周孝乾，陳洪強(qiáng)，田智勇，潘大洋，周軍，鄢承元

（貴陽市第四人民醫(yī)院 骨創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)外科，貴州 貴陽 550001）

0 引言

股骨粗隆間骨折（Intertrochanteric Femoral Fracture, IFF）是指股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子下方區(qū)域的骨折，又稱轉(zhuǎn)子間骨折。IFF在髖部骨折中占45%以上，其中有35%-40%屬于不穩(wěn)定性骨折[1]。由直接或者間接的外傷導(dǎo)致。研究表明，人在35歲以后身體中骨質(zhì)總量逐漸減少，特別是絕經(jīng)后女性及60歲以上的男性[2]，加上隨著我國經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療水平的提高，導(dǎo)致人口老年化，青壯年外出務(wù)工，空巢老人增多，高齡患者之間無適當(dāng)?shù)娜藛T陪護(hù)，高齡患者戶外活動減少，導(dǎo)致日間日照減少，加上高齡患者對鈣吸收障礙及鈣流失嚴(yán)重，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松更嚴(yán)重。因此，許多高齡患者IFF在受到極低強(qiáng)度的外力后就會發(fā)生，文獻(xiàn)報(bào)道，90%的IFF患者的年齡大于65歲，發(fā)病率高，致殘率高及死亡率高三大特點(diǎn)，因此，建議盡早實(shí)施手術(shù)[3]。現(xiàn)將2016年1月至2019年12月期間收集的60例高齡IFF患者，行PFNA內(nèi)固定治療的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，了解其臨床療效，報(bào)告如下。

1 一般資料

本次研究的60例高齡IFF患者，均為同一主刀醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，男22例，女38例，平均（76.83±6.91）歲，其中A1型16例、A2型32例；A3型12例，男性22例，女性38例，術(shù)后隨訪6-24個(gè)月，平均17.8個(gè)月。右側(cè)32例，左側(cè)28例，合并有高血壓20例，糖尿病13例，貧血 22例，冠心病5例，肺部感染10例，均行PFNA治療，均使用國產(chǎn)同一廠家材料。

2 手術(shù)方法

麻醉生效后，患肢固定于牽引床上，術(shù)前根據(jù)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片測量股骨近端髓腔的直徑，估計(jì)術(shù)中選用PFNA大小。透視下牽引糾正旋轉(zhuǎn)及短縮并維持，消毒鋪單。取大轉(zhuǎn)子上方切開皮膚約5cm，鈍性分離進(jìn)入大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，透視確定進(jìn)針點(diǎn)（正側(cè)位）準(zhǔn)確后，開孔擴(kuò)髓，置入合適PFNA釘，注意股骨頸前傾角，透視PFNA位置合適，取出導(dǎo)針。安裝瞄準(zhǔn)器，保持股骨頸前傾角，打入導(dǎo)針，了解頂尖距，測量螺旋刀片相對長度，鉆取隧道，打入相應(yīng)長度的螺旋刀片，加壓，遠(yuǎn)端小切口鎖入遠(yuǎn)端防旋螺釘。再次透視見PFNA固定牢靠，位置合適，拆除瞄準(zhǔn)器，安裝尾帽。清點(diǎn)器械、敷料后縫合傷口，無菌紗布包扎，術(shù)畢。

3 療效評定

術(shù)后測量頂尖距（TAD），根據(jù)手術(shù)前、手術(shù)后第1周、第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月、第9個(gè)月、1年、2年進(jìn)行隨訪，采用Harris評分[4]和Barthel指數(shù)評定量表[5]來考察手術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及日常生活能力。

Barthel指數(shù)評定量表：生活自理、輕度功能障礙、中度功能障礙、重度功能障礙分別為100分、61-99分、41-60分、≤40分。

Harris評分總分為100 分, 優(yōu):>90分、良:80-89分、中:70-79分、差:<70分。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用 IBM SPSS Statistics 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料不符合參數(shù)檢驗(yàn)條件，同組患者治療前后不同時(shí)間段數(shù)據(jù)比較的秩和檢驗(yàn)用 Kruskal-Wallis H 秩和檢驗(yàn)，同組樣本間的兩兩比較用擴(kuò)展t檢驗(yàn)法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

