王喜丹，葉曉云，賀 雯 ，龐成森，董衛(wèi)華，封衛(wèi)毅

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，陜西 西安 710061)

靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)是進(jìn)行全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗微生物藥調(diào)配，且為臨床藥物治療提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的中心[1-5]。2012年，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)PIVAS依托醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))自行設(shè)計并合作編制了PIVAS審方管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)設(shè)置了基本審方、排批、瓶簽打印和出倉掃描四大模塊，工作效率較此前的人工操作有較大提高。但隨著靜脈藥物集中配置量不斷增加，原有PIVAS系統(tǒng)在功能和語言架構(gòu)等方面的缺陷逐漸顯現(xiàn)，如醫(yī)囑審核效率低、瓶簽打印時間長等，已不能滿足PIVAS正常的工作需求。2019年底，我院通過對PIVAS的功能和架構(gòu)重新設(shè)計和優(yōu)化，改進(jìn)工作流程，改進(jìn)升級了PIVAS審方管理系統(tǒng)。因此，本研究的目的是對該系統(tǒng)升級前后不合理醫(yī)囑的攔截率、醫(yī)囑同步耗時、批次優(yōu)化耗時、瓶簽打印耗時以及貼簽錯誤數(shù)等進(jìn)行對比分析，以評價升級版PIVAS審方管理系統(tǒng)對PIVAS工作效率與工作質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2019—2020年我院PIVAS實施的醫(yī)囑。根據(jù)PIVAS新系統(tǒng)實施時間的不同，將2019年的醫(yī)囑劃分為改進(jìn)前，將2020年的醫(yī)囑劃分為改進(jìn)后。本研究經(jīng)過我院倫理委員會的批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

對改進(jìn)前后的醫(yī)囑進(jìn)行回顧性分析。PIVAS新系統(tǒng)實施前后，僅調(diào)配操作時間不同，PIVAS工作人員為同一批專業(yè)技術(shù)人員，PIVAS工作量、其他變量沒有發(fā)生顯著變化，審方藥師固定不變。比較改進(jìn)前與改進(jìn)后不合理醫(yī)囑攔截率、工作效率情況。不合理醫(yī)囑包括常規(guī)藥品不合理醫(yī)囑、細(xì)胞毒性藥物不合理醫(yī)囑、全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)藥物不合理醫(yī)囑、錄入不合理醫(yī)囑、給藥濃度不合理醫(yī)囑、開具滅菌注射用水不規(guī)范醫(yī)囑、用藥劑量不合理醫(yī)囑、輸液載體不合理醫(yī)囑及溶劑規(guī)格不合理醫(yī)囑等。工作效率包括日人均審核醫(yī)囑數(shù)、醫(yī)囑同步時間、批次優(yōu)化耗時、打印耗時及貼簽錯誤例數(shù)等。

1.3 PIVAS審方管理系統(tǒng)改進(jìn)前后各工作模塊比較

1.3.1 智能實時審方模塊：PIVAS使用的醫(yī)囑實時審方系統(tǒng)由軟件公司和PIVAS軟件小組共同開發(fā)，結(jié)合我院實際用藥情況，以藥品使用說明書(實時更新)、《中國國家處方集》[6]、《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》(第2版)[7]、《新編藥物學(xué)》(第18版)[8]和《中華人民共和國藥典：臨床用藥須知》(2015年版)[9]等為理論依據(jù)創(chuàng)建了新的藥品知識庫管理后臺，可以定期對藥品的配伍禁忌、藥品組合限制、特殊人群用藥、劑量限制、TPN中糖脂比計算、TPN中熱氮比計算以及各離子濃度的審核進(jìn)行維護(hù)更新。改進(jìn)前的系統(tǒng)流程為醫(yī)囑后置審核，存在錯誤醫(yī)囑時藥品已經(jīng)發(fā)生扣費，醫(yī)師修改醫(yī)囑時還需要護(hù)士站申請退費、藥學(xué)人員退費審核等一系列操作，流程較不合理。因此，改進(jìn)后的PIVAS審方管理系統(tǒng)對流程重新設(shè)計為實時審方，醫(yī)師開具醫(yī)囑，PIVAS審方管理系統(tǒng)接收同步醫(yī)囑并同時進(jìn)行醫(yī)囑審核，攔截的不合理醫(yī)囑通過審方藥師再次進(jìn)行復(fù)核，確認(rèn)不合理或者錯誤醫(yī)囑時審方藥師可與醫(yī)師直接溝通修改，無需一系列退費程序，減少了多個環(huán)節(jié)的重復(fù)操作。改進(jìn)前后的PIVAS審方管理系統(tǒng)流程見圖1—2。

