王淑峰，秦德廣，黃文勇，李詩(shī)，梁英強(qiáng)，區(qū)文輝

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬中山黃圃醫(yī)院骨科1、神經(jīng)外科2、泌尿外科3、普外科4，廣東中山528429

隨著醫(yī)學(xué)教育改革的不斷推進(jìn)，“培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維，提高解決臨床問(wèn)題的能力”的要求在2017年國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》中被明確提出。以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、以教師為導(dǎo)向的PBL(problem-based learning)教學(xué)法，因其更有利于提升醫(yī)學(xué)生臨床綜合素質(zhì)能力，被越來(lái)越多的運(yùn)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，如泌尿外科[1]、胸心外科[2]、康復(fù)科[3]、醫(yī)學(xué)影像學(xué)[4]等，并取得了較好的教學(xué)效果。我院2013年率先在骨科護(hù)理教學(xué)中引用PBL教學(xué)法[5]，結(jié)果顯示PBL教學(xué)法有利于提高護(hù)生的學(xué)習(xí)效率和實(shí)習(xí)效果，有利于培養(yǎng)護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力和提升臨床護(hù)理能力。但PBL教學(xué)法需要大量時(shí)間準(zhǔn)備資料和討論，教師大多身兼數(shù)職，醫(yī)療工作繁重，每位學(xué)生的性格、學(xué)習(xí)能力又各不相同，臨床教師難以兼顧，從而影響教學(xué)效果[6]。同時(shí)，醫(yī)學(xué)生因見(jiàn)習(xí)時(shí)間短、學(xué)習(xí)內(nèi)容多等原因往往難以完成教學(xué)大綱的要求。為進(jìn)一步提高PBL教學(xué)法的教學(xué)效果和教學(xué)效率，我院選取近年來(lái)在外科見(jiàn)習(xí)的本科臨床專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生，采用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)輔助PBL教學(xué)法教學(xué)，現(xiàn)對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018至2019年在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬中山黃圃醫(yī)院外科(骨科、普外科、泌尿外科、神經(jīng)外科)實(shí)習(xí)的46名本科臨床專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組23名，分別采用PBL教學(xué)法和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)輔助PBL教學(xué)法教學(xué)。對(duì)照組男生15人，女生8人；平均年齡(22.5±0.7)歲；平均考試成績(jī)(80.1±7.5)分。實(shí)驗(yàn)組男生13人，女生10人；平均年齡(22.3±0.9)歲；平均考試成績(jī)(79.4±6.9)分。兩組實(shí)習(xí)生在性別、年齡、學(xué)習(xí)成績(jī)方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿參加本研究；(2)理解能力、語(yǔ)言表達(dá)能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合教學(xué)工作安排。剔除標(biāo)準(zhǔn)：任意一個(gè)專(zhuān)科缺勤超過(guò)3 d。

1.2 教學(xué)方法兩組實(shí)習(xí)生均根據(jù)人民衛(wèi)生出版社第8版《外科學(xué)》[7]教學(xué)大綱的要求，制定外科(骨科、普外科、泌尿外科、神經(jīng)外科)的教學(xué)內(nèi)容，均由相同帶教老師進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容帶教。

