朱春香，王曉嬌，顧春怡，徐悅，李莉

中國婦幼健康事業(yè)發(fā)展報(bào)告顯示，2018年全國剖宮產(chǎn)率為36.7%[1]，仍遠(yuǎn)超WHO所推薦的10%～15%的適宜范圍[2]。過高的剖宮產(chǎn)率可能增加母嬰并發(fā)癥和醫(yī)療成本[3]。我國非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率占所有剖宮產(chǎn)數(shù)的11.7%，這在很大程度上源于產(chǎn)婦對(duì)陰道試產(chǎn)不確定性的焦慮和對(duì)分娩疼痛的恐懼[4]。同時(shí)，分娩環(huán)境的舒適程度和助產(chǎn)人員服務(wù)態(tài)度均對(duì)產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)和分娩方式產(chǎn)生重要影響[5-6]；而不良的分娩體驗(yàn)或創(chuàng)傷性分娩經(jīng)歷會(huì)產(chǎn)生諸多負(fù)性效應(yīng)，如影響母嬰聯(lián)結(jié)和母乳喂養(yǎng)，影響婦女對(duì)下次妊娠分娩方式的選擇[7]。2018年WHO發(fā)布“產(chǎn)時(shí)保健——促進(jìn)正向分娩體驗(yàn)”推薦指南，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員與產(chǎn)婦應(yīng)進(jìn)行有效溝通，產(chǎn)婦在分娩全過程中均可選擇陪伴者，以提高產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)，降低剖宮產(chǎn)率并改善母嬰結(jié)局[8]。同年，我國衛(wèi)健委制定《母嬰安全行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020年)》[9]，倡導(dǎo)提供以產(chǎn)婦為中心的人性化分娩服務(wù)。本課題組前期構(gòu)建了分娩照護(hù)服務(wù)循證實(shí)踐方案，本研究旨在評(píng)價(jià)該循證實(shí)踐方案對(duì)產(chǎn)婦分娩結(jié)局及分娩體驗(yàn)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(OGHEC2017-65)后，選取2020年1～6月在我院定期產(chǎn)檢并分娩的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；正式臨產(chǎn)；無嚴(yán)重的孕期并發(fā)癥；具有正常閱讀和理解能力；知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的孕期合并癥或并發(fā)癥者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、引產(chǎn)失敗、持續(xù)性枕后位、活躍期停滯、巨大兒、頭盆不稱等。共納入產(chǎn)婦372例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分組，根據(jù)研究對(duì)象的隨機(jī)數(shù)字號(hào)的奇偶數(shù)分為干預(yù)組和對(duì)照組各186例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組接受常規(guī)產(chǎn)程觀察及護(hù)理，即在第一、二、三產(chǎn)程及產(chǎn)后2 h均接受由產(chǎn)房助產(chǎn)士和產(chǎn)科醫(yī)生共同提供的分娩照護(hù)，不固定助產(chǎn)人員，在多名產(chǎn)婦共享的待產(chǎn)室和分娩室接受產(chǎn)程觀察、接生和產(chǎn)后觀察護(hù)理，無家屬陪伴分娩；產(chǎn)婦宮口開全后即由助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力；新生兒娩出后即刻斷臍并轉(zhuǎn)至新生兒室觀察2 h，之后送至母嬰同室；產(chǎn)婦在產(chǎn)后2 h內(nèi)由助產(chǎn)士提供產(chǎn)后會(huì)陰護(hù)理方面的常規(guī)健康教育。干預(yù)組正式臨產(chǎn)后在單間家庭化產(chǎn)房接受分娩照護(hù)循證實(shí)踐方案，由助產(chǎn)士提供一對(duì)一連續(xù)性陪伴分娩照護(hù)，具體如下。

