劉寧，劉佳，鐘竹青，王瀟

器官移植是終末期器官功能衰竭的有效治療方法[1]，器官移植術(shù)后患者需終生服用免疫抑制藥物以抑制并減少移植器官的排斥反應(yīng)，延長(zhǎng)移植器官的存活時(shí)間，并提高生活質(zhì)量。但國(guó)外研究顯示，器官移植術(shù)后患者藥物不依從現(xiàn)象較為普遍[2]，筆者前期研究也顯示我國(guó)隨訪期腎移植患者藥物不依從率為31.1%～44.2%[3-4]。藥物依從性是指患者對(duì)藥物治療方案的執(zhí)行程度[5]，是影響器官移植術(shù)后患者及移植物存活的獨(dú)立影響因素[6-7]。目前針對(duì)器官移植患者用藥依從性的測(cè)量工具并不多[8]，尚雅彬等[9]引進(jìn)2007版Basel免疫抑制藥物依從性評(píng)估量表(Basel Assessment of Adherence to Immunosuppressive Medication Scale，BAASIS)，并在國(guó)內(nèi)小樣本肝移植術(shù)后患者中使用，效果良好。2020版BAASIS[10]是在2007版的基礎(chǔ)上，依據(jù)最新藥物依從性分類標(biāo)準(zhǔn)指南[11]，對(duì)各條目、填寫方式及使用進(jìn)行修訂，并增加服藥行為初始階段的測(cè)量，被認(rèn)為具有更好的信效度和可行性[12]。本研究團(tuán)隊(duì)經(jīng)量表原作者Sabina教授及Leuven-Basel Research Group藥物依從性研究團(tuán)隊(duì)授權(quán)，在我國(guó)器官移植患者中對(duì)2020版BAASIS進(jìn)行跨文化調(diào)適，旨在為我國(guó)器官移植患者藥物依從性測(cè)量提供最優(yōu)評(píng)價(jià)工具。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2020年10月至2021年1月便利選取中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院器官移植門診及住院部的器官移植術(shù)后患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②實(shí)體器官移植術(shù)后；③目前正在連續(xù)服用免疫抑制劑且移植器官存活；④能用普通話正常交流；⑤知情，同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知及溝通障礙；②伴有其他嚴(yán)重軀體和精神疾病。共有效調(diào)查475例肝、腎移植后患者，其中男259例，女216例。年齡：18～歲204例，41～59歲249例，≥60歲22例。居住地：農(nóng)村195例，城市280例。教育水平：初中以下123例，高中或中專174例，大專以上178例。家庭結(jié)構(gòu)：獨(dú)居15例，2人居住61例，3人居住377例，復(fù)合家庭(組合家庭)22例。醫(yī)療費(fèi)用支付形式：居民醫(yī)保(含新農(nóng)合)220例，職工醫(yī)保222例，其他33例。肝移植52例，腎移植423例。

1.2方法

1.2.1原量表介紹 2020版BAASIS依據(jù)ABC藥物依從性分類概念指南，包含用藥行為的3個(gè)階段(啟動(dòng)、實(shí)施、維持)共6個(gè)大條目。啟動(dòng)階段對(duì)應(yīng)的條目5(含5a、5b)為新增條目；實(shí)施階段對(duì)應(yīng)條目1A(含1Aa、1Ab)，1B(含1Ba、1Bb)，條目2(含2a、2b)及條目3；維持階段對(duì)應(yīng)條目4。所有條目均采用“是”或“否”選項(xiàng)，條目1A～2b在選項(xiàng)“是”后采用Likert 5級(jí)評(píng)分，“1次”到“超過(guò)4次/幾乎每天”依次計(jì)1～5分，前3個(gè)條目得分相加為量表總分，范圍為3～15分，得分越高提示患者服藥依從性越差。條目3評(píng)估患者擅自更改服藥劑量情況，條目4評(píng)估患者自行停藥情況，條目5評(píng)估患者是否獲得新醫(yī)囑以及是否執(zhí)行，選項(xiàng)均為“是”和“否”。2020版BAASIS按不同的服藥階段對(duì)患者服藥依從行為進(jìn)行測(cè)量，在條目1A～4，若任一選項(xiàng)為“是”，或條目5b選項(xiàng)為“否”，即提示患者在服藥對(duì)應(yīng)階段出現(xiàn)不依從。

