朱衛(wèi)鋒

(上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院全科，上海 201314)

0 引言

胸腔積液是指胸腔內(nèi)的液體積聚，分為漏出液和滲出液[1]。該病在呼吸科較為常見，通常認(rèn)為結(jié)核、腫瘤、炎癥等病因可導(dǎo)致，一般為單側(cè)[2-3]。但雙側(cè)胸腔積液在臨床也不少見，其病因較復(fù)雜，可涉及到其他多個(gè)學(xué)科，是一個(gè)綜合性疾病。本研究回顧自2016年1月至2020年12月我院收治的35例雙胸腔積液患者病史資料，分析雙胸腔積液的病因，探討不同病因胸腔積液的臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集我院2016年1月至2020年12月收治的雙胸腔積液病例共35例，其中男19例，女16例，年齡56-89歲，平均年齡76.7歲。其中有冠心病26例，高血壓病21例，糖尿病17例，心律失常32例，同時(shí)合并以上兩種疾病16例，合并3種疾病的13例。肝硬化2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

35例患者均有不同程度的胸悶、氣促，咳嗽，活動后明顯，夜間不能平臥9例，雙下肢浮腫13例，尿量減少11例。

1.3 胸部影像學(xué)

35例患者均行胸部X線攝片、胸腔彩超提示雙側(cè)胸腔積液，其中大量積液24例，中等量積液的9例，少量積液2例，右側(cè)多于左側(cè)的29例，X線攝片顯示心臟增大的20例，上腔靜脈增寬的8例，肺淤血及間質(zhì)性改變的14例。

1.4 心電圖檢查

35例患者均行心電圖檢查，結(jié)果32例患者存在心律失常，其中心房顫動18例，竇性心動過速6例，竇性心動過緩2例，存在房早和(或)室早15例，ST-T改變18例。

1.5 血液生化常規(guī)檢查

35例患者均查血肝腎功能、心臟標(biāo)志物。其中存在慢性肝功能損害9例，腎功能輕度損害的7例，尿毒癥2例，低蛋白血癥2例，NT-BNP升高26例，其中大于6000pg/mL 11例。

2 結(jié)果

2.1 診斷與轉(zhuǎn)歸

所有患者都未予胸穿抽液，根據(jù)患者病史、癥狀和體征、影像學(xué)及化驗(yàn)室檢查，診斷慢性心力衰竭28例(80%，28/35)，經(jīng)原發(fā)心臟病治療、利尿、糾正心衰，改善心功能治療，結(jié)果好轉(zhuǎn)27例，1例因病情重死亡。2例為肝硬化低蛋白血癥(5.7%，2/35)。2例診斷腎功能衰竭、尿毒癥(5.7%，2/35)，予轉(zhuǎn)院。2例患者通過肺CT檢查診斷肺癌伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，縱隔淋巴結(jié)腫大(5.7%，2/35)。1例患者結(jié)合病史、肺CT檢查，診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡(2.85%，1/35)。

2.2 各種胸腔積液的臨床特點(diǎn)

以心源性為主，肝源性，腎源性為輔，詳細(xì)情況見表1。

表1 各種胸腔積液的臨床特點(diǎn)

3 討論

以上研究結(jié)果顯示，引起雙側(cè)胸腔積液的主要病因是慢性心力衰竭。慢性心功能不全時(shí)，體循環(huán)和(或)肺循環(huán)的靜水壓增高，使濾至胸膜腔的液量增加，導(dǎo)致雙側(cè)胸腔積液，治療前多為漏出性，治療過程中為滲出性或中性，考慮可能與利尿劑的使用導(dǎo)致蛋白濃縮相關(guān)。另外患者可同時(shí)存在其他部位液體潴留、臟器淤血。心源性胸腔積液患者大都以往有心臟病史，或有高血壓、糖尿病等心臟病危險(xiǎn)因素，存在慢性心力衰竭的癥狀，體檢可發(fā)現(xiàn)房顫或其他心律失常，心臟雜音，肺底濕啰音，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽性，血NT-BNP明顯升高。少數(shù)患者可能以往無心臟病史，但患者存在胸悶、呼吸困難，平臥后夜間臥位時(shí)加劇等臨床癥狀，胸腔積液與心臟擴(kuò)大并存。臨床研究發(fā)現(xiàn)[4]，心源性胸腔積液患者的誤診率可達(dá)22.2%，究其原因?yàn)閷β孕牧λソ呋颊咴缙诎Y狀分析不足，臨床癥狀認(rèn)識的缺乏、不重視胸腔積液檢查或過分依賴檢查結(jié)果等因素造成了心源性胸腔積液的誤診，在臨床診斷中應(yīng)予以重視。在臨床治療過程中，心源性胸腔積液主要是利尿減輕心臟負(fù)荷、糾正心力衰竭，改善心功能治療，不主張胸穿抽液，心衰糾正，胸腔積液也自然吸收減少。

