蔡 艷

（德江縣人民醫(yī)院，貴州 銅仁 565200）

宮腔粘連是由炎癥反應或手術等因素損傷子宮內(nèi)膜的基底層所引發(fā)的一系列癥狀。該病患者主要的臨床表現(xiàn)為不孕、反復發(fā)生流產(chǎn)及月經(jīng)稀少等[1]。進行宮腔鏡下宮腔粘連分離術是臨床上治療宮腔粘連、恢復該病患者宮腔形態(tài)的常用手術。該手術可在宮腔鏡的直視下充分地分離患者宮腔的粘連帶，使其宮腔的形態(tài)恢復正常，并可促進其月經(jīng)的恢復。不過，相關的研究報道指出，用宮腔鏡下宮腔粘連分離術對患者進行治療后，其病情的復發(fā)率較高。其原因為，進行該手術的過程需使用電切刀。電切刀的電切效應可對患者的宮腔造成熱損傷，加之術后病理性修復可導致瘢痕的形成，故術后若不采取措施保護其子宮內(nèi)膜，其易因子宮內(nèi)膜變薄、修復的時間延長而發(fā)生宮腔再粘連。目前，臨床上通常采用術后服用雌激素、孕激素的方法預防接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術的患者術后發(fā)生再粘連，同時為其放置宮內(nèi)節(jié)育器或向其宮腔內(nèi)注射醫(yī)用透明質酸鈉。宮內(nèi)節(jié)育器可通過阻擋宮腔內(nèi)的創(chuàng)面發(fā)生黏附而發(fā)揮預防再粘連的作用。醫(yī)用透明質酸鈉具有良好的潤滑作用，可減少宮腔內(nèi)切口中纖維細胞的數(shù)量，促進宮腔內(nèi)切口的愈合[2]。本文以2020年8月至2021年6月期間在德江縣人民醫(yī)院接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術的96例宮腔粘連患者為研究對象，分析用三種措施預防這類患者術后發(fā)生再粘連的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取宮腔鏡下宮腔粘連分離術的96例宮腔粘連患者為研究對象。本次研究對象的納入標準為：1）其病情符合《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》中的相關診斷標準[3]。2）術前對其進行檢查的結果顯示，其存在子宮性閉經(jīng)。3）臨床資料完整。其排除標準為：1）合并有子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等可導致陰道異常流血的疾病。2）合并有糖尿病及心血管疾病。3）合并有認知功能障礙或精神疾病，無法進行正常的溝通。4）存在由結核、腫瘤等因素導致的宮腔粘連。5）存在使用雌激素、孕激素的禁忌證。6）存在使用宮內(nèi)節(jié)育器與醫(yī)用透明質酸鈉的禁忌證。7）中途退出本次研究。按照治療方法的不同將這96例患者分為A組（30例）、B組（32例）和C組（34例）。三組患者的一般資料相比，P＞0.05，存在可比性。三組患者的一般資料詳見表1。

表1 三組患者一般資料的對比

1.2 方法

術后，用雌激素、孕激素對三組患者進行治療。具體的治療方法為：術后第1d，指導患者口服雌激素（戊酸雌二醇），每次服1～2 mg，每日服1次，連服21d。從開始服藥的第11 d起，指導患者加服孕激素（黃體酮膠囊），每日服50～100mg。以21 d為1個治療周期，共治療2～3個周期。在此基礎上，為A組患者放置宮內(nèi)節(jié)育器。具體的方法為：指導患者取膀胱截石位，利用宮腔鏡觀察其宮腔的大小，為其選擇符合其宮腔情況的金屬節(jié)育器。用鴨嘴鉗為患者擴張陰道，置入節(jié)育器，將節(jié)育器推送至其宮腔的底部。為B組患者向宮腔內(nèi)注入醫(yī)用透明質酸鈉。具體的方法為：使用專門的軟管向患者的宮腔內(nèi)注入3mL 的醫(yī)用透明質酸鈉。為C組患者放置宮內(nèi)節(jié)育器并向宮腔內(nèi)注入醫(yī)用透明質酸鈉。具體的方法為：先用專門的軟管向患者的宮腔內(nèi)注入3mL的醫(yī)用透明質酸鈉，再將適合的宮內(nèi)節(jié)育器推送至其宮腔的底部。

