段莉娜 杜 飛 羅 穎

(鶴壁市人民醫(yī)院放射科 鶴壁 458030)

膈疝包括創(chuàng)傷性膈疝、非創(chuàng)傷性膈疝兩種，創(chuàng)傷性膈疝屬于胸外科急重癥，由于外傷原因?qū)е码躔奁屏?，腹腔臟器并入胸腔所致，往往伴有呼吸循環(huán)障礙、胸腹腔臟器損傷等并發(fā)癥，創(chuàng)傷性膈疝多為墜落傷、擠壓傷、刀刺傷等引起膈肌破裂。近年來(lái)，隨著我國(guó)交通、建筑、經(jīng)濟(jì)等飛速發(fā)展，創(chuàng)傷性膈疝的發(fā)病率逐年增多[1～2]。創(chuàng)傷性膈疝由于無(wú)明顯特異性癥狀，容易被誤診，容易危及患者生命安全，因此，應(yīng)重視影像學(xué)檢查手段[3]。臨床上，胸片X線、胃鏡、CT等均是膈疝的常用檢查方法，具有一定的診斷價(jià)值，但也各具優(yōu)勢(shì)和不足[4]。本研究采用胸片X線結(jié)合胃腸透視對(duì)創(chuàng)傷性膈疝進(jìn)行診斷，觀察其診斷效果及價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院2019年1月～2020年12月期間收治的30例創(chuàng)傷性膈疝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，男20例，女10例；年齡11～70歲，平均年齡(40.37±6.14)歲；傷口最大直徑3～17cm，平均直徑(10.52±5.78)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)手術(shù)證實(shí)；(2)均行胸片結(jié)合胃腸鋇餐造影檢查；(3)均為創(chuàng)傷性膈疝；(4)患者對(duì)本研究知情；(5)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非創(chuàng)傷性膈疝者；(2)合并嚴(yán)重心肝腎功能不全者；(3)合并嚴(yán)重精神及溝通障礙者；(4)妊娠期、哺乳期患者；(5)對(duì)造影劑過(guò)敏者。

1.2 方法

采用飛利浦醫(yī)用X射線攝影系統(tǒng)及數(shù)字胃腸造影機(jī)(美國(guó)Picker)，參數(shù)設(shè)置：電壓150kV、電流630mA，指導(dǎo)患者站立，分別拍攝患者的胸部正側(cè)位過(guò)屈位和側(cè)位過(guò)伸位，并取得攝片。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胸腔異常陰影后，對(duì)患者進(jìn)行胃腸鋇餐造影分析，鋇餐前10h，囑咐患者禁食禁水，先行常規(guī)胸腹部透視，多體位觀察胸腔陰影，患者取站立位，吞鋇后，再觀察食管蠕動(dòng)、鋇劑通過(guò)情況。服用200ml鋇劑后，指導(dǎo)患者俯臥右前斜位、轉(zhuǎn)動(dòng)體位、頭低足高位等觀察，盡量顯示胸腔陰影與膈頂關(guān)系才能點(diǎn)片。若無(wú)法顯示充有鋇劑的疝囊時(shí)，應(yīng)用臥位快速交換體位法、呃氣法。胸骨后前肋膈角區(qū)團(tuán)塊影、肺野內(nèi)蜂窩狀透亮影、應(yīng)行全消化道鋇餐造影觀察，充填鋇劑的腸管在完全進(jìn)入胸腔陰影后才能點(diǎn)片。若胸部X線檢查變化不明顯無(wú)法確診，可采用GE-Lightspeed 16層全功能螺旋CT掃描機(jī)進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，參數(shù)設(shè)置：電壓120kV、電流125mA、層距3mm、層厚10mm、重建層厚5mm，用12×1.2mm探測(cè)器，分別用肺窗、縱隔窗重建觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生對(duì)患者的影像檢查結(jié)果進(jìn)行判斷、分析，意見不一致時(shí)，應(yīng)共同討論。參照手術(shù)結(jié)果，分析其影像學(xué)特征及胸片結(jié)合胃腸透視的診斷準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者資料及癥狀表現(xiàn)

30例創(chuàng)傷性膈疝患者的年齡、性別、傷口直徑、傷口位置、致傷原因等一般資料，見表1。臨床表現(xiàn)為胸腹疼痛、胸悶、嘔吐、呼吸困難、紫紺等癥狀。

