張藝翊，何偉

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065）

0 引言

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是關(guān)節(jié)軟骨緩慢進行性破壞可伴有滑膜和滑膜下變化、韌帶、半月板變性和關(guān)節(jié)囊肥大，與軟骨丟失和變性有關(guān)[1]。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、活動受限、關(guān)節(jié)畸形[2]。富血小板血漿（PRP）是自體全血經(jīng)離心后富含多種生長因子和炎癥調(diào)節(jié)因子的血小板濃縮物，具有保護軟骨細(xì)胞、促進軟骨愈合和減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥的作用[3]。臨床研究證明[4]，PRP用于早期KOA的治療取得了較好的臨床效果，表明其有效性和安全性[5]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA屬于“痹證”“骨痹”“鶴膝風(fēng)”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為先天之本，主骨；脾為后天之本，主氣血生化；肝為罷極之本，主筋，故從肝脾腎治療骨關(guān)節(jié)炎。KOA以老年人發(fā)病較為多見，其發(fā)病機制為氣血閉阻，肝脾腎虧虛。因此，以補益肝腎，健脾養(yǎng)血活血為治療原則為主。前期研究[6]已證實健骨方能夠抑制關(guān)節(jié)軟骨退變，并有較好的抗炎鎮(zhèn)痛作用，明顯延緩早中期KOA發(fā)展。

因此，健骨方聯(lián)合PRP在治療Ⅰ-Ⅱ期KOA中可能有更好的臨床效果。本研究擬探討在健骨方聯(lián)合PRP注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎能否有效提高治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年7月本院收治的64例KOA患者，年齡43-70歲，平均57歲，男性26例，女性38例；左膝30例，右膝34例。按就診順序貫序隨機分為對照組和觀察組各32例，對照組采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療，觀察組采用口服健骨方聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》推薦的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 疾病分級

Keligren Lawrence骨關(guān)節(jié)病分級標(biāo)準(zhǔn)[8]Ⅰ-Ⅱ級。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②原發(fā)KOA患者；③年齡43-70歲，男女不限；④符合肝脾腎虧虛表現(xiàn)，關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，遇勞加重，舌質(zhì)淡苔白或舌質(zhì)淡紅苔白或有齒痕。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①3個月內(nèi)接受過關(guān)節(jié)內(nèi)注射者；②Keligren Lawrence骨關(guān)節(jié)病分級Ⅳ級；③合并關(guān)節(jié)外傷史或有關(guān)節(jié)感染者；④合并有其他嚴(yán)重原發(fā)疾病，如心腦血管疾病、血液循環(huán)系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常、代謝異常、神經(jīng)精神疾病等；⑤3個月內(nèi)接受過糖皮質(zhì)激素；⑥合并其他痛風(fēng)性、類風(fēng)濕性、腫瘤等、結(jié)核非退行性膝關(guān)節(jié)病變者；⑦哺乳期或妊娠期女性。

1.6 治療方法

本研究為前瞻性隨機對照研究，兩組病例均由同一組醫(yī)生操作完成。

（1）對照組

采用單純膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療。PRP制備與注射：在無菌條件下，采集患者靜脈血約40mL注入無菌的抗凝PRP套管中，兩次離心后，取下層1/4部分即為PRP；患者仰臥位，輕度屈曲膝關(guān)節(jié)，將PRP懸液注入患側(cè)膝關(guān)節(jié)。術(shù)后制動24h，減少下肢負(fù)重。

（2）觀察組

采用PRP膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合口服健骨方治療。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP方法同對照組。入組后即接受口服健骨方，其方組成為：枸杞子10g,山茱萸10g,鹿角片20g,黃芪30g，黨參 10g,茯苓 10g，白術(shù) 20g，炙甘草 6g，白芍 10g，獨活 6g，細(xì)辛3g，制附片6g，雞內(nèi)金15g，補骨脂10g，懷牛膝30g。水煎服，每日一劑，早晚分服，連續(xù)服用4周。

1.7 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療后1、3、6個月進行隨訪。比較兩組患者膝關(guān)節(jié)視覺疼痛模擬評分（visual analogue scale,VAS）;西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表評分（Western Ontario and McMaster universities,WOMAC）。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析?；颊吣挲g、BMI、病程、VAS評分、WOMAC評分，計量資料以±s表示，采用t檢驗，性別比例、病情程度（Kellgren-Lawrence），計數(shù)資料采用卡方檢驗，分別對治療前后的對照組和觀察組進行VAS評分、WOMAC評分、采用重復(fù)測量的方差分析。

