王其茂，楊小婷，王 波

（安徽省濉溪縣醫(yī)院新生兒科，淮北 235100）

腦室內(nèi)出血是早產(chǎn)兒常見疾病，具有較高死亡率，治療后部分患兒可存在神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，該病在＜32周或體重＜1500 g早產(chǎn)兒中發(fā)生率較高［1］。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，臨床將腦室內(nèi)出血患兒分為輕度和重度腦室內(nèi)出血，重度腦室內(nèi)出血預(yù)后差、死亡率高，是臨床診治難點(diǎn)。研究顯示，在重度腦室內(nèi)出血早產(chǎn)兒中，約60%合并腦癱、智力低下和認(rèn)知障礙，且治療后死亡率高［2］。尋找重度腦室內(nèi)出血死亡率的預(yù)測因素對于早期篩選高危患兒和早期治療具有重要意義。既往研究證實(shí)，腦室內(nèi)出血患兒中多存在白蛋白水平下降［3］，還有研究證實(shí)白蛋白水平與腦室內(nèi)出血發(fā)生相關(guān)［3］，但目前白蛋白水平與腦室內(nèi)出血預(yù)后的相關(guān)研究報(bào)道較少。因此本研究觀察出生24 h內(nèi)血清白蛋白水平與腦室內(nèi)出血早產(chǎn)兒病死率的相關(guān)性，為臨床預(yù)測腦室內(nèi)出血預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2014年6月30日～2019年5月30日出生的≤32周重度腦室內(nèi)出血早產(chǎn)兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：均于我院住院生產(chǎn)和接受治療；胎齡均為24～32周；符合重度腦室內(nèi)出血診斷：Papille 腦室內(nèi)出血分類中Ⅲ-Ⅳ級腦室內(nèi)出血［5］；獲得患兒家屬同意并簽訂研究同意書；資料完整可獲得隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：不可獲得隨訪；合并先天性疾病，如先天性心臟??；染色體異?；蛳忍旎?；其他原因引起的死亡；放棄治療者；出生24 h內(nèi)接受血液制品相關(guān)治療；先天性宮內(nèi)感染，如弓形體病、巨細(xì)胞病毒以及皰疹等。最終納入研究245例重度腦室內(nèi)出血患兒，胎齡（28.4±1.3）周，男120例，女125例，治療30天內(nèi)重度腦室內(nèi)出血早產(chǎn)兒死亡70例，存活175例。

1.2 研究方法于出生24 h內(nèi)檢測患兒血清白蛋白水平：抽取靜脈血3 mL，采用貝克曼庫爾特AU480檢測白蛋白水平（溴甲酚綠法）。

1.3 隨訪方法出生后1 d開始隨訪，隨訪終點(diǎn)為腦出血相關(guān)死亡，隨訪30 d，生存期指患兒出生時(shí)間至死亡時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)①分析白蛋白水平與早產(chǎn)兒產(chǎn)前及圍產(chǎn)期資料相關(guān)性：根據(jù)白蛋白水平將患兒分為白蛋白升高組和白蛋白降低組，分析兩組患兒性別、胎齡、產(chǎn)前類固醇治療、出生體重、分娩類型、母親合并癥、血乳酸、母親孕晚期白蛋白水平、合并癥（重度窒息、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合癥、動脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)出血、腦室周圍白質(zhì)軟化）。②分析患兒產(chǎn)前及圍產(chǎn)期資料、白蛋白、住院情況（機(jī)械通氣情況、住院時(shí)間、凝血功能障礙發(fā)生情況）與生存期相關(guān)性。③分析生存期影響因素；④觀察白蛋白對重度腦室內(nèi)出血患兒病死率的預(yù)測價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對采集數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析處理，使用雙錄入。使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示符合正態(tài)分布的定量資料，如胎齡、乳酸、出生體重等，t檢驗(yàn)行組間比較。定性資料使用χ2檢驗(yàn)比較。使用Kaplan-Meier法繪制重度腦室內(nèi)出血早產(chǎn)兒生存曲線，并使用Log-rank檢驗(yàn)比較不同白蛋白水平患兒的生存差異。多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型用于觀察生存期影響因素。ROC曲線被用于觀察白蛋白對重度腦室內(nèi)出血患兒病死率的預(yù)測價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 白蛋白對重度腦室內(nèi)出血患兒病死率的預(yù)測價(jià)值ROC曲線顯示，白蛋白對重度腦室內(nèi)出血患兒病死率具有預(yù)測價(jià)值（AUC=0.74，P=0.001），獲得最大約登指數(shù)時(shí)，白蛋白水平截?cái)嘀禐?4 g/L，特異度為68.5%，靈敏度為75.9%，見圖1。

圖1 白蛋白預(yù)測重度腦室內(nèi)出血患兒病死率的ROC曲線

2.2 白蛋白水平與早產(chǎn)兒產(chǎn)前及圍產(chǎn)期資料相關(guān)性245例患兒中白蛋白升高組（≥24 g/L）150例和白蛋白降低組（＜24 g/L）95例。白蛋白降低組乳酸水平、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合癥、母親合并子癇前期比例高于白蛋白升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組孕周、出生體質(zhì)量、母親孕晚期白蛋白水平、性別、產(chǎn)前接受類固醇治療、重度窒息、動脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)出血、腦室周圍白質(zhì)軟化、分娩類型、母親合并妊娠高血壓、母親合并妊娠糖尿病差異不顯著（P＞0.05），見表1。