肝源性胸腔積液患者往往有較長的肝硬化病史，存在明顯低蛋白血癥，其形成胸腔積液的原因是患者血漿膠體滲透壓下降，患者可同時(shí)存在腹水及肝功能失代償癥狀。但也有部分患者未出現(xiàn)肝硬化和低蛋白血癥的病毒性肝炎也可引起胸腔積液，病毒性肝炎患者治愈或好轉(zhuǎn)后，胸腔積液也可好轉(zhuǎn)或吸收[5]。肝源性胸腔積液予利尿或胸穿抽液治療無效，一般通過補(bǔ)充人血白蛋白治療促進(jìn)胸腔積液回收。但肝源性胸腔積液的發(fā)生表現(xiàn)隱匿，而易被忽視，因此應(yīng)及時(shí)完善相關(guān)檢查，及早診療，提高患者的生活質(zhì)量。腎源性胸腔積液多見于尿毒癥患者。正常情況下，在胸膜腔內(nèi)可有5-15mL液體，胸膜腔內(nèi)的液體在胸膜毛細(xì)血管循環(huán)、淋巴管回流的作用下保持動態(tài)平衡[6]。在尿毒癥期，人體內(nèi)有害化學(xué)物質(zhì)刺激胸膜，導(dǎo)致胸膜毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致液體生成過多或回流減少時(shí)，便可出現(xiàn)胸腔積液。慢性腎病患者低蛋白血癥是生成胸腔積液的主要原因。要想有效治療腎源性胸腔積液，必須要增加透析次數(shù)，增加超濾次數(shù)，結(jié)合胸穿抽液等綜合治療。癌性胸腔積液是腫瘤細(xì)胞破壞胸膜，導(dǎo)致胸膜毛細(xì)血管通透性增加，胸腔積液生成較快，一般為大量。風(fēng)濕疾病引起的胸腔積液是自身免疫導(dǎo)致胸膜損傷，一般少到中等量[7]。胸部CT可發(fā)現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)及縱隔病變，能更好地協(xié)助胸腔積液的病因診斷。王蕊[8]對惡性胸腔積液的機(jī)制進(jìn)行分析，即腫瘤浸潤胸膜后，會增加局部血管生成和血管滲透性，導(dǎo)致胸腔積液的生成。趙龍等[9]又對2017年1月至2019年1月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院收治的60例晚期肺癌伴惡性胸腔積液患者的臨床特征進(jìn)行分析，因胸悶、氣短而就診26例，因胸痛而就診16例，因干咳而就診14例，其他4例，均為滲出液，在胸液中發(fā)現(xiàn)癌胚抗原增高者48例，且呈現(xiàn)進(jìn)行性動態(tài)增高；另外作者還對肺癌伴惡性胸腔積液的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病、有呼吸系統(tǒng)慢性疾病、心理應(yīng)激強(qiáng)烈是晚期肺癌伴惡性胸腔積液患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)對存在基礎(chǔ)性疾病的癌癥患者應(yīng)予以重視。

雙側(cè)胸腔積液的病因錯(cuò)綜復(fù)雜，治療方法也不同，了解患者存在的基礎(chǔ)疾病及臨床特點(diǎn)可為胸腔積液的病因診斷提供依據(jù)。遇到雙側(cè)胸腔積液患者，不主張第一時(shí)間胸穿抽液，只有患者出現(xiàn)明顯臨床癥狀(如呼吸困難)或診斷難以明確時(shí)，才考慮胸腔穿刺引流[10]。找到了雙側(cè)胸腔積液的病因線索，治療也就有了方向。當(dāng)然，雙側(cè)胸腔積液大多數(shù)是慢性疾病導(dǎo)致[11-13]，治療是一個(gè)長期的、需要維持的過程[14-15]。