1.3 觀察指標

治療結束后，對三組患者進行3個月的隨訪，觀察對比其月經(jīng)的恢復情況及宮腔再粘連的發(fā)生情況。依據(jù)三組患者的月經(jīng)量對其月經(jīng)的恢復情況進行評分[4]?；颊叩脑陆?jīng)量恢復正常，計0分；患者的月經(jīng)量≤正常月經(jīng)量的50%，則計1分；患者的月經(jīng)量過少或呈點滴狀，計2分；患者閉經(jīng)，計4分。通過對三組患者進行宮腔鏡檢查觀察其宮腔的形態(tài)，判斷其是否發(fā)生再粘連。再粘連的類型主要包括中央型粘連（即子宮前后壁發(fā)生粘連）、周圍型粘連（即子宮底與子宮側壁發(fā)生粘連）及混合型粘連（即子宮各壁均發(fā)生粘連）[5]。治療6個月后，再次對三組患者進行隨訪，了解其妊娠成功的情況。依據(jù)對患者進行妊娠期超聲檢查的結果及胎心的搏動情況判斷其妊娠是否成功。

1.4 統(tǒng)計學處理

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后三組患者月經(jīng)恢復情況評分的對比

治療前，三組患者月經(jīng)恢復情況的評分相比，P＞0.05。治療后，三組患者月經(jīng)恢復情況的評分均低于治療前，其中C組患者月經(jīng)恢復情況的評分均低于A組及B組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 治療前后三組患者月經(jīng)恢復情況評分的對比（分，±s）

表2 治療前后三組患者月經(jīng)恢復情況評分的對比（分，±s）

組別 治療前 治療后 t值 P值A組（n=30）2.05±0.73 1.55±0.53 2.771 0.025 B組（n=32）1.98±0.80 1.49±0.32 2.844 0.023 C組（n=34）2.10±0.51 0.90±0.45 8.822 0.001 t值 0.323 4.674 P值 0.624 0.020

2.2 治療后三組患者宮腔再粘連發(fā)生情況的對比

治療后，C組患者宮腔再粘連的總發(fā)生率均低于A組及B組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 治療后三組患者宮腔再粘連發(fā)生情況的對比

2.3 術后三組患者妊娠成功情況的對比

術后，三組患者中妊娠成功患者的占比相比，P＞0.05。詳見表4。

表4 術后三組患者妊娠成功情況的對比[例（%）]

3 討論

目前，臨床上主要采用戊酸雌二醇等激素類藥物、放置宮內(nèi)節(jié)育器、向宮腔內(nèi)注入醫(yī)用透明質酸鈉等方法對接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術的患者進行預防術后再粘連的治療[6]。應用戊酸雌二醇可為患者受損的子宮內(nèi)膜創(chuàng)造良好的修復條件，促進其子宮內(nèi)膜的修復，預防其發(fā)生術后再粘連[7]。宮內(nèi)節(jié)育器是應用頻率較高的預防宮腔粘連材料，將其放置在患者的宮腔內(nèi)可有效地隔離其宮腔內(nèi)的創(chuàng)面，避免創(chuàng)面發(fā)生粘連[8]。醫(yī)用透明質酸鈉是一種具有良好的潤滑性與高度黏彈性的天然直鏈多糖，其成分主要為糖醛酸己糖胺。將該藥放置在患者的宮腔后，其可與宮腔的創(chuàng)面緊密地結合，從而可發(fā)揮屏障作用，減輕宮腔局部的炎癥反應，預防宮腔再粘連的發(fā)生[9]。不過，有研究報道指出，為接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術的患者放置宮內(nèi)節(jié)育器或注入醫(yī)用透明質酸鈉后，其再粘連的發(fā)生率仍較高，且其月經(jīng)恢復的效果不佳[10]。其原因可能為，宮內(nèi)節(jié)育器的體積有限，在隔離宮腔內(nèi)的創(chuàng)面時存在一定的局限性。醫(yī)用透明質酸鈉的固定效果較差，可自行經(jīng)患者的陰道流出[11-12]。