1.2.2量表翻譯

項(xiàng)目主持人依據(jù)使用原2007版BAASIS的經(jīng)驗(yàn)及Sabina教授建議，組建翻譯小組、專家小組。嚴(yán)格遵循Guillemin等[13]提出的跨文化調(diào)適指南進(jìn)行初譯、回譯、專家函詢、預(yù)測(cè)試等，各跨文化調(diào)適過(guò)程均以郵件形式與量表開發(fā)者溝通調(diào)整。

1.2.2.1初譯及回譯 由項(xiàng)目主持人選擇護(hù)理學(xué)專業(yè)且具備中英雙語(yǔ)能力的2名翻譯員參考2020版BAASIS原量表解釋分別獨(dú)立翻譯原量表，同時(shí)標(biāo)記有爭(zhēng)論的措辭和自己的理由，再由1名護(hù)理專業(yè)碩士研究生將差異整理綜合形成初譯綜合版本。由記錄員記錄量表的整合過(guò)程，以保證2名翻譯員達(dá)成一致。在不告知原量表內(nèi)容的前提下，分別由另2人獨(dú)立將初譯綜合版本回譯成英文版本，由護(hù)理專業(yè)碩士研究生將各自的回譯版本合成回譯綜合版本1，以郵件形式邀請(qǐng)?jiān)勘碜髡邔?duì)回譯綜合版本1進(jìn)行審查，并對(duì)其中觀點(diǎn)不完全一致的內(nèi)容查詢字典釋義后結(jié)合文化背景溝通解釋，形成回譯綜合版本2，將原量表、初譯綜合版本和回譯綜合版本2發(fā)給以上幾位參與者，從語(yǔ)義、語(yǔ)言習(xí)慣和翻譯一致性[14]對(duì)原量表和回譯綜合版本2進(jìn)行討論比較，對(duì)初譯綜合版本進(jìn)行調(diào)整形成初始漢化版本。

1.2.2.2專家函詢 共邀請(qǐng)5名專家(專業(yè)領(lǐng)域?yàn)橐浦彩中g(shù)、移植護(hù)理、護(hù)理教育各1名，從事醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)2名)開展2輪函詢。專家對(duì)原量表各條目和初始漢化版本翻譯版本的語(yǔ)義、語(yǔ)言習(xí)慣以及翻譯一致性進(jìn)行評(píng)分，并附上建議修改的理由，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均采用1～4分評(píng)分，研究者根據(jù)專家委員會(huì)的討論進(jìn)一步完善，經(jīng)2輪專家函詢后調(diào)整形成中文調(diào)適預(yù)測(cè)試版。

1.2.2.3預(yù)測(cè)試 2020年10月在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院移植隨訪門診選取肝移植術(shù)后或腎移植術(shù)后患者30例進(jìn)行預(yù)調(diào)查，在完成填寫后對(duì)部分提出異議的患者進(jìn)行訪談，以確定其對(duì)量表各條目、過(guò)程的理解程度，根據(jù)反饋和漢語(yǔ)的語(yǔ)言習(xí)慣改進(jìn)中文預(yù)測(cè)試版，使其表達(dá)更簡(jiǎn)潔易理解，最終形成中文調(diào)適版。

1.2.2.4正式調(diào)查 2020年10月至2021年1月在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院移植病房和隨訪門診進(jìn)行調(diào)查，由研究人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解釋調(diào)查意義、目的和方法，問(wèn)卷由患者獨(dú)立填寫或由研究人員指導(dǎo)，填寫時(shí)間3～5 min，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問(wèn)卷477份，回收有效問(wèn)卷475份，有效回收率99.58%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 雙人將結(jié)果錄入Excel2003。信度分析通過(guò)Cronbach′s α系數(shù)和重測(cè)信度進(jìn)行測(cè)定。結(jié)構(gòu)效度、探索性因子分析采用SPSS21.0測(cè)定，驗(yàn)證性因子分析采用AMOS17.0軟件。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05.

