先冬梅，許小明，鐘際香，劉寧

隨著全球肥胖人群的比例不斷增加，肥胖[1](BMI≥30)目前已經成為全球面臨的主要公共衛(wèi)生問題之一，妊娠期肥胖的發(fā)病率也隨之逐年增加[2-3]。肥胖可降低女性的生育能力，并且懷孕期肥胖會增加妊娠期并發(fā)癥的風險，如妊娠期糖尿病、子癇前期、剖腹產、產后出血、難產、流產等[4-6]；同時，母親懷孕時體質量過度增加也會帶來如巨大兒、胎兒畸形、早產等諸多不良影響，甚至可能危害隔代子女的健康[4-7]。但目前我國醫(yī)療保健人員對于妊娠期肥胖婦女的護理管理措施仍不成熟[4,8]，尚未建立一套規(guī)范有效的護理管理體系。對肥胖孕婦實施有效干預措施，可以減少妊娠不良結局[9]，提高孕婦及胎兒生存質量。本研究通過檢索國內外有關妊娠期肥胖護理管理的高質量證據(jù)并進行匯總，為醫(yī)療決策機構制訂肥胖孕婦護理管理措施和規(guī)范肥胖孕婦護理管理體系提供參考。

1 資料與方法

1.1問題確立 根據(jù)PIPOST原則構建循證護理問題：P(Population)為證據(jù)應用的目標人群，指妊娠期肥胖孕婦；I(Intervention)為干預措施，包括體質量管理(飲食指導、運動指導等)、胎兒監(jiān)測、母體監(jiān)測與篩查、圍生期保健(心理指導、健康教育等)；P(Professional)為應用證據(jù)的專業(yè)人員，指醫(yī)療衛(wèi)生保健人員；O(Outcome)為結局指標，包括孕期體質量增長率、母體結局(產后出血、子癇、妊娠期糖尿病等發(fā)生率)、胎兒結局(巨大兒、早產兒、胎兒畸形等發(fā)生率)；S(Setting)為證據(jù)應用場所，包括醫(yī)院、婦幼保健院；T(Type of evidence)為證據(jù)類型，包括臨床實踐指南、專家共識、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗(RCT)。

1.2文獻檢索 按照“6S”金字塔證據(jù)模型[10]檢索關于妊娠期肥胖管理的所有文獻。①指南網：檢索BMJ Best Practice、喬安娜布里格斯研究所(JBI)、Up To Date、Cochrane Library、美國指南網(NGC)、英國指南網(NICE)、中國醫(yī)脈通指南網；②專業(yè)協(xié)會網站：檢索國際婦產科聯(lián)合會(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)網站、加拿大安大略護理學會指南網(Registered Nurses Association of Ontario, RNAO)、美國婦產科醫(yī)師協(xié)會(The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)網站、加拿大婦產科醫(yī)師協(xié)會網站(The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, SOGC)、英國皇家婦產科醫(yī)師學會(The Royal College of Obstetricians and Gynecologists, RCOG)網站；③數(shù)據(jù)庫：檢索PubMed、荷蘭醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫(Embase)、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫(SinoMed)、中國知網、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網。英文關鍵詞為“obesity”“pregnancy，pregnant women，gestation”“nursing care，nursing management，care”“guideline，consensus，practice guideline，clinical decisions，systematic review，randomized controlled trials，Meta-analysis”，中文關鍵詞為“孕婦、妊娠期”“肥胖”“護理、管理”“指南、共識、實踐指南、臨床決策、系統(tǒng)評價、Meta分析”。檢索時限為建庫至2020年12月。

1.3文獻納入和排除標準 納入標準：研究對象為肥胖(BMI≥30)孕婦，關于妊娠期管理的研究；證據(jù)資源類型為臨床指南、專家共識、系統(tǒng)評價、臨床隨機對照試驗。語種為中、英文。排除標準：無法獲取全文、信息缺失及文獻質量評價結果低的研究。

1.4文獻及證據(jù)的質量評價 臨床指南采用英國發(fā)布的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(AGREEⅡ)[11]進行質量評價；系統(tǒng)評價論文和臨床隨機對照試驗論文的質量評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)[12]的論文真實性評價工具進行。利用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)[13]對證據(jù)進行分級和確定推薦強度。根據(jù)不同的研究設計類型，將證據(jù)分為1～5級，同時，研究人員依據(jù)JBI證據(jù)FAME結構并結合JBI 2014版證據(jù)推薦級別，共同確定證據(jù)推薦建議：A級強推薦和B級弱推薦[12]。

1.5文獻的質量評價過程 由2名通過循證護理培訓的研究人員獨立完成評價，當評價過程中出現(xiàn)意見沖突時，由第3名循證護理研究人員決定是否納入。當不同來源的證據(jù)結論存在沖突時，遵循的納入原則為高質量的證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先和高質量的指南優(yōu)先[14]。