通過進行本次研究可知，為接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術的患者在應用雌激素、孕激素的同時放置宮內(nèi)節(jié)育器、注入醫(yī)用透明質酸鈉可顯著降低其再粘連的發(fā)生率。這是因為，放置宮內(nèi)節(jié)育器可有效地固定醫(yī)用透明質酸鈉，撐開其生物防粘連膜，增加其作用面積，充分發(fā)揮填充與支撐宮腔的作用，從而可有效地分離子宮的前后壁，預防患者發(fā)生再粘連。雌激素、孕激素對子宮內(nèi)膜的生長具有促進作用，可加快子宮內(nèi)膜生長的速度，預防宮腔再粘連的發(fā)生[13]。

通過進行本次研究可知，為接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術的患者在使用雌激素、孕激素的同時放置宮內(nèi)節(jié)育器聯(lián)合醫(yī)用透明質酸鈉，可顯著改善其月經(jīng)的情況，促進其月經(jīng)恢復正常。這是因為，放置宮內(nèi)節(jié)育器可充分地填充、支撐宮腔，使宮腔恢復正常的狀態(tài)。醫(yī)用透明質酸鈉可抑制炎性細胞的激活和聚集，減少創(chuàng)面的滲出，從而可起到局部止血的作用。該藥還可通過抑制成纖維細胞的生成，破壞膠原纖維增生與疤痕形成的環(huán)境，保證創(chuàng)面的良好愈合。該藥形成的大分子網(wǎng)狀結構可發(fā)揮屏障隔絕的作用，以化學性支架的狀態(tài)長時間地保護患者的子宮內(nèi)膜，修復其宮腔黏膜，加快其月經(jīng)恢復的速度[14]。不過，大部分患者術后子宮內(nèi)膜的厚度較薄，宮內(nèi)節(jié)育器的放置面積有限，故其易出現(xiàn)節(jié)育器嵌頓的現(xiàn)象。因此，不建議單用放置宮內(nèi)節(jié)育器的方式預防接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術的患者術后發(fā)生宮腔再粘連。醫(yī)用透明質酸鈉存在易被患者的機體吸收、阻斷宮腔與創(chuàng)面的時間較短等弊端。部分患者術后使用該藥后仍可發(fā)生宮腔再粘連。同時為患者放置宮內(nèi)節(jié)育器與醫(yī)用透明質酸可有效解決上述的問題。放置宮內(nèi)節(jié)育器可充分地支撐宮腔，使宮腔與創(chuàng)面之間保持一定的距離。即使醫(yī)用透明質酸鈉被患者的機體所吸收，其屏障作用減弱，宮內(nèi)節(jié)育器仍可持續(xù)地隔離其宮腔，降低其術后再粘連的發(fā)生率。

通過進行本次研究可知，為接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術的患者采取放置宮內(nèi)節(jié)育器、向宮腔內(nèi)注入醫(yī)用透明質酸鈉、放置宮內(nèi)節(jié)育器并向宮腔內(nèi)注入醫(yī)用透明質酸鈉三種措施，其術后妊娠的成功率無顯著的差異性。其原因可能與本次研究的樣本量較小有關。相關的研究結果提示，對重度宮腔粘連患者進行宮腔粘連分離術后，其月經(jīng)情況與宮腔的恢復情況并不是影響其術后妊娠成功率的主要因素，其年齡、發(fā)生宮腔粘連的部位、進行宮腔操作的次數(shù)等是影響其術后妊娠成功率的重要因素。另外，患者的精神狀態(tài)、其子宮內(nèi)膜的生長情況、卵子的質量等因素均與其術后妊娠的成功率具有明顯的相關性。這就需要我們適當加大樣本量、基于以上的因素進行進一步的研究[15]。

綜上所述，為接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術的患者在應用雌激素、孕激素的同時放置宮內(nèi)節(jié)育器、向宮腔內(nèi)注射醫(yī)用透明質酸不會提高其術后妊娠的成功率，但可促進其月經(jīng)的恢復，降低其術后宮腔再粘連的發(fā)生率。