本組60例高齡患者在住院期間和隨訪期間無死亡病例，安全度過圍手術(shù)器，均得到隨訪。隨訪期間，2例患者分別在術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月螺旋刀片穿出失效，二期行人工半髖關(guān)節(jié)置換，退出隨訪。隨訪后統(tǒng)計(jì)PFNA治療過程中，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及年齡分別為（38.27±22.77）min、（118.33±65.11）mL、（76.83±6.91）歲，隨訪期間并統(tǒng)計(jì)髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分，術(shù)后第1個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能達(dá)到中等有 53.3%，第3個(gè)月、第6個(gè)月及術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率分別為 79.3%、 85.7%及92.9%，優(yōu)良率為86.7%。生活質(zhì)量本文中用Barthel指數(shù)評定量表評分進(jìn)行評定，術(shù)后1周完全需人照料，不能自行完成自己的日常生活活動，第3個(gè)月有55.2%患者能獨(dú)立完成部分日常活動，6個(gè)月占 85.7%，12 個(gè)月占 92.9%，其中生活完全自理占89.6%。手術(shù)前分別與手術(shù)后1周及每次隨訪的Harris評分、Barthel指數(shù)進(jìn)行兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；卦L期間，未出現(xiàn)深靜脈血栓、壓瘡、傷口感染等并發(fā)癥。如表1。

表1 手術(shù)前后、后Harris評分及Barthel評分比較結(jié)果（±s，分）

表1 手術(shù)前后、后Harris評分及Barthel評分比較結(jié)果（±s，分）

注：①分別與②、③、④、⑤、⑥、⑦兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

分組 n=例 Harris評分 Barthel評分術(shù)前 30 11.00±10.00① 5.00±5.00①術(shù)后1周 30 42.00±11.00② 20.00±5.00②術(shù)后1月 30 60.00±10.00③ 50.00±10.00③術(shù)后3月 29 75.00±16.00④ 85.00±5.00④術(shù)后6月 28 86.00±6.00⑤ 95.00±5.00⑤術(shù)后12月 19 93.00±2.00⑥ 95.00±5.00⑥術(shù)后24月 16 93.00±2.00⑦ 100.00±0.00⑦χ2 158.67 146.23 P<0.05 <0.05

6 討論

IFF對患者有極大的創(chuàng)傷，對家庭、社會造成了較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。特別是高齡患者，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，占髖部骨折一半[7]，其發(fā)病與股骨頸骨折相比晚5歲，預(yù)后較差，死亡率高。Lin[8]等報(bào)道IFF采用保守治療引起的髖內(nèi)翻發(fā)生率達(dá) 40%-50%，死亡率可達(dá)35% ，從該文實(shí)施的效果表明，術(shù)后60患者均得到隨訪，兩例患者分別在術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月螺旋刀片穿出失效，二期行人工半髖關(guān)節(jié)置換，退出隨訪外，住院期間和隨訪期間無死亡病例。因此，IFF的治療手段仍以手術(shù)為主。通過堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定可更快恢復(fù)行走能力，可有效降低一系列的臥床并發(fā)癥發(fā)生率。臨床上以往行內(nèi)固定的方法多種多樣，代表有DHS、鋼板、Gamma釘及PFNA 等。DHS一般用于穩(wěn)定型骨折，通過螺釘在鋼板套筒內(nèi)的輕微滑動對骨折斷端產(chǎn)生持續(xù)的加壓，可減少骨折斷端的間隙、增強(qiáng)骨折的穩(wěn)定性、促進(jìn)骨折的愈合。但當(dāng)DHS用于粉碎性IFF及反IFF時(shí)候，股骨頸內(nèi)的拉力螺釘固定強(qiáng)度差，滑動加壓時(shí)還會導(dǎo)致骨折分離，無法達(dá)到可靠固定。PFNA和DHS相比,DHS內(nèi)固定術(shù)的切口較大，術(shù)中出血多，時(shí)間長。本組術(shù)后統(tǒng)計(jì)PFNA術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間分別為（118.33±65.11）mL、（38.27±22.77）min，可 見 PFNA 治療IFF出血量少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢，田力升[9]的研究數(shù)據(jù)證實(shí)，試驗(yàn)組(PFNA)手術(shù)時(shí)間及出血量顯著低于對照組(DHS)（P<0.05），且手術(shù)效果優(yōu)良率顯著高于對照組。而且PFNA更符合生物力學(xué)要求，因?yàn)橹行男怨潭?，髓腔?nèi)的主釘能夠分散髖部承受的應(yīng)力，相比DHS的偏心固定而言，降低了螺釘?shù)牧Ρ郏瑢Σ环€(wěn)定骨折具有更好的固定強(qiáng)度。因此，PFNA 系統(tǒng)具有微創(chuàng)、穩(wěn)定性強(qiáng)、手術(shù)中容易置入等優(yōu)點(diǎn),是一種很好的骨折內(nèi)固定裝置[10-11]。

