保 婧，蔡 艷，趙智龍,李少敏

腦卒中在我國屬常見病、高發(fā)病，同時具有高致殘率，據(jù)統(tǒng)計約有30%以上的患者伴有肢體痙攣障礙，嚴(yán)重影響了患者的運動功能康復(fù)[1]。痙攣的持續(xù)不緩解加重了肢體的疼痛，從而減弱了自主運動和不隨意運動，隨即出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮畸形，故腦卒中后上肢痙攣嚴(yán)重制約了患者肢體功能的恢復(fù)，從而影響了患者日常生活能力(ADL)[2]。當(dāng)前治療上肢痙攣，包括應(yīng)用抗痙攣藥物、推拿、物理因子療法、康復(fù)工程技術(shù)或手術(shù)等方法[3]，針對這些方法現(xiàn)仍存有一定的問題，當(dāng)患者口服抗痙攣藥物后會感到全身乏力等不適，康復(fù)訓(xùn)練會受到影響，而肉毒素價格高昂且需要反復(fù)注射?，F(xiàn)已有研究顯示，體外沖擊波治療腦卒中后肌肉痙攣有效，而體外沖擊波聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療腦卒中后上肢痙攣的臨床研究鮮有報道。因此，本文通過針對腦卒中后上肢痙攣患者給予單獨常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練以及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合體外沖擊波治療，進(jìn)一步觀察治療后的療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2018年1月-2019年12月在銀川市第一人民醫(yī)院接診，確診腦卒中后上肢痙攣患者60例,其中男37例，女23例。通過隨機數(shù)字表法分組，其中觀察組30例，男18例，女12例，年齡43～77歲，平均年齡(61±9)歲，腦卒中后上肢痙攣病程11～132 d。對照組30例，男19例，女11例，年齡42～78歲，平均年齡(60±8)歲，腦卒中后上肢痙攣病程12～85 d。2組患者資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有對比性。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)：入選標(biāo)準(zhǔn)，即：①第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦卒中后出現(xiàn)功能障礙且存在上肢痙攣；③病情穩(wěn)定，能耐受本研究所用治療方法；④告知病情后患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定且合并嚴(yán)重的心血管疾病；②合并有嚴(yán)重意識障礙及認(rèn)知功能障礙；③上肢肌肉近期注射過肉毒素。

1.3 治療方法：2組患者均給予常規(guī)康復(fù)治療，包括體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、主動及被動運動訓(xùn)練，5次/周，治療1個月為1個周期。觀察組患者聯(lián)合應(yīng)用體外沖擊波治療儀(MASTEPPLUS MP200)治療，沖擊波探頭沿上肢三角肌、岡上肌、岡下肌、肱三頭肌、橈側(cè)腕長伸、橈側(cè)腕短伸肌、尺側(cè)腕伸肌、指伸肌、小指伸肌、旋后肌起始點，沖擊次數(shù)共約2 000次，壓力控制1.0～1.2 bar，頻率可據(jù)患者耐受情況在10～12 Hz間調(diào)整。每3 d治療1次，治療10次即1個月為1個周期。

1.4 觀察指標(biāo)：在治療前后1個月，對2組分別進(jìn)行上肢肢體運動功能的評定，采用改良的Ashworth痙攣量表對肢體痙攣評分[4]依據(jù)感受被動活動關(guān)節(jié)時的阻力，進(jìn)行分級評估,將痙攣的嚴(yán)重程度從O級表達(dá)至Ⅳ級。0級表示肌張力正常，Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級肌張力說明痙攣程度逐漸加重，Ⅳ級表示肢體被動活動困難為重度痙攣。采用簡式Fugl-Meyer評分法[5]對上肢功能進(jìn)行評分，66分即為滿分，分值大小與上肢運動功能呈正比。

2 結(jié)果

2.1 Ashworth上肢肌張力評級：觀察組30例中治療前上肢肌張力Ⅰ級2例、Ⅰ+級7例、Ⅱ級16例、Ⅲ級5例，治療后0級2例、Ⅰ級7例、Ⅰ+級16例、Ⅱ級5例、Ⅲ級0例；對照組30例中治療前上肢肌張力：Ⅰ級2例、Ⅰ+級5例、Ⅱ級15例、Ⅲ級8例，治療后0級1例、Ⅰ級3例、Ⅰ+級13例、Ⅱ級11例、Ⅲ級2例。治療前2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.877，P>0.05)；治療1個月后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.402，P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前后改良Ashworth 痙攣量表評分比較

