李一冬，王一鶴，楊 靜，呂 磊，李 琦,3，胡繪杰，李守林，孫雪蕊，文建國

(1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院河南省小兒尿動力國際聯(lián)合實驗室，河南鄭州 450052；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院接診處，河南鄭州450052；3.重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院泌尿外科，重慶 400014；4.新鄉(xiāng)醫(yī)學院護理學院，河南新鄉(xiāng) 453100；5.深圳兒童醫(yī)院泌尿外科，深圳 518035)

尿不濕(disposable diaper,DD)指一次性紙尿褲、紙尿墊等嬰幼兒用品。近年來，幼兒因為入托(幼兒園)仍無法擺脫DD依賴(disposable diaper dependence,DDD)并表現(xiàn)為停止使用DD后就哭鬧、反抗、不能控制排尿和排便，由父母陪同來門診就診的病例越來越多[1-2]?，F(xiàn)在對DD產(chǎn)生依賴并嚴重影響幼兒生活質(zhì)量的現(xiàn)象是不是一種病癥和是否需要治療及如何治療都是父母和臨床醫(yī)護人員關(guān)注的問題。本研究通過對86例門診就診的DDD幼兒進行了隨機分組分別進行如廁訓練(toilet training,TT)和6個月隨訪觀察探討這些幼兒的臨床特征和治療效果為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料門診共收集符合DDD納入標準的幼兒86例，年齡2～5歲，其中男53例，女33例。根據(jù)隨機數(shù)字法分為治療組和觀察組。

1.2 DDD納入標準DDD納入標準為:①幼兒自出生即開始使用DD，2歲以后仍嚴重依賴DD；②如果不使用DD,幼兒則出現(xiàn)有哭鬧、反抗和拒絕配合父母的指令，有不能控制大小便的情況發(fā)生(大、小便失禁現(xiàn)象)；③恢復使用DD后幼兒恢復平靜；④病史和體格檢查未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)和泌尿系統(tǒng)等器質(zhì)性病變。

1.3 治療方法治療組采用以TT(排尿排便訓練)為主的治療措施。TT具體步驟如下：家長示范，講解如廁過程，然后把幼兒放在幼兒坐便器上或督促幼兒自主如廁進行排尿排便訓練。每天訓練2～5次，一般在睡覺醒來和餐后30～60 min內(nèi)進行，每次10～20 min。本研究團隊成員對其家長及照顧者進行如何進行TT的培訓：包括門診宣教、現(xiàn)場示范和后續(xù)遇到問題隨時視頻指導等。

1.4 排尿訓練注意事項告知父母和幼兒，自主排尿排便需要充滿信心，貴在堅持，不急于求成。父母要細心觀察，采用以幼兒為中心的如廁訓練方式，掌握幼兒大、小便規(guī)律，如睡覺醒來和餐后成功排尿排便的幾率較高；注意排尿排便的特征，如愣神，即幼兒站在原地面部表情用力等常提示要發(fā)生排尿或排便?？蔀橛變哼x擇專屬坐便器，養(yǎng)成幼兒自主排尿的習慣和樂趣。盡量減少大小便不能控制事件的發(fā)生提高孩子的信心。幼兒成功排尿和排便或能夠獨立上廁所時給予鼓勵、表揚、擁抱，讓其有成就感。

1.5 療效判定參考遺尿治療效果的標準對幼兒的TT治療效果進行評估[3]，治愈標準為日間能完全自主控制排尿及排便；部分治愈為日間不能控制排尿和排便的次數(shù)減少50%～99%；無效為日間不能控制排尿和排便的次數(shù)減少少于50%。治愈的幼兒日間基本可保持內(nèi)褲干爽，能明確表達排尿和排便意愿，無父母協(xié)助可以順利完成排尿排便過程[4]。

兩組幼兒分別于治療后3個月和6個月進行隨訪，分別記錄隨訪前1周大小便未能控制的次數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 幼兒大小便失控情況總計納入86例幼兒，治療組有36例，觀察組有50例；兩組幼兒的月齡、性別組成差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。幼兒中有小便不能控制30例，大便不能控制26例，大、小便均無法控制16例，14例伴有便秘情況。幼兒均于出生后開始使用DD，直到幼兒2～3歲入托時才決定停止使用。幼兒就診前未進行過把尿和/或TT訓練。兩組幼兒大小便控制、便秘等癥狀構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，組間具有可比性(表1)。

表1 兩組幼兒基本情況 [例(%)]

2.2 治療效果受試幼兒分別在3、6個月后門診隨訪。第3個月時治療組幼兒治愈率明顯高于觀察組[55.56%(20/36)vs.2.00%(1/50)，χ2=32.527，P<0.001]，治療無效比例則明顯低于觀察組[16.66%(6/36)vs.80.00%(40/50)，χ2=33.746，P<0.001]；第6個月時，治療組治愈率明顯較觀察組高[72.22%(26/36)vs.20.00%(10/50)，χ2=23.454，P<0.001]；治療組治療無效比例明顯較觀察組低[2.78%(1/36)vs.50.00%(25/50)，χ2=22.128，P<0.001]。

3 討 論

近年，隨著尿不濕(DD)使用的普及[5-6]，幼兒嚴重依賴DD的現(xiàn)象開始逐步受到關(guān)注[1-2]。本研究通過對DDD采用TT治療取得了很好的效果，提示這些幼兒不能控制排尿排便是因為過度使用DD和缺乏如廁訓練(TT)引起的一種排尿排便控制發(fā)育延遲現(xiàn)象。