1.2.1.1構(gòu)建分娩照護(hù)循證實(shí)踐方案 成立循證實(shí)踐方案構(gòu)建和培訓(xùn)小組，包括護(hù)理部主任1名、產(chǎn)科總護(hù)士長(zhǎng)1名、產(chǎn)房主任1名和高級(jí)實(shí)踐助產(chǎn)士6名。項(xiàng)目組依據(jù)復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心的PIPOST框架確定本項(xiàng)目循證實(shí)踐的初始問題，經(jīng)證據(jù)檢索獲得9篇指南[8，10-17]，采用英國2012年更新的臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ?qū){入指南進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用內(nèi)容分析法對(duì)納入的指南進(jìn)行證據(jù)提取及FAME評(píng)價(jià)，得到6個(gè)方面90條臨床證據(jù)(87條強(qiáng)推薦3條弱推薦)，最后以專家論證形式，形成《分娩照護(hù)循證實(shí)踐方案》(下稱方案)。

1.2.1.2方案實(shí)施前的準(zhǔn)備 方案形成后，由小組組織召開方案推進(jìn)會(huì)，將分娩照護(hù)循證實(shí)踐相關(guān)的宣傳手冊(cè)、方案流程、視頻及培訓(xùn)表格等資料發(fā)放到產(chǎn)房，對(duì)產(chǎn)房導(dǎo)樂助產(chǎn)士進(jìn)行方案培訓(xùn)，包括方案的總體介紹、流程講解、視頻觀看以及方案實(shí)施培訓(xùn)，并組織培訓(xùn)考核，使所有導(dǎo)樂助產(chǎn)士均能充分掌握方案。

1.2.1.3實(shí)施方案 ①助產(chǎn)士一對(duì)一連續(xù)性照護(hù)，產(chǎn)婦入產(chǎn)房正式臨產(chǎn)后由1名固定助產(chǎn)士在家庭化待產(chǎn)分娩間為產(chǎn)婦提供一對(duì)一全程化照護(hù)(高質(zhì)量，強(qiáng)推薦)。②助產(chǎn)士和家屬共同陪伴分娩，由提供陪伴分娩的固定助產(chǎn)士通知產(chǎn)婦家屬(配偶)進(jìn)入產(chǎn)房共同陪產(chǎn)(低質(zhì)量，強(qiáng)推薦)。③鼓勵(lì)并協(xié)助產(chǎn)婦在產(chǎn)程中自由活動(dòng)，告知采取直立體位有助于縮短第一產(chǎn)程，協(xié)助其選擇舒適的體位，避免單一仰臥位(高質(zhì)量，強(qiáng)推薦)；提供分娩球、導(dǎo)樂車、呼吸法、腰背部按摩等非藥物性分娩鎮(zhèn)痛措施，并向孕婦提供藥物性分娩鎮(zhèn)痛的知情告知(低質(zhì)量，強(qiáng)推薦)。④宮口開全后，助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行自主用力或延遲用力，首先評(píng)估產(chǎn)婦有無向下用力排便感、胎先露下降及胎心變化情況，在產(chǎn)婦有向下用力的感覺后助產(chǎn)士再指導(dǎo)其用力(高質(zhì)量，強(qiáng)推薦)；若產(chǎn)婦無排便感或自主用力感覺、胎先露部未下降至“+3”水平、未發(fā)生胎兒窘迫時(shí)，建議延遲用力，囑產(chǎn)婦休息或改變體位；當(dāng)胎兒先露部下降至“+3”、出現(xiàn)強(qiáng)烈便意時(shí)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦用力(高質(zhì)量，強(qiáng)推薦)。⑤實(shí)施新生兒延遲臍帶結(jié)扎，對(duì)于出生后有活力的足月兒或早產(chǎn)兒，實(shí)施延遲30～60 s臍帶結(jié)扎(高質(zhì)量，強(qiáng)推薦)；由接生助產(chǎn)士將新生兒置于母親胸腹部，保持呼吸道通暢，快速擦干全身，給予刺激，給新生兒覆蓋毛巾(治療巾)保暖(高質(zhì)量，強(qiáng)推薦)。等待期間，接生助產(chǎn)士密切觀察早產(chǎn)兒呼吸、心率、肌張力、皮膚顏色，無特殊者在延遲斷臍計(jì)時(shí)達(dá)60 s后由助產(chǎn)士進(jìn)行臍帶結(jié)扎(中質(zhì)量，強(qiáng)推薦)。⑥對(duì)于出生后無并發(fā)癥、一般情況良好的新生兒，實(shí)施產(chǎn)后肌膚早接觸，啟動(dòng)并提供早期母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)(高質(zhì)量，強(qiáng)推薦)。⑦產(chǎn)后2 h內(nèi)提供全面的分娩后健康教育指導(dǎo)，包括產(chǎn)后早期活動(dòng)(極低質(zhì)量，強(qiáng)推薦)、營養(yǎng)支持(高質(zhì)量，強(qiáng)推薦)、預(yù)防產(chǎn)后感染的信息支持(極低質(zhì)量，強(qiáng)推薦)、產(chǎn)后避孕和生育間隔指導(dǎo)(極低質(zhì)量，強(qiáng)推薦)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法