2.2 Fugl-Meyer運動功能評分：2組患者Fugl-Meyer運動功能評分，觀察組由治療前的31.87分提高到42.47分，治療前2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1個月后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后運動功能評分比較(分，

3 討論

腦卒中后出現(xiàn)肌肉痙攣是上運動神經(jīng)元受損的臨床表現(xiàn)之一，上運動神經(jīng)元受損后，神經(jīng)元支配的肌肉及肌群原有相互協(xié)調(diào)、制約受到了破壞，從而使肌張力顯著升高，導(dǎo)致腦卒中后患者的偏癱側(cè)肢體為持續(xù)痙攣狀態(tài)。肌肉持續(xù)性痙攣會并發(fā)疼痛、關(guān)節(jié)攣縮，進(jìn)一步抑制了肌肉的正常運動，對患者肢體功能恢復(fù)有著嚴(yán)重影響，增加了康復(fù)訓(xùn)練的難度[6]。

據(jù)相關(guān)報道體外沖擊波可改善肌痙攣，體外沖擊波療法有非侵入、安全、有效等特點，幾納秒內(nèi)形成壓力急劇變化產(chǎn)生了沖擊波，具備超強的壓應(yīng)力和張應(yīng)力，可迅速穿透液體和軟組織等彈性組織。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者進(jìn)行沖擊波聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療腦卒中后上肢痙攣有效率較對照組明顯提高。體外沖擊波緩解肌痙攣的機制現(xiàn)仍不明確，MARIOTTO等[7]研究認(rèn)為，體外沖擊波是通過誘導(dǎo)一氧化氮(NO)的合成來發(fā)揮作用。體外沖擊波通過促使血管內(nèi)皮細(xì)胞合成NO，神經(jīng)肌肉接頭的形成有NO參與，體外沖擊波增加了神經(jīng)肌肉接頭的形成，故可調(diào)節(jié)神經(jīng)傳遞和突觸可塑性，從而促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能。CIAMPA[8]等通過研究沖擊波針對于小鼠的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞C6，發(fā)現(xiàn)沖擊波增加了細(xì)胞質(zhì)一氧化氮合成酶的活性，充分表明沖擊波能增快神經(jīng)元NO生成的速度。NO參與了周圍神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)肌肉接頭形成，還具有重要的神經(jīng)傳導(dǎo)、記憶和神經(jīng)突觸可塑性的生理功能。

體外沖擊波是一種高能機械波，具有機械、空化等作用，其中機械作用能夠改善機體組織間的微循環(huán)和高密度組織的裂解，松解發(fā)生粘連的軟組織和結(jié)締組織，從而使肌張力降低，減輕痙攣；即改變腦卒中高滲肌肉的流變特性，改善結(jié)締組織的剛度，促進(jìn)軟組織松解從而減輕了痙攣。沖擊波通過對高張力痙攣肌肉的振動刺激，可能促使乙酰膽堿受體快速變性，類似使用神經(jīng)肌肉傳遞抑制劑，使脊髓α-運動神經(jīng)元的興奮性降低，從而減弱了痙攣肌肉興奮性。

郭佳寶[12]等對上肢的指屈肌、腕屈肌、肱二頭肌進(jìn)行Meta分析，研究表明體外沖擊波對腦卒中后上肢痙攣緩解的即刻及短期效應(yīng)比對照組更具優(yōu)勢，提示體外沖擊波能改善卒中后上肢痙攣，并且治療結(jié)果在短期內(nèi)可以持續(xù)。

體外沖擊波治療腦卒中后上肢痙攣有一定的理論基礎(chǔ)，在2019年版中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南已明確提出，但是現(xiàn)階段臨床工作中體外沖擊波治療腦卒中后上肢痙攣應(yīng)用未得到充分的普及。本研究表明，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合體外沖擊波可安全有效地改善腦卒中后上肢痙攣，從而改善患者的上肢功能。

但本研究存在一定局限性，患者樣本量有限，未明確體外沖擊波治療腦卒中后上肢痙攣的最佳治療次數(shù)、強度及應(yīng)用部位，還需進(jìn)一步研究證實。另外，沖擊波對腦卒中后上肢痙攣的機制并不明確?？傊瑳_擊波可以作為腦卒中后上肢痙攣治療的一個有用的替代方案，與現(xiàn)有的治療方法相比，它具有非侵入性和較少的副作用。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合體外沖擊波治療腦卒中后上肢痙攣效果較好，在臨床可以推廣應(yīng)用。