韓 濤，陳俊儒，賈 磊，汪 靜

目前治療膀胱癌大多選擇手術(shù)結(jié)合術(shù)后膀胱灌注化療的方式[1],不僅為了對(duì)腫瘤進(jìn)行控制，也為盡可能讓膀胱依舊具備基本的生理功能，從而有利于患者后續(xù)的日常生活。而Seldinger法行高選擇性膀胱動(dòng)脈栓塞聯(lián)合化療可以有效降低化療藥物的使用，使病變處藥物濃度最大化，同時(shí)在很大程度上降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的概率，降低種植轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的情況。經(jīng)過(guò)化療栓塞后可以促進(jìn)很大一部分腫瘤由于缺乏血液供應(yīng)而導(dǎo)致壞死，期間還可以閉塞供應(yīng)腫瘤營(yíng)養(yǎng)的血管，降低手術(shù)的難度，減少術(shù)中出血，手術(shù)視野清晰，避免手術(shù)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)因素[2]。我們將此技術(shù)應(yīng)用于臨床治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與資料

1.1 一般資料：選擇2018年10月-2019年10月本院收治的50例腫瘤TNM分期在T2、T3期的膀胱癌患者作為研究樣本，其中48例屬初發(fā)腫瘤，有無(wú)痛性肉眼血尿癥狀，隨之借助泌尿系B超、組織活檢與盆腔CT等檢查得到診斷。用隨機(jī)分?jǐn)?shù)表法均分所有患者，觀察組男女比例為23∶2，年齡50～71歲，平均(60.19±0.42)歲；病理結(jié)果21例為T(mén)2期，4例為T(mén)3期。對(duì)照組男女比例為22∶2，年齡51～70歲，平均(60.20±0.41)歲；病理結(jié)果20例為T(mén)2期，5例為T(mén)3期。2組資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤侵犯了膀胱頸、尿道黏膜；②出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移或已轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)；③尿道具有嚴(yán)重的狹窄或不能接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)；④存在其他嚴(yán)重的病癥或不能接受手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，借助電切鏡對(duì)腫瘤的數(shù)量、部位、大小與形態(tài)進(jìn)行分析，順著腫瘤基底2 cm的位置確定切除的大小；以標(biāo)記點(diǎn)為起始位置，切開(kāi)膀胱外纖維結(jié)締組織，利用電切環(huán)按照順肌層和結(jié)締組織層間的疏松間隙，用手術(shù)刀對(duì)腫瘤和組織進(jìn)行分離，最后將腫瘤組織切除。

1.2.2 觀察組：在手術(shù)前1周經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，在兩側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行置管，輸注1 000 mg/m2的吉西他濱+300 mg/m2的卡鉑，根據(jù)腫瘤所處位置以及腫瘤的特征進(jìn)而決定藥物的使用劑量，栓塞住供應(yīng)腫瘤營(yíng)養(yǎng)的動(dòng)脈，然后再實(shí)施水化等方法。所有患者在手術(shù)后均需把鹽酸吡柔比星灌注到膀胱中，一次30 mg，保留0.5 h，1周1次，持續(xù)8次，而后1個(gè)月1次，持續(xù)10個(gè)月。

1.2.3 經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管：按照術(shù)前檢查對(duì)腫瘤的對(duì)側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，假若雙側(cè)皆可見(jiàn)病灶，便于股動(dòng)脈的右側(cè)完成穿刺。導(dǎo)管頭各自放在雙側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈造影，而后按照造影狀況，繼續(xù)超選擇插管，若有需要可借助微導(dǎo)管。置導(dǎo)管頭于髂內(nèi)動(dòng)脈臟支腫瘤供血?jiǎng)用}里，輸注化療藥品與栓塞劑。該操作患者在完成灌注化療之后便需借助明膠海綿微粒和真絲線段對(duì)病灶進(jìn)行栓塞，隨之借助明膠海綿條或彈簧圈來(lái)對(duì)供血?jiǎng)用}主干進(jìn)行栓塞，然后通過(guò)造影復(fù)查確定栓塞的情況。

1.3 觀察指標(biāo):比較2組患者經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中的出血量等相關(guān)數(shù)據(jù)，比較其直徑有無(wú)發(fā)生改變，且借助《SF-36量表》對(duì)術(shù)后的生活水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。該表具備8大維度，問(wèn)題總計(jì)36個(gè)，總為150分，分?jǐn)?shù)愈高則生活水平愈高；登記2組術(shù)后1年內(nèi)的生存率與并發(fā)癥發(fā)生概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后腫瘤直徑及SF-36評(píng)分比較：治療后觀察組腫瘤直徑低于對(duì)照組，SF-36評(píng)分?jǐn)?shù)超過(guò)對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后腫瘤直徑及SF-36評(píng)分比較