表1 30例創(chuàng)傷性膈疝患者的一般資料情況

2.2 胸片結(jié)合胃腸透視的診斷準(zhǔn)確率及影像學(xué)表現(xiàn)

以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，30例膈疝患者經(jīng)胸部X線結(jié)合胃腸透視檢查確診26例，診斷準(zhǔn)確率86.67%(表2)。影像學(xué)表現(xiàn)為：內(nèi)含氣體影13例(43.33%)、內(nèi)含氣液面影10例(33.33%)、心影下部密度增高影6例(20.00%)、呈空洞樣變6例(20.00%)、心后區(qū)團(tuán)塊影3例(10.00%)、胸骨后前肋膈角區(qū)團(tuán)塊狀影和單側(cè)肺野蜂窩狀及腸管狀影各2例(6.67%)。其中經(jīng)胸部X線檢查不明確，經(jīng)CT確診4例患者(13.33%)。所有患者均實(shí)施手術(shù)治療，均治愈出院。

表2 胸片結(jié)合胃腸透視檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果比較[n(%)]

2.3 典型案例分析

案例1：男性患者，癥狀表現(xiàn)為漸進(jìn)性呼吸困難、左肺呼吸音消失、聞及腸鳴音。胸部正位片顯示患側(cè)膈肌不清，左胸腔內(nèi)呈蜂窩狀透亮影、腸管狀影，縱隔、心影向健側(cè)移位(圖1A)，吞鋇3～6h后，發(fā)現(xiàn)左胸腔蜂窩狀影、腸管狀影均有鋇劑顯示，觀察腸管大小、形態(tài)，診斷為小腸及部分結(jié)腸疝入左胸腔(圖1B、C)。手術(shù)證實(shí)左肺發(fā)育異常，小腸和部分結(jié)腸為疝入物。

圖1

案例2：幼兒患者:2歲，癥狀表現(xiàn)為咳嗽、嘔吐、胸腹疼痛。胸部正位片顯示右心膈角區(qū)囊狀影，內(nèi)含氣體影，且從縱隔向右膈下延伸，隨著時(shí)間的不同，囊狀影形態(tài)也明顯發(fā)生變化(圖2A、B)。鋇餐造影后發(fā)現(xiàn)食管下方與擴(kuò)大的膈上疝囊相連接(圖2C)，下端管腔狹窄，鋇劑充填整個(gè)區(qū)域，邊緣光滑。

圖2

案例3：老年女性患者，癥狀表現(xiàn)為上腹部疼痛、胸悶、右下肺呼吸音減弱等。胸部正位、右側(cè)位片可見右下胸、胸骨后前肋膈角區(qū)有大團(tuán)塊影(圖3A、B)，且含氣體和糞團(tuán)影，氣泡影稀疏且分散，并向膈下延伸，側(cè)位可見病灶上緣光滑，但下緣和膈面的分界模糊，吞鋇后5h可見右前下胸骨后的團(tuán)塊影內(nèi)充滿鋇劑，可判斷結(jié)腸是該患者的疝內(nèi)容物為(圖3C)，手術(shù)治療確定疝入物是結(jié)腸，術(shù)中把結(jié)腸復(fù)位腹腔后，給予疝口修補(bǔ)術(shù)治療。

圖3

3 討論

膈疝是腹腔、腹膜后臟器或組織因各種因素導(dǎo)致通過(guò)膈肌缺損疝進(jìn)入胸腔形成，包括先天性膈疝、外傷性膈疝。先天性膈疝主要是因?yàn)殡跫∠忍煨匀睋p所致，外傷性膈疝主要是受直接或間接暴力作用，胸腹腔產(chǎn)生壓力差導(dǎo)致膈肌撕裂或銳器直接刺破膈肌所致[5]。由于膈疝發(fā)病率較低，臨床特征不明顯，容易誤診。臨床上主要采用胸部透視或平片X線是創(chuàng)傷性膈疝的常規(guī)檢查手段，具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、可重復(fù)操作等優(yōu)勢(shì)，可見異常X線改變，再聯(lián)合鋇餐造影胃腸透視，患者吞食硫酸鋇后，鋇劑通過(guò)食道到達(dá)胃、十二指腸部位，在X線照射下顯影，可提高診斷準(zhǔn)確率[6～7]。鋇餐造影胃腸透視具有無(wú)毒性、無(wú)創(chuàng)無(wú)痛、安全性高等優(yōu)勢(shì)，與胸片結(jié)合，有利于提高膈疝檢出率。但有學(xué)者認(rèn)為，鋇餐造影存在一定的局限性，如心肝腎功能不全者、急性呼吸道感染者及碘試驗(yàn)陽(yáng)性者不可采取該項(xiàng)檢查，因此，在檢查前，需再三確認(rèn)，以避免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛[8]。

