李 煒，李立英，趙廣平，侯俊德，陳永學

(邯鄲市中心醫(yī)院麻醉科，河北 邯鄲 056001)

正頜手術為近年來口腔正頜外科常見手術，患者普遍年輕，該手術通過對頜骨實行截骨、移動和固定等操作，起到矯正牙頜面畸形的作用，從而改善患者外觀容貌[1]。該手術需將上下頜骨分塊截開，再按照預定方案對其重新塑形、復位和固定，具有位置深、手術操作部位難以暴露等特點。另外，頜面部血管豐富，且無靜脈瓣，一旦發(fā)生滲血、出血現(xiàn)象，則難以止血，通常影響術野，增加手術操作難度，并且截骨等操作帶來的手術刺激會影響血流動力學[2]。有研究結果指出，在上述手術治療過程中行控制性降壓，有助于降低出血發(fā)生率、改善術野條件以及穩(wěn)定血流動力學，為手術順利進行提供有利條件[3-4]。目前，臨床上用于控制性降壓的藥物眾多，包括血管擴張劑、β受體阻斷劑和鈣通道阻滯劑等[5]。但進一步分析發(fā)現(xiàn)，上述藥物均不能滿足正頜手術的要求，其要求為降壓迅速，能在維持較長低血壓時間的同時，確保重要器官供氧正常，且在停藥后血壓回升快?；谏鲜鰲l件，尋求一種理想的控制性降壓藥物一直是臨床研究的重點。臨床研究報道，右美托咪定可用于控制性降壓，其為麻醉藥，為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，通過發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，抑制應激反應及降低血壓[6-7]。基于此，本研究將右美托咪定用于正頜手術中，觀察其對降壓達標時間、血流動力學、應激反應及安全性等方面的影響，旨在為臨床用藥提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2018年1月至2020年6月邯鄲市中心醫(yī)院收治的120例行正頜手術患者的臨床資料進行回顧性分析，按照麻醉藥的不同分為對照組(予以尼卡地平)和觀察組(予以右美托咪定)，每組60例。納入標準：(1)臨床資料齊全，無心功能不全、高血壓、冠心病、凝血功能障礙和貧血等病史；(2)認知功能正常，無精神類疾?。?3)符合正頜手術的相關指征[8]；(4)均行Lefort Ⅰ型截骨術治療。排除標準：(1)伴有嚴重的甲狀腺功能障礙者；(2)處于妊娠期或哺乳期者；(3)伴有嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病者；(4)伴有肝腎功能不全等疾病者；(5)患有高脂血癥等疾病者。本研究在患者知情同意、醫(yī)院倫理委員會批準同意下進行。觀察組患者中，男性患者32例，女性患者28例；年齡18～30歲，平均(25.35±4.45)歲；平均體重指數(shù)(21.05±1.32) kg/m2。對照組患者中，男性患者33例，女性患者27例；年齡19～30歲，平均(25.48±4.42)歲；平均體重指數(shù)(21.09±1.30) kg/m2。兩組患者一般資料相似，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者進入手術室后，常規(guī)監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道，并在局部麻醉下行右橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈血壓。麻醉誘導：靜脈注射0.1 mg/kg鹽酸戊乙奎醚注射液、0.05 mg/kg咪達唑侖、2 mg/kg丙泊酚、0.3 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg異丙酚和0.6 mg/kg羅庫溴銨，3 min后行鼻腔插管，連接麻醉機行機械通氣。麻醉維持：1%～3%七氟醚持續(xù)吸入，瑞芬太尼效應室靶濃度1～4 ng/ml持續(xù)泵入，間斷追加羅庫溴銨維持肌松?？刂菩越祲涸诒乔徊骞芎箝_始，兩組患者控制目標平均動脈壓(MAP)為55～65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。其中，觀察組患者泵注鹽酸右美托咪定注射液[規(guī)格：2 ml∶ 0.2 mg(按C13H16N2計)]負荷劑量1 μg/kg，10 min完成，以0.2～0.7 μg/(kg·h)泵注維持，根據(jù)MAP調整泵入速度。對照組患者泵注鹽酸尼卡地平注射液[規(guī)格：5 ml∶ 5 mg (以C26H29N3O6·HCL計)]0.75 μg/(kg·min)，達到目標血壓后，以0.2～0.5 μg/(kg·min)泵注維持。注意在下頜骨克氏針和(或)鋼板螺釘固定完成后停用抗高血壓藥。其中，控制性降壓目標為MAP在55～65 mm Hg范圍內；MAP<50 mm Hg時予以麻黃堿升壓，心率<50次/min時予以阿托品；MAP>65 mm Hg時調節(jié)丙泊酚與瑞芬太尼泵注速度，若仍無法達到目標值，則予以艾司洛爾等藥物降壓。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組患者圍手術期指標，包括降壓達標時間、術中出血量、手術時間、呼吸恢復時間、拔管時間及Ramsay評分(用藥后10 min、插管時和拔管時)。Ramsay評分：1974年Ramsay等[9]提出Ramsay鎮(zhèn)靜深度評分，總分為6分，以1分表示清醒，伴有煩躁不安；2分表示清醒，安靜配合；3分表示嗜睡，對指令有反應；4分表示嗜睡，對呼喚有反應；5分表示入睡后存在呼喚反應遲鈍；6分表示嗜睡，難以喚醒[9]。(2)評估兩組患者麻醉前(T0)、氣管插管即時(T1)、控制性降壓降至目標血壓后30 min(T2)、停藥時(T3)和停藥后20 min(T4)時的血壓、血流動力學及血氣分析指標水平。血壓包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)；血流動力學指標包括MAP、心率(HR)，通過脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測技術進行監(jiān)測；血氣分析指標包括酸堿度(pH)、二氧化碳分壓(PaC02)和血氧飽和度(SpO2)，采用Bayer M845全自動血氣分析進行監(jiān)測。(3)評估兩組患者用藥前、用藥后30 min和用藥后4 h的應激反應指標水平，包括腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)和皮質醇(Cor)；分別在上述時間點抽取患者外周靜脈血，3 000 r/min下離心15 min，采用酶聯(lián)免疫吸附檢測。(4)評估兩組患者手術開始時，手術開始后30、60和120 min的術野質量。按照Fromme術野質量評分量表分為1—5級：1級，術野輕微出血，無需吸引；2級，術野輕微出血，偶爾需吸引，但不妨礙術野；3級：術野輕微出血，需經(jīng)常吸引，吸引停止幾秒后出血，妨礙術野；4級：術野中度出血，需經(jīng)常吸引，停止吸引后妨礙術野；5級：術野嚴重出血，需持續(xù)吸引，妨礙術野[10]。(5)觀察兩組患者術后48 h內的不良反應(躁動、譫妄、寒顫、心動過緩和心動過速)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍手術期指標比較