DDD的臨床表現(xiàn)符合綜合征的定義，即在某種病理過程中，當出現(xiàn)一個癥候時，同時會伴有另外幾個癥候，各種癥狀可看作是由一個基本原因所引起的本研究中觀察的DDD臨床癥候群均與DD的過度使用有關(guān)，這些幼兒的臨床表現(xiàn)能否稱為DD依賴綜合征(diaper dependent syndrome，DDS)有待進一步探討。

國外的文獻報道過類似的綜合征[7-8]，其中一個是拒絕廁所排便綜合征(toilet refusal syndrome，TRS)，由CHRISTOPHERSEN和EDWARDS[10]在1991年首次提出，指小兒常見的拒絕使用廁所而堅持要求使用DD排便持續(xù)1個月以上的異常情況。另一個是廁所恐懼癥[8]，指拒絕廁所排便和排尿。其中拒絕廁所綜合癥是指不去廁所大便，而廁所恐懼癥是包括大、小便都恐懼去廁所，期間的研究有很多是有關(guān)其相伴癥狀，嘗試分亞型以及他們伴隨行為學上的特征[9]。TRS類似于本研究報道的DDD,但是前者多發(fā)生于學齡前甚至上學的年齡較大的幼兒。本研究觀察的幼兒年齡小，以依賴DD為主要特征。本研究中幼兒發(fā)生DDD的原因可能是因為幼兒缺乏排尿和排便訓練，2歲以后突然去掉DD很不適應(yīng)，仍繼續(xù)保留使用DD的排尿和排便習慣，臨床表現(xiàn)為不能控制排尿和排便。本研究通過TT訓練取得了顯著的治療效果，多數(shù)幼兒6個月癥狀完全消失，也證明了這一點。

不可否認DD的應(yīng)用能讓嬰幼兒母親有更多休息時間，但是DD過度使用對幼兒的身體發(fā)展卻有一些副作用。FAHIMZAD等[10]發(fā)現(xiàn)DD使用會增加尿路感染的機會。作者團隊調(diào)查發(fā)現(xiàn)DD的過度使用和把尿及TT延遲會增加患遺尿和尿失禁的風險[1-2，11-13]。但是，DD的過度應(yīng)用引起DDD的現(xiàn)象文獻未見報道。本研究發(fā)現(xiàn)所有DDD幼兒都有DD過度使用的病史，家長直到幼兒入托前才決定停止使用DD，在完全停止使用DD前也沒有系統(tǒng)進行TT訓練。這說明DDD的確與DD過度使用有關(guān)，和文獻報道的DD過度使用能引起排尿排便異常有關(guān)一致[12-13]。

最近的研究顯示，新生兒出生后與膀胱控制有關(guān)的神經(jīng)通路已經(jīng)存在，睡眠新生兒腦電圖記錄顯示膀胱充盈可引起明顯的大腦皮質(zhì)放電增加[14-15]。這些觀察結(jié)果挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)認為新生兒靠簡單的脊髓反射排空膀胱的概念，支持新生兒和嬰幼兒排尿都有高級中樞參與。這為新生兒和嬰幼兒期進行排尿訓練提供了依據(jù)。中國的傳統(tǒng)把尿訓練是一種幫助幼兒建立排尿反射的過程。有研究表明把尿訓練可減少殘余尿[16]，降低尿路感染的發(fā)生率[17]。如果長期使用DD，嬰兒完全得不到這種條件反射的訓練，但卻建立了有尿就排的反射聯(lián)系。

本研究發(fā)現(xiàn)，TT是DDD治療的有效方法。中國兒童一般是2～3歲開始上幼兒園，如果大小便不能控制會增加幼兒園老師的照顧負擔，也勢必會遭到其他同學的嘲笑、孤立，甚至傷害到幼兒的自信心，時間長了會導致自卑和交流障礙等一系列問題。因此，幼兒要盡早進行排尿訓練，促進幼兒盡早掌握如廁技能，避免DDD的發(fā)生，有利于幼兒身心健康發(fā)展。但是考慮到剛出生的新生兒身體尚未充分發(fā)育，頸軟不宜控制身體姿勢，此時進行把尿訓練不切實際。XING等[12]研究證實嬰兒在6～12月齡進行把尿訓練有利于早期獲得排尿排便控制。本研究中的病例治療前均沒有進行過系統(tǒng)的TT，診斷DDD后即開始進行TT，大多幼兒在半年內(nèi)獲得了有效治療，提示TT是DDD幼兒治療的有效方法。

DDD是近年DD過度應(yīng)用后出現(xiàn)的現(xiàn)象，國內(nèi)外尚未有研究報道，臨床診斷和治療經(jīng)驗缺乏，相關(guān)術(shù)語有待規(guī)范。如何定義嬰幼兒的排尿排便控制異常也是有待解決的問題。本研究收集病例少，隨訪時間較短，后續(xù)研究需要更多病例與更長時間的隨訪。

總之，幼兒自出生即開始使用DD,2歲以后仍嚴重依賴DD，去掉DD后不能自主控制大小便，病史和體格檢查未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)和泌尿系統(tǒng)等器質(zhì)性病變，即可診斷為DDD。TT是治療DD的有效方法。幼兒2歲之前開始進行TT可望避免2歲后DDD的發(fā)生。DDD能否作為一個綜合征，如何規(guī)范其診斷和治療方案有待進一步研究。