1.2.2.1分娩結(jié)局 ①分娩方式：陰道分娩或產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)。②第一、二、三產(chǎn)程的時(shí)間和總產(chǎn)程時(shí)間。③產(chǎn)后2 h出血量、會(huì)陰情況。④新生兒1 min Apgar評(píng)分。

1.2.2.2分娩體驗(yàn) 采用廖培培[18]漢化的分娩體驗(yàn)問卷(Childbirth Experience Questionnaire，CEQ)，包括自身能力、專業(yè)支持、安全感知和參與性4個(gè)維度，25個(gè)條目。其中前22個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分法，從“完全同意”到“完全不同意”依次計(jì)1～4分，最后3個(gè)條目采用視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，以0～4計(jì)1分，5～6計(jì)2分，7～8計(jì)3分，9～10計(jì)4分，總分25～100分，分值越高分娩體驗(yàn)越好。在產(chǎn)婦分娩后72 h內(nèi)，由未知研究對(duì)象分組的研究人員調(diào)查產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)并采集相關(guān)分娩結(jié)局指標(biāo)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組分娩結(jié)局比較 見表2。

表2 兩 組 分 娩 結(jié) 局 比 較

2.2兩組分娩體驗(yàn)比較 見表3。

表3 兩 組 分 娩 體 驗(yàn) 比 較 分，M(P25,P75)

3 討論

3.1分娩照護(hù)循證實(shí)踐方案對(duì)產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組3個(gè)產(chǎn)程時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，表明實(shí)施分娩照護(hù)循證實(shí)踐方案有利于縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程。這可能與第一產(chǎn)程中助產(chǎn)士給予產(chǎn)婦一對(duì)一連續(xù)性的支持照護(hù)有關(guān)，產(chǎn)婦可在產(chǎn)程中自主應(yīng)用分娩球、導(dǎo)樂車、呼吸法、自由體位，或接受腰背部按摩等多種非藥物性分娩鎮(zhèn)痛措施，在很大程度上緩解了產(chǎn)痛所致的不良情緒，避免產(chǎn)程中大聲喊叫等引起體力過度消耗情況，使產(chǎn)婦達(dá)到較為放松舒適的狀態(tài)，有助于促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，縮短產(chǎn)程時(shí)間。這與國內(nèi)外研究結(jié)果[19-20]相一致。第二產(chǎn)程中，由專業(yè)陪伴助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦采用自主用力或延遲屏氣用力的方法，并使產(chǎn)婦掌握正確的分娩呼吸技巧，合理分配體力，減少產(chǎn)時(shí)疲勞感并縮短了第二產(chǎn)程。第三產(chǎn)程中，干預(yù)組延遲臍帶結(jié)扎及母嬰肌膚早接觸，使母體胎盤內(nèi)存留的血液隨著臍帶供應(yīng)給新生兒,胎盤和臍帶的充盈度逐漸下降,胎盤體積縮小后壓力減小,和子宮壁的接觸面逐漸縮小,進(jìn)而加快胎盤剝離的速度,縮短第三產(chǎn)程，這與相關(guān)研究結(jié)果[21]一致。