表1 白蛋白水平與早產(chǎn)兒產(chǎn)前及圍產(chǎn)期資料相關(guān)性

2.3 病死率的單因素分析Kaplan-Meier法并Logrank檢驗(yàn)分析顯示，白蛋白降低患兒生存期短于白蛋白增高患兒（P＜0.05，圖2）。單因素分析結(jié)果顯示，孕周、出生體質(zhì)量、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合癥、乳酸水平、凝血功能障礙、白蛋白水平是重度腦室內(nèi)出血患兒病死率的影響因素（P＜0.05，表2）。

圖2 不同白蛋白水平患兒的生存曲線

表2 重度腦室內(nèi)出血病死率的單因素分析

2.4 病死率的多因素分析多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型顯示，白蛋白、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合癥、出生體質(zhì)量是重度腦室內(nèi)出血患兒病死率的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，表3）。

表3 病死率的多因素分析

3 討論

研究顯示，腦室內(nèi)出血在胎齡＜32周、出生體質(zhì)量＜1500 g早產(chǎn)兒中發(fā)生率高達(dá)50%［6］。重度腦室內(nèi)出血患兒病情進(jìn)展快，預(yù)后差。調(diào)查顯示，約40%的重度腦室內(nèi)出血患兒在一周內(nèi)病情惡性，約60%存活患兒治療后存在嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙［7］。早期預(yù)測腦室內(nèi)出血預(yù)后對臨床治療意義重大。近年來，白蛋白水平在膿毒癥、重癥患者、急性炎癥反應(yīng)綜合癥等診斷和預(yù)測預(yù)后方面的價(jià)值受到臨床廣泛關(guān)注［8-9］，但其在重度腦室內(nèi)出血早產(chǎn)兒中預(yù)后預(yù)測價(jià)值報(bào)道較少。

低血清白蛋白水平是多種疾病死亡率增加的獨(dú)立預(yù)測因子［8］。多數(shù)研究證實(shí)了腦出血患者中存在低白蛋白血癥［3］，但白蛋白與腦出血預(yù)后的關(guān)系仍存在爭議。Di Napol等［9］研究證實(shí)，重癥患者中，腦出血患者血清低蛋白血癥與全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生密切相關(guān)，但其與腦出血預(yù)后無相關(guān)性。Morotti等［4］研究認(rèn)為，入院時(shí)低白蛋白血癥與腦出血患者預(yù)后不良密切有關(guān)。Limaye等［3］研究也證實(shí)，腦出血患者發(fā)病早期存在白蛋白降低，且白蛋白水平降低與腦出血死亡率增高具有相關(guān)性。目前，白蛋白水平與重度腦室內(nèi)出血預(yù)后的相關(guān)性尚未見報(bào)道，本研究證實(shí)白蛋白降低腦室內(nèi)出血患兒生存期短于白蛋白增高患兒，且出生24 h內(nèi)白蛋白水平是重度腦室內(nèi)出血患兒病死率的獨(dú)立影響因素，提示出生24 h內(nèi)白蛋白水平降低的重度腦室內(nèi)出血患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。蔡志勇等［10］研究觀察了早產(chǎn)兒出生后1天內(nèi)白蛋白水平與重癥患兒死亡率的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)白蛋白水平降低患兒死亡率增加，但其研究中納入患兒為重癥監(jiān)護(hù)室患兒，非腦室內(nèi)出血患兒，與本研究不同。本研究還證實(shí)，出生24 h內(nèi)白蛋白水平對重度腦室內(nèi)出血患者死亡率具有一定預(yù)測價(jià)值，提示檢測出生24 h白蛋白水平可能幫助臨床篩選預(yù)后較差的患兒，及早進(jìn)行診治。

本研究結(jié)果顯示，合并敗血癥、急性呼吸窘迫綜合癥、出生體質(zhì)量＜1500 g的重度腦室內(nèi)出血患兒預(yù)后較差，與既往研究結(jié)果相符［11-12］。本研究證實(shí)腦室內(nèi)出血患兒白蛋白水平與乳酸水平、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合癥、母親合并子癇前期比例具有相關(guān)性。既往研究證實(shí)，子癇前期可損害肝臟功能及胎盤功能，兩者均可降低白蛋白合成能力［13］。機(jī)體酸中毒時(shí)，血管通透性增加，白蛋白易從外周血中滲入組織間隙，導(dǎo)致白蛋白水平降低。研究顯示，合并疾病，如敗血癥、急性呼吸窘迫綜合癥狀態(tài)下，肝臟合成白蛋白能力下降，同時(shí)急性期蛋白合成增加，導(dǎo)致白蛋白水平進(jìn)一步降低，此外炎癥反應(yīng)時(shí)內(nèi)毒素可刺激肝臟巨噬細(xì)胞表達(dá)炎癥因子，作用于肝細(xì)胞，一致白蛋白mRNA表達(dá)，從而降低白蛋白水平［14］。

綜上所述，白蛋白水平可用于預(yù)測嚴(yán)重腦室內(nèi)出血早產(chǎn)兒預(yù)后，出生24 h內(nèi)血清白蛋白水平降低（＜24 g/L）的嚴(yán)重腦室內(nèi)出血早產(chǎn)兒病死率高。