觀察組患者的降壓達標時間、呼吸恢復時間明顯短于對照組，且術中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者的手術時間、拔管時間與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；用藥10 min、插管時和拔管時，觀察組患者的Ramsay評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較Tab 1 Comparison of perioperative indicators between two

2.2 血壓水平比較

T0時，兩組患者SBP、DBP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1、T2、T3和T4時，觀察組患者SBP、DBP水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療過程中SBP、DBP水平比較Tab 2 Comparison of SBP and DBP levels between two groups during

2.3 血流動力學指標水平比較

T0時，兩組患者MAP、HR水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1、T2、T3和T4時，觀察組患者的MAP、HR水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療過程中MAP、HR水平比較Tab 3 Comparison of MAP and HR levels between two groups during

2.4 血氣分析指標水平比較

T0時，兩組患者pH、PaC02和SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1、T2、T3和T4時，觀察組患者的pH、PaC02水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組患者SpO2水平的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療過程中pH、PaC02及SpO2水平比較Tab 4 Comparison of pH, PaCO2 and SpO2 levels between two groups during

2.5 應激反應指標水平比較

用藥前，兩組患者E、NE和Cor水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；用藥后30 min、4 h，觀察組患者的E、NE和Cor水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者用藥前后E、NE及Cor水平比較Tab 5 Comparison of E, NE, Cor levels between two groups before and after

2.6 術野質量比較

手術開始時，手術時開始后30、60和120 min，觀察組患者術野質量1級占比明顯高于對照組，2級占比明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者術野質量3級、4級和5級占比與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者手術前后術野質量比較[例(%)]Tab 6 Comparison of surgical field quality between two groups before and after surgery [cases(%)]