1.2.1 對(duì)照組采用PBL教學(xué)法，具體實(shí)施方法：①帶教老師選取病房典型病例，帶領(lǐng)小組學(xué)生床旁查看患者、了解病史及體格檢查，進(jìn)行實(shí)踐操作技能訓(xùn)練。隨后學(xué)生主持，自行討論，提出問(wèn)題并匯總分類(lèi)。去除與本疾病不相關(guān)的問(wèn)題后，將問(wèn)題分配給每位組員。整個(gè)過(guò)程在帶教老師的引導(dǎo)下進(jìn)行，避免學(xué)生偏離教學(xué)目標(biāo)。②課后學(xué)生自行通過(guò)查閱教材、文獻(xiàn)及診療規(guī)范等獲取相關(guān)知識(shí)。③下一次臨床示教課小組內(nèi)每位組員就上節(jié)課所提出的問(wèn)題進(jìn)行發(fā)言，隨后組內(nèi)匯總討論意見(jiàn)，由組長(zhǎng)總結(jié)發(fā)言。④帶教老師予以點(diǎn)評(píng)，并對(duì)教學(xué)大綱的重點(diǎn)內(nèi)容詳細(xì)講解，如臨床表現(xiàn)、治療原則和手術(shù)方式的選擇等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組采用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)輔助PBL教學(xué)法，具體實(shí)施方法：①每個(gè)專(zhuān)科建立一個(gè)外科微信群“圃醫(yī)外科之家”，該專(zhuān)科實(shí)習(xí)生入組后加入微信群，并修改群名片為“真實(shí)姓名+入組時(shí)間”；②教學(xué)在經(jīng)典PBL教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，課前3 d帶教老師結(jié)合病房典型病例，將教案和教學(xué)思考題發(fā)布到微信平臺(tái)。學(xué)生根據(jù)教案和教學(xué)思考題，在教材的基礎(chǔ)上，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)使用萬(wàn)方、知網(wǎng)等工具查閱相關(guān)資料，完成思考題后在微信平臺(tái)上提交，也可自由討論、上傳資料。當(dāng)討論偏離主題時(shí)，帶教老師適當(dāng)加以引導(dǎo)。課后帶教老師將收集的各類(lèi)教學(xué)資料(包括帶教病例的病歷、檢驗(yàn)、檢查等資料)上傳到微信平臺(tái)，并展開(kāi)教學(xué)。學(xué)生上傳問(wèn)題答案、討論發(fā)言，也可上傳查閱的資料，與大家共享。帶教老師在線指導(dǎo)，即時(shí)反饋或延時(shí)評(píng)價(jià)，甚至“一對(duì)一”文字、語(yǔ)音、視頻交流。下一次臨床示教課帶教老師僅對(duì)教學(xué)大綱的重點(diǎn)內(nèi)容詳細(xì)講解，如臨床表現(xiàn)、治療原則和手術(shù)方式的選擇等。

1.3 效果評(píng)價(jià)學(xué)生見(jiàn)習(xí)結(jié)束時(shí)，科教科對(duì)入組學(xué)生進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)包括兩個(gè)方面：①相關(guān)知識(shí)考核：病史采集(20分)、專(zhuān)科查體(20分)、影像學(xué)資料閱讀(20分)、發(fā)病機(jī)制(20分)和治療方案擬定(20分)，總分100分，得分越高，教學(xué)質(zhì)量越高。②教學(xué)滿意度問(wèn)卷調(diào)查：內(nèi)容包括課堂氣氛的活躍、語(yǔ)言表達(dá)能力的提升、自信心的提升、應(yīng)變能力的提高、自主學(xué)習(xí)能力的提高、醫(yī)患溝通能力的提升、理論知識(shí)的提高、實(shí)踐操作能力的提高、授課教師滿意度和教學(xué)方法滿意度共10項(xiàng)內(nèi)容。每項(xiàng)評(píng)分為非常滿意(3分)、較滿意(2分)和不滿意(1分)，最終得分25～30分為非常滿意，15～24分為較滿意，10～14分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生相關(guān)知識(shí)考核成績(jī)比較實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生病史采集、專(zhuān)科查體、影像學(xué)資料閱讀、發(fā)病機(jī)制和治療方案擬定考核得分及總成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生的相關(guān)知識(shí)考核成績(jī)比較(分，±s)

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值例數(shù)23 23病史采集17.57±1.58 16.27±0.71 3.60 0.001專(zhuān)科查體17.14±0.79 14.66±0.88 10.05 0.001影像學(xué)資料閱讀17.95±0.86 15.08±1.59 7.61 0.001發(fā)病機(jī)制18.79±0.86 14.03±1.54 12.97 0.001治療方案擬定17.93±0.09 14.01±1.62 10.15 0.001總分89.60±1.51 73.21±2.07 30.70 0.001

2.2 兩組實(shí)習(xí)生的教學(xué)滿意度比較46名同學(xué)全部按要求順利完成臨床外科見(jiàn)習(xí)，教學(xué)滿意度問(wèn)卷調(diào)查發(fā)放46份，收回46份，問(wèn)卷回收率為100%。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)非常滿意率為82.61%，明顯高于對(duì)照組的65.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.413，P=0.299＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生的教學(xué)滿意度問(wèn)卷調(diào)查[例(%)]