表2結(jié)果顯示，干預(yù)組產(chǎn)后2 h出血量顯著少于對(duì)照組(P<0.01)，可能因?yàn)楦深A(yù)組由固定助產(chǎn)士提供產(chǎn)時(shí)連續(xù)性陪伴照護(hù)服務(wù),固定助產(chǎn)士和產(chǎn)婦建立產(chǎn)時(shí)伙伴支持關(guān)系，及時(shí)糾正可能因心理精神因素導(dǎo)致的子宮收縮乏力，有利于子宮收縮，減少產(chǎn)后出血量，這與曾新梅等[22]研究結(jié)果一致。同時(shí)，第三產(chǎn)程中實(shí)施新生兒延遲臍帶結(jié)扎和產(chǎn)后母嬰肌膚早接觸，能夠進(jìn)一步促進(jìn)子宮收縮,加快子宮復(fù)舊,有助于減少產(chǎn)后出血量，這與Foqarty等[23]的研究結(jié)論一致。但本研究?jī)山M陰道分娩方式(自然陰道分娩或產(chǎn)鉗助產(chǎn))、會(huì)陰切開或撕裂情況以及新生兒Apgar評(píng)分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未來有必要開展深入研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2分娩照護(hù)循證實(shí)踐方案對(duì)產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)的影響 分娩是一個(gè)正常的生理過程，但分娩引起的不良體驗(yàn)或創(chuàng)傷性分娩經(jīng)歷可能對(duì)產(chǎn)婦造成嚴(yán)重的近遠(yuǎn)期身心影響[24]。2019年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦，產(chǎn)科服務(wù)提供者應(yīng)當(dāng)為低危孕產(chǎn)婦提供盡可能少的產(chǎn)時(shí)干預(yù)，在產(chǎn)程管理過程中強(qiáng)調(diào)分娩體驗(yàn)和滿意度、個(gè)人期待、照護(hù)者支持、供需方關(guān)系建立以及產(chǎn)婦在產(chǎn)程中的決策參與度[25]。表3結(jié)果顯示，干預(yù)組分娩體驗(yàn)總分及各維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)，也高于張雪梅[26]報(bào)道的產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)水平，表明實(shí)施分娩照護(hù)循證實(shí)踐方案有利于改善產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)。干預(yù)組由固定助產(chǎn)士提供的循證分娩照護(hù)服務(wù)，為產(chǎn)婦提供了良好的分娩支持性環(huán)境，促進(jìn)產(chǎn)婦參與分娩決策，如在產(chǎn)程中采用自主用力或延遲用力的方法，大幅度緩解其分娩疲勞感，幫助產(chǎn)婦形成積極的分娩體驗(yàn)[27-28]。同時(shí)，通過實(shí)施產(chǎn)時(shí)連續(xù)陪伴指導(dǎo)、新生兒延遲斷臍和母嬰早接觸等措施，使產(chǎn)婦能夠以良好的狀態(tài)盡早適應(yīng)母親角色，并感受到專業(yè)助產(chǎn)士所給予的關(guān)注、尊重和賦能行為。此外，提供多樣化分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)，利于產(chǎn)婦形成對(duì)分娩的積極心理體驗(yàn)。提示助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分關(guān)注產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)，增加分娩安全舒適感，以改善婦女分娩體驗(yàn)，促進(jìn)母嬰近遠(yuǎn)期身心健康[29-30]。

4 小結(jié)

本研究基于循證構(gòu)建分娩照護(hù)最佳實(shí)踐方案，應(yīng)用此方案有助于縮短產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間，減少產(chǎn)后出血量，改善產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)。目前，該方案僅在一所婦產(chǎn)科醫(yī)院進(jìn)行干預(yù)試點(diǎn)和評(píng)價(jià)，未來有待進(jìn)一步在更多助產(chǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行試點(diǎn)應(yīng)用，進(jìn)一步評(píng)價(jià)實(shí)施效果并推廣該循證實(shí)踐方案,以不斷提高助產(chǎn)士應(yīng)對(duì)產(chǎn)時(shí)保健工作的服務(wù)能力，促進(jìn)孕產(chǎn)婦正向分娩體驗(yàn)的形成。