圖1 改進(jìn)前的PIVAS審方管理系統(tǒng)流程Fig 1 Process of review system in PIVAS before improvement

圖2 改進(jìn)后的PIVAS審方管理系統(tǒng)流程Fig 2 Process of review system in PIVAS after improvement

1.3.2 批次優(yōu)化和瓶簽打?。盒翽IVAS審方管理系統(tǒng)根據(jù)患者醫(yī)囑數(shù)據(jù)，對藥單與醫(yī)囑信息進(jìn)行同步匹配。可根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行時間、用藥頻次、劑量、藥物屬性、科室用藥時間、批次容積要求和各批次送藥時間間隔進(jìn)行綜合分析，智能劃分輸液單批次，無需人工干預(yù)。對輸液單進(jìn)行管理，詳細(xì)記錄了輸液單每個步驟的狀態(tài)以及操作人、操作時間，確保了每組輸液都能逆向追蹤。將打印規(guī)則進(jìn)行整合，可以自由選擇批次、單科室或多科室的標(biāo)簽打??；可以根據(jù)藥品分類，把相同批次的相同種類藥品連續(xù)打印，方便相同種類藥品的排藥、核對及配置；系統(tǒng)會針對使用非整支劑量、特殊藥品等情況在標(biāo)簽上以反色顯示形式進(jìn)行提醒，并在各批次之間留有1張藥品溶劑匯總單，溶劑不同，匯總單前面的標(biāo)志不同，見圖3。并對每張輸液單生成1個唯一的條碼(主流的一維/二維條碼格式)，為后續(xù)條碼掃描功能提供支持；同時，每張標(biāo)簽在打印時都會生成1個專屬的打印序號，方便標(biāo)簽污損后快速實現(xiàn)單張補打或分段補打。設(shè)有快速打印功能，可將日常的標(biāo)簽打印規(guī)則設(shè)定到系統(tǒng)中，進(jìn)行快速打印，甚至一鍵打印。系統(tǒng)具備全開放式的標(biāo)簽打印順序設(shè)定，為靜脈用藥調(diào)配工作模式的轉(zhuǎn)變、效率的提高提供了多種可能。

圖3 改進(jìn)后的PIVAS審方系統(tǒng)瓶簽設(shè)計Fig 3 Bottle label design of review system in PIVAS after improvement

1.3.3 TPN醫(yī)囑合理性審方模塊：為了提高TPN醫(yī)囑審方效率、減少人工計算誤差，改進(jìn)后的PIVAS審方系統(tǒng)可以在后臺對TPN醫(yī)囑中各離子濃度進(jìn)行維護(hù)更新，增加了糖脂比、熱氮比以及陽離子濃度等各項指標(biāo)的數(shù)值計算，并提醒不合理指標(biāo)值，提供模擬用量調(diào)整計算功能，方便藥師盡快為臨床提供TPN合理化建議；另外，系統(tǒng)中還增加了對TPN不合理醫(yī)囑的攔截和導(dǎo)出模塊，審方藥師可以通過Excel VBA技術(shù)構(gòu)建的算法對導(dǎo)出的TPN不合理醫(yī)囑進(jìn)行批量性二次審核[10]。系統(tǒng)2次審核后，審方藥師對攔截的TPN不合理醫(yī)囑再次審核確認(rèn)，大大提升了TPN醫(yī)囑審核的準(zhǔn)確性，減少了臨床用藥差錯。另外，將《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊》(2008版)[11]推薦的“NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查表”嵌入病歷系統(tǒng)，方便醫(yī)師對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，使醫(yī)師能嚴(yán)格按照科學(xué)的評價指標(biāo)來判斷患者是否需要使用腸外營養(yǎng)[7]。上述改進(jìn)方案有助于降低不合理醫(yī)囑發(fā)生率，保障患者用藥安全，提高藥學(xué)服務(wù)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PIVAS系統(tǒng)改進(jìn)前后不合理醫(yī)囑攔截率比較