2.7 不良反應發(fā)生情況比較

觀察組患者僅出現(xiàn)1例心動過緩；對照組患者出現(xiàn)2例躁動不安，1例譫妄，1例寒顫，1例心動過速。觀察組患者的不良反應總發(fā)生率為1.67%(1/60)，低于對照組的8.33%(5/60)，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.807，P=0.094)。

3 討論

正頜手術是一項有創(chuàng)操作，當傷害性刺激信號傳導至下丘腦，會促使機體膽堿能受體和Cor分泌量增加。其中，Cor是反映機體應激反應的敏感指標，任何傷害性刺激均會導致Cor水平升高。有研究結果表示，Cor的分泌量與傷害性刺激強度、持續(xù)時間呈正相關[11-12]。腎上腺素與去甲腎上腺素同樣會在傷害性刺激下大量分泌，其含量的增加不僅會加快呼吸，還會加速血液流動，繼而影響血流動力學的穩(wěn)定性[13]。本研究結果顯示，觀察組患者的E、NE和Cor水平在用藥后30 min、4 h時明顯低于對照組，且波動幅度較對照組小，故推測右美托咪定具備顯著的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可通過抑制交感活性，削弱應激反應，降低插管、手術操作帶來的應激反應，減少E、NE和Cor等激素的分泌。相關作用機制在于右美托咪定能阻止脊髓前側角交感神經(jīng)細胞發(fā)放沖動，繼而降低交感神經(jīng)張力、激活迷走神經(jīng)-心臟反射及壓力感受器反射[14]。另外，觀察組患者的血壓及血流動力學指標水平在T1、T2、T3和T4時均低于對照組，且波動幅度較對照組小，佐證了周丹等[15]、劉有才[16]關于“右美托咪定能達到穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)”的結論。其作用機制在于能激動突觸前α2受體、抑制中樞和外周交感神經(jīng)，通過減少去甲腎上腺素的釋放，降低血壓，繼而達到理想的穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)的目的。進一步觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術野質量1級占比在手術開始時和手術開始后30、60、120 min時均高于對照組，說明右美托咪定能更好地穩(wěn)定術中血流動力學及降低術中出血量。術野清晰是手術成功的關鍵，也間接保證了手術的成功。此外，本研究中，觀察組患者的血氣分析指標水平優(yōu)于對照組，說明右美托咪定還能減輕對循環(huán)系統(tǒng)的影響，具有較高的安全性。但觀察組患者的SpO2水平波動范圍小于對照組，觀察組患者的SpO2水平更高，說明右美托咪定對SpO2的影響小，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與樣本量較小有關。

有研究結果指出，患者術前緊張、焦慮和恐懼等情緒也是引起圍手術期應激反應及術后并發(fā)癥的重要原因[17]。鎮(zhèn)靜對手術患者尤為重要，右美托咪定正好滿足了這一需求，其鎮(zhèn)靜效果并不是使患者陷入嗜睡當中，而是產(chǎn)生一種類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜效果，既能讓患者配合指令，又能被外界刺激所喚醒[18]。本研究結果顯示，用藥10 min、插管時和拔管時，觀察組患者的Ramsay評分均高于對照組，說明右美托咪定能發(fā)揮理想的鎮(zhèn)靜效果。Ramsay評分的理想分值為2～4分，表示能為患者提供良好的氣管導管耐受性，而觀察組患者的評分正好在理想分值范圍內，說明右美托咪定所發(fā)揮的鎮(zhèn)靜效果能在降低氣道反應的同時，增加患者對氣管導管的耐受性，并通過產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，減少躁動發(fā)生[19]。另外，右美托咪定具有較高的安全性，在鎮(zhèn)靜過程中不會抑制呼吸[20]。研究結果顯示，觀察組患者未發(fā)生呼吸抑制的不良反應，僅出現(xiàn)1例心動過緩，推測可能是因右美托咪定在降壓的同時抑制交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)興奮所致。但通過阿托品等藥物干預后，患者的MAP、HR控制在安全范圍內。

綜上所述，在正頜手術中控制性降壓尤為重要，右美托咪定用于正頜手術控制性降壓的效果顯著，是減少手術出血、穩(wěn)定血流動力學和減輕傷害性刺激引發(fā)應激的有效方案。但本研究樣本量較小，需擴大樣本進一步研究來佐證。