3 結(jié)果

本研究64例患者均獲得隨訪，平均年齡（55.97±4.15）歲，兩組病例性別、年齡、病程、BMI、Kellgren-Lawrence分級等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。兩組治療后VAS評分較治療前降低，疼痛減輕，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察對照組和治療組治療后1、3、6個月VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2；兩組治療后WOMAC評分較治療前降低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察對照組和治療組治療后1、3、6個月WOMAC評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表1 患者基線資料比較

表2 膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表評分比較（±s，分）

表2 膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表評分比較（±s，分）

組別 樣本量（例） 治療前 治療后開始1個月 治療后開始3個月 治療后開始6個月 P值PRP+ 健骨方 32 6.13±1.21 3.46±0.98 2.43±0.61 2.75±0.65 0.000 PRP 32 6.21±1.00 4.79±0.77 3.70±0.75 4.61±0.69 0.000 t值 0.273 3.941 1.593 0.066 P值 0.300 0.000 0.000 0.000

表3 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表評分比較（±s，分）

表3 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表評分比較（±s，分）

組別 樣本量（例） 治療前 治療后開始1個月 治療后開始3個月 治療后開始6個月 P值PRP+ 健骨方 32 46.97±4.98 31.06±5.96 20.28±5.77 27.34±6.01 0.000 PRP 32 45.59±3.13 35.75±5.17 26.94±4.13 33.03±4.72 0.000 t值 2.915 3.361 5.311 4.210 P值 0.005 0.001 0.000 0.000

3 討論

隨著人口老齡化和肥胖率的上升，KOA將成為世界范圍的一個主要公共衛(wèi)生問題[9]。治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者時，旨在減輕疼痛、改善功能、限制殘疾，主要目的在于緩解癥狀和提高患者生活質(zhì)量[10]。KOA非手術(shù)治療包括物理療法、運動療法、健康教育、藥物治療、自噬療法和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射[11]。晚期KOA治療仍然依賴膝關(guān)節(jié)置換[1]。其他保守治療方法可緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能，但不能延緩疾病病情進展[12,13]。KOA發(fā)病的關(guān)鍵是關(guān)節(jié)軟骨損傷，關(guān)節(jié)邊緣退化和軟骨下骨增生所致[13]。為尋求更有效的治療KOA的治療方法，膝關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)是目前的主要研究方向。對于KOA日趨年輕化，人們更傾向于選擇風(fēng)險低、損傷小，可減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，同時能延緩病情進展，促進軟骨修復(fù)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。

PRP相較于其他生物治療更容易獲得，并能更有效的誘導(dǎo)軟骨基質(zhì)功能[14]。PRP是來源于自體血漿的血小板濃縮液，含有豐富的蛋白質(zhì)和生長因子，可加速軟骨基質(zhì)合成和膠原軟骨分化，促進軟骨細(xì)胞增殖和軟骨修復(fù)，延緩關(guān)節(jié)軟骨退行性改變[12,15,16]。同時，PRP可抑制腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素等炎癥因子，如 IL-6、IL-1β、MMP-9、MMP-13等，降低KOA的炎癥反應(yīng)并減少疼痛[17]。PRP可延長關(guān)節(jié)置換術(shù)的時間，并為常規(guī)治療無明顯效果的KOA患者提供一個有效的治療方案[18]。

健骨方是李同生教授驗方，經(jīng)60年的臨床實踐，以補腎壯筋、化瘀止痛、消腫通絡(luò)、及治療寒熱骨痹、治虛治實、治氣治血等多功效和雙相作用，能夠有效改善早中期KOA的總體功能[19]。健骨方中枸杞子、山茱萸滋肝補腎益精；鹿角片、懷牛膝補益肝腎，強筋壯骨，活血化瘀；補骨脂溫腎壯陽，健脾益胃；黃芪補中益氣；茯苓利水滲濕，健脾安神；白術(shù)燥濕健脾，為補脾要藥；雞內(nèi)金消食健胃；白芍?jǐn)筷幦岣沃雇?；炙甘草調(diào)和諸藥 ，共奏補益肝腎，健脾養(yǎng)血活血之功，臨床應(yīng)用60余年，治療KOA效果顯著。已有研究報道，健骨方能有效影響p38MAPK表達，同時抑制MMP-13、IL-1β水平，通過降低基質(zhì)金屬蛋白酶及炎癥因子表達水平，降低軟骨損傷，抑制軟骨退變，改善KOA臨床癥狀[20,21]。

本研究顯示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP聯(lián)合口服健骨方和單純關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP 均可改善I-Ⅲ期KOA患者癥狀，延緩病情進展，前者對關(guān)節(jié)軟骨有更優(yōu)的保護作用，減輕關(guān)節(jié)軟骨損傷，中長期療效更好。