改進(jìn)前(2019年)，我院PIVAS系統(tǒng)共有1 915 675份醫(yī)囑，其中攔截不合理醫(yī)囑1 724份，不合理醫(yī)囑攔截率為0.90‰；改進(jìn)后(2020年)PIVAS系統(tǒng)共有1 948 511份醫(yī)囑，其中攔截不合理醫(yī)囑8 533份，不合理醫(yī)囑攔截率為4.38‰。改進(jìn)后，我院PIVAS的不合理醫(yī)囑攔截率較改進(jìn)前顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4 417.150，P<0.001)，見表1。由表1可見，與改進(jìn)前比較，改進(jìn)后常規(guī)藥品不合理醫(yī)囑攔截率、細(xì)胞毒性藥物不合理醫(yī)囑攔截率均顯著提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。改進(jìn)前，TPN醫(yī)囑全部由藥師人工審核干預(yù)，系統(tǒng)幾乎不進(jìn)行攔截；改進(jìn)后，系統(tǒng)分2個模塊對所有熱氮比、糖脂比不符以及陽離子濃度超標(biāo)的醫(yī)囑都進(jìn)行逐條審核，TPN不合理醫(yī)囑攔截率由改進(jìn)前的0.02‰顯著提高至0.09‰，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。同時，改進(jìn)后，錄入不合理醫(yī)囑攔截率、給藥濃度不合理醫(yī)囑攔截率、開具滅菌注射用水不規(guī)范醫(yī)囑攔截率、用藥劑量不合理醫(yī)囑攔截率、輸液載體不合理醫(yī)囑攔截率及溶劑規(guī)格不合理醫(yī)囑攔截率均較改進(jìn)前顯著提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

表1 PIVAS系統(tǒng)改進(jìn)前后不合理醫(yī)囑攔截率比較Tab 1 Comparison of interception rate of irrational medical orders in PIVAS system before and after improvement

2.2 PIVAS系統(tǒng)改進(jìn)前后工作效率比較

改進(jìn)后，醫(yī)囑同步時間、批次優(yōu)化耗時和打印耗時均較改進(jìn)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；貼簽錯誤條數(shù)從26條降至9條，提示改進(jìn)后審方和瓶簽打印效率顯著提高，見表2。

表2 PIVAS系統(tǒng)改進(jìn)前后工作效率比較Tab 2 Comparison of work efficiency in PIVAS system before and after improvement

3 討論

本研究采用回顧性方法，分析評價了PIVAS審方管理系統(tǒng)的升級改進(jìn)對PIVAS不合理醫(yī)囑攔截率和工作效率的影響。結(jié)果表明，改進(jìn)后，不合理醫(yī)囑攔截率較改進(jìn)前顯著提高[4.38‰(8 533/1 948 511)與0.90‰(1 727/1 915 675)比較]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[χ2=4 417.150，P<0.001]。改進(jìn)后，常規(guī)藥品不合理醫(yī)囑攔截率[0.64‰(1 253/1 948 511)與0.19‰(355/1 915 675)比較，χ2=486.587，P<0.001]、細(xì)胞毒性藥物不合理醫(yī)囑攔截率[0.15‰(293/1 948 511)與0.01‰(26/1 915 675)比較，χ2=218.996，P<0.001]和TPN藥物不合理醫(yī)囑攔截率[0.09‰(176/1 948 511)與0.02‰(44/1 915 675)比較，χ2=76.982，P<0.001]均較改進(jìn)前顯著提高，醫(yī)囑同步時間、批次優(yōu)化耗時和打印耗時均較改進(jìn)前顯著縮短，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。提示升級改進(jìn)后的PIVAS審方管理系統(tǒng)顯著提高了PIVAS各環(huán)節(jié)的工作效率和工作質(zhì)量。