3 討論

因PBL教學(xué)法教學(xué)模式更貼近臨床思維，近幾年在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中逐漸得到廣泛推廣[8]。該教學(xué)法主要是圍繞某一具體問(wèn)題來(lái)進(jìn)行，包含五個(gè)關(guān)鍵要素：明確要解決的問(wèn)題(教學(xué)目標(biāo))、解決問(wèn)題需要的知識(shí)和基本技能(教學(xué)重點(diǎn))、解決問(wèn)題的途徑(小組合作)、解決問(wèn)題的環(huán)節(jié)步驟(教學(xué)設(shè)計(jì))、總結(jié)反饋[9]。帶教老師課前精心選擇、設(shè)計(jì)問(wèn)題，學(xué)生通過(guò)自主學(xué)習(xí)和小組合作找出解決問(wèn)題的答案，最后帶教老師總結(jié)點(diǎn)評(píng)。PBL教學(xué)法有利于提高學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力、溝通能力和協(xié)調(diào)能力，有利于提高學(xué)生的理論知識(shí)和臨床實(shí)際問(wèn)題的解決能力[10]；有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，增強(qiáng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)意識(shí)、獨(dú)立學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力[9]。但在PBL教學(xué)法應(yīng)用過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)存在一定的問(wèn)題，如：教學(xué)效果受學(xué)生的性格、風(fēng)格、學(xué)習(xí)時(shí)間、動(dòng)機(jī)、能力等個(gè)體因素的影響[6]。為提升教學(xué)效果，許多學(xué)者做了多方面的嘗試，如翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL[11]、PBL與EBL教學(xué)聯(lián)合[12]、Seminar-PBL教學(xué)[13]等等。但都受到課堂時(shí)間、空間、場(chǎng)地的限制，帶教老師在無(wú)法課堂上兼顧到每位學(xué)生，對(duì)課下的學(xué)習(xí)、討論過(guò)程無(wú)法及時(shí)的引導(dǎo)和評(píng)價(jià)而影響教學(xué)效果。同時(shí)，PBL教學(xué)法需要帶教老師和學(xué)生耗費(fèi)大量的時(shí)間準(zhǔn)備資料和面對(duì)面交流，而學(xué)生見(jiàn)習(xí)時(shí)間短，學(xué)習(xí)內(nèi)容多，帶教老師又大多身兼數(shù)職，醫(yī)療工作繁重，難以完成教學(xué)大綱的要求。

隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的高速發(fā)展，智能手機(jī)、筆記本電腦、平板電腦等移動(dòng)智能終端的全面普及，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)也從社交用途逐漸擴(kuò)展應(yīng)用到教育教學(xué)中。借助移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，可提供任何人(anybody)、任何時(shí)間(anytime)、任何地點(diǎn)(anywhere)、任何知識(shí)(any knowledge)的“4A”式個(gè)性化學(xué)習(xí)服務(wù)，使學(xué)生可隨時(shí)隨地利用“碎片時(shí)間”進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，不再受時(shí)間、空間、場(chǎng)地的限制，這種被稱(chēng)為“移動(dòng)學(xué)習(xí)(mobile Learning)”或者“微學(xué)習(xí)(micro learning)”的學(xué)習(xí)方式，受到愛(ài)爾蘭國(guó)際著名遠(yuǎn)程教育專(zhuān)家德斯蒙德·基根(Desmond Keegan)的高度評(píng)價(jià)，并提出“未來(lái)的學(xué)習(xí)方式將從遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)和電子學(xué)習(xí)向移動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化”。移動(dòng)學(xué)習(xí)的便捷、高效是傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方法所不可比擬的，已成為21世紀(jì)快節(jié)奏生活的人們學(xué)習(xí)方式的必然選擇[9]，也逐步在臨床教學(xué)中得到了推廣應(yīng)用[14]。本研究將移動(dòng)學(xué)習(xí)與PBL教學(xué)法結(jié)合，采用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)輔助PBL教學(xué)法進(jìn)行醫(yī)學(xué)生臨床外科見(jiàn)習(xí)教學(xué)。帶教老師通過(guò)事先建立的微信群，課前結(jié)合病房典型病例，將教案和教學(xué)思考題發(fā)布到微信平臺(tái)上，學(xué)生隨時(shí)隨地利用碎片時(shí)間，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)使用萬(wàn)方、知網(wǎng)等工具查閱相關(guān)資料，完成思考題后微信平臺(tái)上提交。學(xué)生可在微信平臺(tái)上自由討論，上傳查閱的資料，與大家共享。當(dāng)討論偏離主題時(shí)，帶教老師加以引導(dǎo)。通過(guò)課前移動(dòng)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)能力和解決問(wèn)題的技能技巧，提升了學(xué)生的理論基礎(chǔ)和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。在后面的臨床帶教和課堂討論中，學(xué)生會(huì)表現(xiàn)得更加積極、專(zhuān)業(yè)、深入和高效。研究也顯示，扎實(shí)的理論學(xué)習(xí)對(duì)于問(wèn)題式教學(xué)法的成功開(kāi)展有著十分重要的意義[12]。另外，帶教老師通過(guò)觀察學(xué)生在課前移動(dòng)學(xué)習(xí)中的表現(xiàn)，可初步了解每位學(xué)生的性格、基礎(chǔ)知識(shí)、學(xué)習(xí)能力等個(gè)人信息。使帶教老師在后面的臨床帶教和課堂討論中有更多的時(shí)間和精力去關(guān)注、引導(dǎo)那些性格內(nèi)向、學(xué)習(xí)投入不夠的學(xué)生。課后移動(dòng)學(xué)習(xí)中，帶教老師將收集的各類(lèi)教學(xué)資料(包括帶教病例的病歷、檢驗(yàn)、檢查等資料)上傳到微信平臺(tái)，供學(xué)生反復(fù)查閱學(xué)習(xí)。學(xué)生在微信平臺(tái)自由討論發(fā)言、上傳問(wèn)題答案及相關(guān)資料。帶教老師在線指導(dǎo)，即時(shí)反饋或延時(shí)評(píng)價(jià)，必要時(shí)“一對(duì)一”文字、語(yǔ)音、視頻交流。對(duì)發(fā)言不積極的學(xué)生加以鼓勵(lì)，對(duì)偏離主題的討論加以引導(dǎo)，對(duì)學(xué)生遺漏的知識(shí)點(diǎn)加以補(bǔ)充。移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)輔助PBL教學(xué)法使教學(xué)活動(dòng)克服了經(jīng)典PBL教學(xué)空間和時(shí)間的局限性，充分利用了學(xué)生和帶教老師的“碎片時(shí)間”。學(xué)生通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)使用萬(wàn)方、知網(wǎng)等工具獲取豐富的學(xué)習(xí)資源，通過(guò)微信平臺(tái)交流討論。帶著問(wèn)題去學(xué)習(xí)，使學(xué)生學(xué)習(xí)更有針對(duì)性，也更有激情。通過(guò)在討論中互相學(xué)習(xí)，也讓學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解更加深刻。李土明等[15]研究顯示網(wǎng)絡(luò)PBL教學(xué)可很好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高其構(gòu)建問(wèn)題、綜合分析、文獻(xiàn)檢索、言語(yǔ)表達(dá)和探索創(chuàng)新等綜合學(xué)習(xí)能力。本研究采用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)輔助PBL教學(xué)法的學(xué)生病史采集、專(zhuān)科查體、影像學(xué)資料閱讀、發(fā)病機(jī)制和治療方案擬定的考核成績(jī)均明顯優(yōu)于經(jīng)典PBL教學(xué)法的學(xué)生，也證明了這一點(diǎn)。同時(shí)，通過(guò)微信平臺(tái)同學(xué)之間、師生之間有了更多的交流互動(dòng)，既提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，又活躍了學(xué)習(xí)氛圍，避免了課堂上“面對(duì)面”交流的儀式感、拘謹(jǐn)感，可以構(gòu)建更和諧的師生關(guān)系，明顯提高學(xué)生的教學(xué)滿意度。

綜上所述，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)輔助PBL教學(xué)法可有效提高教學(xué)效果，提升教學(xué)滿意度，提高醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，值得在醫(yī)學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中推廣。