2 結果

2.1納入文獻基本信息 經過檢索和篩選最終納入11篇文獻，包括7篇指南[15-21]，1篇系統(tǒng)評價[22]，3篇臨床RCT[23-25]。納入文獻基本信息，見表1。

表1 納 入 文 獻 基 本 信 息

2.2證據(jù)匯總結果 本研究對納入的文獻內容進行評價和分析，提取105條關于妊娠期肥胖管理的證據(jù)。剔除內容重復的證據(jù)60條，剔除不符合研究對象的證據(jù)17條，剩余28條證據(jù)。最后從體質量管理、母體篩查與評估、胎兒監(jiān)測和圍生期保健及干預4個方面總結了20條最佳證據(jù)。見表2。

表2 妊娠期肥胖管理的最佳證據(jù)總結

3 討論

3.1妊娠期肥胖管理證據(jù)總結的必要性 隨著育齡期婦女生育年齡的推遲，肥胖妊娠的發(fā)生率逐年增加。肥胖妊娠不僅會增加母體和胎兒不良妊娠結局風險，同時會影響其遠期健康及后代子女的健康[26]。目前，國外關于肥胖妊娠管理的指南比較常見，但我國由于全國范圍內的妊娠肥胖流行病學資料的缺乏，設計良好的干預性研究少見，多集中于單一的隨機對照研究，缺乏綜合性管理措施干預，同時國內肥胖妊娠管理的臨床規(guī)范尚未成型[5,8]。因此有必要總結關于妊娠期肥胖管理的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)務人員制訂符合我國孕產婦特點的肥胖管理方案提供循證依據(jù)。

3.2妊娠期肥胖管理證據(jù)總結的應用價值 本研究1～6條證據(jù)總結指出在肥胖孕婦首次產前檢查時，醫(yī)務人員應詳細講解肥胖妊娠的危害，并根據(jù)指南推薦的妊娠期體質量增長范圍(BMI≥30的孕婦體質量增加應限制在5.0～9.1 kg)[8]，結合孕婦的實際情況及意愿從飲食控制及運動鍛煉方面制訂個性化的體質量管理方案。Thangaratinam等[27]發(fā)現(xiàn)，孕期飲食干預可減少孕期體質量增加，降低不良妊娠結局的風險；張莉等[28]Meta分析結果表明，中等強度的運動鍛煉可降低妊娠期糖尿病和妊娠高血壓疾病的風險，降低剖宮產率和早產風險。7～13條證據(jù)對肥胖妊娠婦女應重點監(jiān)測及篩查的項目進行描述。由于肥胖孕婦發(fā)生妊娠并發(fā)癥的風險遠遠高于正常體質量婦女，因此在進行產檢時，醫(yī)務人員應重視對高危妊娠并發(fā)癥的監(jiān)測和篩查，同時對于心肺功能不全及患有其他基礎疾病的肥胖孕婦應加強監(jiān)測，重點評估。孕前肥胖婦女發(fā)生妊娠期糖尿病、子癇前期、剖宮產的概率是正常體質量孕婦的2.2～5.9倍[29]；同時，孕期的高壓力及抑郁情緒也是影響母體和子代健康的危險因素，因此在進行產前檢查時，醫(yī)護人員可利用相關量表或問卷對此類不良情緒進行評估和篩查。母體肥胖對于胎兒的健康也有著巨大的影響，因此14～16條證據(jù)總結出對胎兒監(jiān)測的項目、時機以及方法，以便能盡早發(fā)現(xiàn)早產兒、巨大兒、流產、胎兒畸形等不良妊娠結局，提高胎兒的生存質量。17～20條證據(jù)從藥物預防、心理干預等方面總結出了肥胖妊娠婦女圍生期的保健措施。周曉等[30]研究表明，孕早期小劑量服用阿司匹林可以降低肥胖婦女子癇前期的發(fā)生率，從而改善妊娠結局；吳靜[31]研究表明剖宮產手術前30 min預防性使用抗生素預防術后傷口感染效果最佳，同時可縮短孕婦住院天數(shù)；對于存在負性情緒的肥胖孕婦進行以正念為基礎的心理社會干預方法，可有效降低其焦慮及抑郁情緒[32]。

4 小結

本研究總結了肥胖婦女妊娠期管理的最佳證據(jù)，包括體質量管理、母體監(jiān)測和篩查、胎兒監(jiān)測和圍生期保健及干預4個方面，可為醫(yī)療保健人員及醫(yī)療決策者管理肥胖妊娠婦女提供借鑒和參考。臨床決策者在將證據(jù)應用于臨床實踐時，應充分考慮當?shù)蒯t(yī)療水平、文化差異、孕婦本人及家屬意愿和應用過程中的障礙及促進因素等，確保應用過程中證據(jù)的可行性和可適性；此外，應用證據(jù)的醫(yī)務工作者須結合我國孕婦生理特點，對肥胖孕婦及其家庭社會支持系統(tǒng)進行全面綜合評估，制訂適宜我國孕婦的個性化管理方案，提高醫(yī)療決策依從性，改善妊娠不良結局，提升母兒生存質量。