2.2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較：觀察組相比對(duì)照組而言，手術(shù)與住院的耗時(shí)更短，而且術(shù)中出血量也更少(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量比較

2.3 2組患者生存率和并發(fā)癥比較：1年內(nèi)觀察組生存率高于對(duì)照組(χ2=4.153,P<0.05)；觀察組并發(fā)癥出現(xiàn)率為12.00%，對(duì)照組為16.00%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.166，P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者生存率及并發(fā)癥比較

3 討論

3.1 膀胱癌的發(fā)病及治療:膀胱癌屬于男性泌尿系統(tǒng)十分多見(jiàn)的惡性腫瘤，國(guó)內(nèi)發(fā)病率一直居高不下。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)仍屬于對(duì)淺表性膀胱尿路上皮腫瘤進(jìn)行治療最關(guān)鍵的方式，由于肌層浸潤(rùn)性的膀胱癌(MIBC)患者接受手術(shù)之后仍有較大的復(fù)發(fā)率，也常常由于病況加重而不得不接受膀胱全切術(shù)，導(dǎo)致經(jīng)腫瘤特異性死亡率高達(dá)47%。若利用聯(lián)合放化療便能增加完全緩解率，經(jīng)動(dòng)脈介入化療利用導(dǎo)管把藥品輸送至各個(gè)靶器官，以此讓局部腫瘤組織的血藥水平得以增加，產(chǎn)生更強(qiáng)的殺傷腫瘤局部的效果[3]。

3.2 髂內(nèi)動(dòng)脈化療栓塞機(jī)制及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生與處理:髂內(nèi)動(dòng)脈化療栓塞，是通過(guò)導(dǎo)管將抗癌藥物準(zhǔn)確地投入到受體器官，使得癌組織處藥物濃度升高，進(jìn)而獲取到對(duì)癌組織的殺傷效果。在此期間對(duì)膀胱腫瘤組織分支進(jìn)行栓塞，獲取良好的栓塞效果，進(jìn)而促使腫瘤組織缺血、壞死[4]。與此同時(shí)，如果膀胱腫瘤供血復(fù)雜或體積較大，還有概率存在于臀上下動(dòng)脈等側(cè)支循環(huán)。經(jīng)過(guò)手術(shù)干預(yù)后患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，需要結(jié)合病情針對(duì)治療。另外，有可能出現(xiàn)由于栓塞臀部動(dòng)脈而造成臀部疼痛、或者神經(jīng)損傷引發(fā)的下肢感覺(jué)異?；蚴沁\(yùn)動(dòng)障礙。因此，應(yīng)避免臀上動(dòng)脈開(kāi)口[5]，以保障治療效果，同時(shí)也要避免外部因素影響所引發(fā)的并發(fā)癥。值得注意的是，部分患者術(shù)后疼痛明顯，止痛的同時(shí)給予甘露醇脫水對(duì)癥治療，可有效減輕由腫瘤水腫所致的疼痛[6]；術(shù)后有血尿者，給予持續(xù)膀胱沖洗，待血尿消失后根據(jù)情況再行膀胱沖洗管拔除。

3.3 栓塞劑的選擇:栓塞劑的確定十分關(guān)鍵，由于術(shù)中對(duì)血管進(jìn)行結(jié)扎，引發(fā)一些器官?zèng)]有足夠的供血，無(wú)法迅速構(gòu)建側(cè)枝循環(huán)。若過(guò)多輸注永久性末梢栓塞劑，或許膀胱壁會(huì)出現(xiàn)壞死與穿孔等嚴(yán)重情況。假若借助微導(dǎo)管超選擇插進(jìn)腫瘤的供血區(qū)里，能夠選擇永久性末梢栓塞劑；假若導(dǎo)管處在髂內(nèi)動(dòng)脈臟支，便盡可能選擇明膠海綿微粒;假若處在髂內(nèi)動(dòng)脈主干能夠選擇明膠海綿條或彈簧圈，堅(jiān)決不能選擇液體栓塞劑，以避免膀胱發(fā)生穿孔[7-8]。我們的經(jīng)驗(yàn)是盡量選擇各類療效不一樣的栓塞劑，有利于取得最顯著的療效。

綜上所述，本研究觀察組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)中的出血量等狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組，且在1年內(nèi)的生存率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率也略低于對(duì)照組。觀察組相對(duì)比對(duì)照組患者，治療之后腫瘤直徑大大縮小，且總體生活水平SF-36分?jǐn)?shù)更高。所以對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)用單純經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)結(jié)合術(shù)前髂內(nèi)動(dòng)脈化療栓塞所取得的療效更為顯著，可以明顯改善患者圍術(shù)期的指標(biāo)，縮小腫瘤直徑，降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而提高生存率及生活質(zhì)量。