近年來，許多學(xué)者主張高齡IFF用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，特別是骨質(zhì)疏松性嚴(yán)重的高齡患者，取得了不錯(cuò)的效果。但關(guān)節(jié)置換也有一定的局限性，人工關(guān)節(jié)假體有一定的使用年限,可出現(xiàn)雙下肢長短不一、假體松動、脫位[12]等并發(fā)癥，并且根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)條件，醫(yī)院的硬件及軟件設(shè)備及手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，需權(quán)衡其利弊。在頂尖距未引起重視之前，螺旋刀片的切割、穿出、退釘?shù)萈FNA術(shù)后最常見的并發(fā)癥。因此，現(xiàn)大部分醫(yī)師認(rèn)為：螺旋刀片是否固定牢靠，頂尖距是其最主要原因之一，有報(bào)道認(rèn)為把螺旋刀片的頂尖距位置控制在25mm內(nèi)時(shí)[13]，同樣可早期負(fù)重、活動，并發(fā)癥減少；當(dāng)頂尖距值過大，則會顯著增加螺旋刀片斷裂、退出及穿出股骨頭風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)頂尖距在25mm以內(nèi)時(shí)，螺旋刀片在軟骨下骨，螺旋刀片可充分發(fā)揮較好生物力學(xué)性能，防止從股骨頭穿出。PFNA雖然只有一枚螺旋刀片，但是其螺旋刀片自身設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)為螺旋形，電鉆鉆取螺旋刀片隧道呈錐形改變，骨量得以保留，它不減少骨量的丟失，對股骨頸周圍骨質(zhì)產(chǎn)生加壓，增加了把持力及抗旋轉(zhuǎn)力，足以應(yīng)對抗旋和抗壓的應(yīng)力。尤其適用于老年骨質(zhì)疏松性、不穩(wěn)定型以及反粗隆間骨折。該研究數(shù)據(jù)中，患者隨訪期間，2例患者分別在術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月螺旋刀片穿出失效，失敗率僅占3%，二期行人工半髖關(guān)節(jié)置換，退出隨訪。隨訪期間根據(jù)Harris 評分及Barthel指數(shù)評定量表評分統(tǒng)計(jì)患者髖關(guān)節(jié)功能，生活質(zhì)量等相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后 1個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能達(dá)到中等有53.3%，第3個(gè)月、第6個(gè)月及術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率分別為79.3%、85.7%及92.9%，優(yōu)良率達(dá)86.7%。生活質(zhì)量術(shù)后第1周仍大部分需人完全照顧，但 3個(gè)月后能獨(dú)立完成部分日?；顒诱?5.2%,6個(gè)月占85.7%，12個(gè)月占92.9%，其中生活完全自理占89.6%。手術(shù)前分別與手術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年的Harris評分和Barthel指數(shù)兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；該文的研究結(jié)果與臨床相關(guān)報(bào)道的采用PFNA治療IFF的效果具有相似性。例如曹紅科[14]觀察在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折處愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能等一般指標(biāo)均明顯高于對照組（DHS）P<0.05。經(jīng)過為期 1 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)觀察組髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率為95.45%，患者在隨訪期間，骨折處愈合時(shí)間在13周左右，而且愈合率達(dá)到100.00%、對患者手術(shù)后的治療效果進(jìn)行評價(jià)提示，發(fā)現(xiàn)優(yōu)良率為100.00%，其中判定為優(yōu)的患者占比達(dá)到 87.88%。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定治療老年IFF的效果顯著，患者日常生活能力得到恢復(fù)，髖關(guān)節(jié)功能得到明顯改善，并降低術(shù)后臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，且縮短了患者術(shù)后的康復(fù)時(shí)間。