本研究結(jié)果提示，經(jīng)胸片結(jié)合胃腸透視檢查確診26例，診斷準(zhǔn)確率86.67%,其中經(jīng)胸部X線檢查不明確，經(jīng)CT確診4例患者(13.33%)，所有患者均實(shí)施手術(shù)治療，治愈出院，無(wú)死亡病例。胸片X線特異性表現(xiàn)主要為：(1)心臟、縱隔影移至健側(cè)；(2)左側(cè)膈肌明顯升高，且膈影殘缺、模糊甚至消失；(3)膈肌水平以上呈現(xiàn)清晰致密影、胃泡，或者是異常模糊影中有透光區(qū)，形狀不規(guī)則；(4)患側(cè)有弧狀、盤狀肺不張及肺萎陷；(5)患側(cè)胸內(nèi)有液平面現(xiàn)象及肋骨骨折征象。有研究發(fā)現(xiàn)，胸片鋇餐透視檢查，鋇劑分布于膈肌預(yù)期水平上，但由于膈肌傷口和進(jìn)入胸腔的內(nèi)容物存在差異性，胸片X線表現(xiàn)較為復(fù)雜，容易漏診，因此，需加強(qiáng)動(dòng)態(tài)觀察，以提高診斷準(zhǔn)確性[9]。本研究中，有4例患者經(jīng)胸部X線檢查后并不明確，因此改用CT檢查得到確診。有學(xué)者認(rèn)為，胸部X線在創(chuàng)傷性膈疝中誤診漏診的影響因素較多，可能是患者伴發(fā)胸腹腔臟器復(fù)合傷，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，掩蓋本病癥狀，增加了早期診斷難度，從而導(dǎo)致漏診。有研究表明，漏診可能是前癥狀較輕時(shí)，X線無(wú)明顯改變，隨著病情加重，X線異常改變，才可檢出該病。筆者認(rèn)為，外傷性膈疝誤診的原因主要是膈疝發(fā)病低，臨床診治醫(yī)生可能掌握不足、經(jīng)驗(yàn)不夠，且創(chuàng)傷性膈疝患者送到醫(yī)院時(shí)，病情危重，病情復(fù)雜，往往伴有呼吸困難、臟器損傷等，醫(yī)生接診后首先要對(duì)癥處理，保證救治成功，因此，可能忽視膈疝臨床癥狀的判斷，從而降低了診斷準(zhǔn)確率。

本研究中，胸片檢查發(fā)現(xiàn)20例異常，影像學(xué)表現(xiàn)為一側(cè)胸腔、縱隔心影重疊區(qū)，心膈角區(qū)等發(fā)現(xiàn)含氣液面，呈明顯囊狀影，多數(shù)邊緣光滑，變換體位動(dòng)態(tài)觀察可見內(nèi)容物、灶內(nèi)氣體明顯改變，疝囊內(nèi)胃腸蠕動(dòng)，疝囊影發(fā)生移動(dòng)，通過(guò)對(duì)含氣液面、內(nèi)容物、疝囊影等變化的觀察，可初步診斷膈疝，但只能高度提示膈疝，但還不完全能夠明確診斷，需結(jié)合鋇餐造影胃腸透視進(jìn)行進(jìn)一步檢查確診。本研究患者吞鋇后可見部分胃、小腸、結(jié)腸疝入，說(shuō)明消化道空腔臟器是膈疝疝入物時(shí)，鋇餐造影可直觀、準(zhǔn)確顯示疝入物，有效提高診斷準(zhǔn)確率。但有學(xué)者認(rèn)為，鋇餐造影時(shí)間長(zhǎng)、需反復(fù)多次觀察才能確定鋇劑流向，可能降低患者的依從性，從而影響檢查準(zhǔn)確度。

綜上所述，胸片結(jié)合胃腸透視可提高膈疝的診斷準(zhǔn)確率，為臨床治療方案的制定提供了有力的參考依據(jù)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，對(duì)于疑難、陰性病例，可采用多種檢查方法聯(lián)合診斷，避免誤診漏診不良事件發(fā)生，以確?；颊呱踩?。