PIVAS審方管理系統(tǒng)的改進(jìn)提高了不合理醫(yī)囑攔截率。我院PIVAS使用的醫(yī)囑實時審方系統(tǒng)根據(jù)過去應(yīng)用的實際情況及相關(guān)用藥指南、《中國國家處方集》等做了重大改進(jìn)。改進(jìn)前的系統(tǒng)為醫(yī)囑后置審核，在發(fā)現(xiàn)錯誤醫(yī)囑時藥品已經(jīng)扣費，醫(yī)師修改醫(yī)囑需要護(hù)士站申請退費和藥學(xué)人員退費審核等諸多繁冗的操作，降低了工作效率和不合理醫(yī)囑攔截率。改進(jìn)后的PIVAS系統(tǒng)對流程重新設(shè)計為前置審核，醫(yī)師開具醫(yī)囑，PIVAS審方管理系統(tǒng)接收同步醫(yī)囑并同時進(jìn)行醫(yī)囑審核，攔截的不合理醫(yī)囑通過審方藥師再次進(jìn)行復(fù)核，無需繁瑣的退費程序，避免了多環(huán)節(jié)的重復(fù)操作。

PIVAS審方管理系統(tǒng)的改進(jìn)提高了工作效率。改進(jìn)后的PIVAS審方管理系統(tǒng)增加了TPN不合理醫(yī)囑的攔截和導(dǎo)出功能，方便了藥師更快地為臨床提供TPN合理化建議，有利于提高TPN醫(yī)囑審核的準(zhǔn)確度，降低臨床用藥錯誤和不合理醫(yī)囑的發(fā)生率，保障患者用藥安全。另外，改進(jìn)后的PIVAS審方管理系統(tǒng)還對輸液單進(jìn)行管理，詳細(xì)記錄輸液單每個步驟的狀態(tài)、操作人及操作時間，以保證每組輸液都能逆向追蹤。對打印規(guī)則也進(jìn)行了整合，轉(zhuǎn)變了靜脈用藥調(diào)配工作的模式，提高了藥學(xué)服務(wù)水平和工作效率。

實行PIVAS已是現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展趨勢，而PIVAS的成功運轉(zhuǎn)離不開信息系統(tǒng)的支持和優(yōu)化[12-13]。利用計算機軟件系統(tǒng)輔助開展靜脈藥物調(diào)配工作，對保證用藥安全、提高藥物治療水平和醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義，系統(tǒng)輔助審方再結(jié)合藥師干預(yù)，可減少不合理用藥的發(fā)生[14-15]。目前，國內(nèi)尚無一套成熟、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的醫(yī)院PIVAS使用的系統(tǒng)，各醫(yī)院一般是根據(jù)自己的實際運作情況，研發(fā)適用于本機構(gòu)的信息系統(tǒng)[16-17]。很多醫(yī)院陸續(xù)建立和推行了符合自己醫(yī)院特色的PIVAS醫(yī)囑審核模式[18-19]。我院PIVAS根據(jù)自身需求，創(chuàng)建了新的PIVAS審方管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了醫(yī)囑實時審方、藥單管理、排批和打簽系統(tǒng)的優(yōu)化以及PIVAS相關(guān)數(shù)據(jù)查詢統(tǒng)計分析，將信息化軟件與科室管理進(jìn)行聯(lián)動，為提高科室管理效能提供了技術(shù)支撐。但目前仍有不足之處，例如，在醫(yī)囑審查時，新的系統(tǒng)未能納入患者的各項檢驗指標(biāo)，對于某些特殊用法、用量醫(yī)囑，審方藥師必須在病歷系統(tǒng)中查看患者的具體情況，才能確定其特殊用法是否正確；醫(yī)囑審查分析未完善，還無法自動統(tǒng)計分析全院的合理用藥情況。因此，下一步將在醫(yī)囑審核中增加檢查結(jié)果的鏈接，完善患者的病例信息，維護(hù)更新藥品知識數(shù)據(jù)庫，以實現(xiàn)更全面的自動醫(yī)囑審核；在統(tǒng)計中心模塊增加各班次相關(guān)調(diào)劑數(shù)量的統(tǒng)計報表，可自動對每個班次的績效進(jìn)行系數(shù)配置等。

綜上所述，改進(jìn)后的PIVAS審方管理系統(tǒng)顯著提高了PIVAS各環(huán)節(jié)的工作效率和工作質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。