認(rèn)識(shí)中成藥，并及時(shí)糾正患者認(rèn)為中成藥“安全無(wú)毒”的錯(cuò)誤認(rèn)知，提高患者用藥安全性[19]。

病區(qū)中成藥錯(cuò)誤醫(yī)囑數(shù)排序居前10位的科室有骨科風(fēng)濕病區(qū)、腫瘤病區(qū)、泌尿科病區(qū)、呼吸內(nèi)科病區(qū)、心臟內(nèi)科病區(qū)、胸科病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)、血液病區(qū)、外科病區(qū)和內(nèi)分泌病區(qū)，與上述病區(qū)溝通發(fā)現(xiàn)，醫(yī)囑錯(cuò)誤居多的原因與醫(yī)師對(duì)中成藥的劑型、劑型所屬醫(yī)囑類(lèi)型不熟悉有關(guān)。各病區(qū)中成藥錯(cuò)誤醫(yī)囑類(lèi)型包括混淆取藥醫(yī)囑與長(zhǎng)期醫(yī)囑、超說(shuō)明書(shū)用藥。心臟內(nèi)科病區(qū)、呼吸內(nèi)科病區(qū)和神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)感冒清熱顆粒、麻仁軟膠囊的用藥頻次和單次用量錯(cuò)誤頻率高于其他病區(qū)。其中心臟內(nèi)科病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)麻仁軟膠囊的用藥頻次和單次用量錯(cuò)誤頻率高，與患者便秘會(huì)影響冠心病心絞痛病情的康復(fù)和穩(wěn)定以及增加腦血管疾病發(fā)生概率有關(guān)，臨床需要改善患者的便秘，但卻容易混淆急用劑量和常規(guī)劑量[20]。

綜上所述，臨床藥師，特別是臨床中藥師在保證臨床用藥安全中有很重要的作用，臨床藥師應(yīng)不斷提高自身專(zhuān)業(yè)水平。同時(shí)，加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)中成藥劑型的理解，提高臨床醫(yī)師對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)的認(rèn)知，也是確保臨床用藥安全的重要舉措。