2 結(jié)果

2.1翻譯中的文化差異及調(diào)整 在回譯階段，函詢?cè)勘碜髡邔?duì)回譯版本的評(píng)價(jià)，條目5“family doctor”的翻譯，經(jīng)查字典[15]特指“家庭醫(yī)生”，但考慮我國(guó)國(guó)情下家庭醫(yī)生普及度及概念與原作者國(guó)家國(guó)情文化差異，國(guó)內(nèi)移植患者在隨訪時(shí)看診的“醫(yī)生”不是原量表中所指的“家庭醫(yī)生”，依據(jù)我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療體制大多為患者所在移植中心的隨訪門診醫(yī)生，故譯為“醫(yī)生”。同樣，2名專家及預(yù)測(cè)試時(shí)部分患者均反饋條目1Aa，1Ba，2，3中“in the last four weeks ”漢語(yǔ)語(yǔ)言習(xí)慣理解的差異，建議譯作“在過(guò)去1個(gè)月內(nèi)”而不是“在過(guò)去4周內(nèi)”。

2.2內(nèi)容效度 第1輪專家函詢?cè)u(píng)定者間一致性(Interrater Agreement，IR)[16]為0.830。條目水平的內(nèi)容效度(I-CVI)為0.800～1.000，量表內(nèi)容效度(S-CVI/Ave)為0.970，但本量表?xiàng)l目較少，且專家人數(shù)僅5人 ，內(nèi)容效度需達(dá)到100%[17]，因?yàn)閷＜姨岢鰲l目3譯為“提前或推遲2 h以上”有遺漏，應(yīng)包含2 h,條目4譯為“一片藥分成兩片吃”有歧義，如按醫(yī)囑服用半片標(biāo)準(zhǔn)劑量藥物也可能是一片分成兩片，故調(diào)整為“一份劑量分成兩份吃”。經(jīng)第2輪專家函詢修正后的I-CVI為1.000，S-CVI/Ave為1.000。

2.3問(wèn)卷得分情況及項(xiàng)目分析 中文版BAASIS共10個(gè)條目：條目1A(包含1Aa和1Ab)不依從率為15.4%；條目1B(包含1Ba和1Bb)不依從率為8.8%；條目2(包括2a和2b)不依從率為22.7%；條目3不依從率為2.7%；條目4不依從率為0.6%；條目5(包含5a和5b)不依從率為3.3%，分別代表了各條目下患者的服藥依從情況。

2.4問(wèn)卷的信度檢驗(yàn) 量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.755，實(shí)施頻率維度0.927，實(shí)施時(shí)間維度0.829，啟動(dòng)維度0.948，維持維度0.763。2周后隨機(jī)選取30例患者(記錄住院號(hào))進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，重測(cè)信度為0.876(P<0.01)，說(shuō)明量表的同質(zhì)性信度尚可。

2.5問(wèn)卷的效度檢驗(yàn)

2.5.1探索性因子分析 將475份問(wèn)卷隨機(jī)分為兩份，其中203例進(jìn)行探索性因子分析，KMO值為 0.573，Bartlett′s 球形檢驗(yàn)的χ2值為 2 177.4(P<0.01)，表明數(shù)據(jù)適合因子分析。采用主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)對(duì)中文版BAASIS 10個(gè)條目提取公因子。參考碎石圖，根據(jù)特征根 >1的原則提取4個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為83.507%。條目?jī)?nèi)容及因子載荷矩陣見表1。與原量表3個(gè)維度對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)， 表1含4個(gè)維度，其中條目1Aa,1Ab,1Ba,1Bb形成因子1，2a, 2b形成因子2，5a, 5b, 4形成因子3，條目3形成因子4，這可能與樣本或文化差異有關(guān)。但根據(jù)臨床實(shí)際，本研究小組認(rèn)為條目4中“完全停服”不符合“啟動(dòng)維度”，故將條目4歸屬至“維持維度”中。為盡量不改變?cè)勘斫Y(jié)構(gòu)，并結(jié)合條目的臨床意義及專業(yè)知識(shí)，最終2020中文版BAASIS保留10個(gè)條目(見表1)，形成啟動(dòng)(條目5a, 5b)、實(shí)施頻率(條目1Aa,1Ab,1Ba,1Bb)、實(shí)施時(shí)間(條目2a, 2b)、維持(條目3、4)4個(gè)維度。

表1 探索性因子分析各條目?jī)?nèi)容及因子載荷矩陣

2.5.2驗(yàn)證性因子分析 272例患者的資料進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。采用最大似然法對(duì)4個(gè)維度的中文版 BAASIS進(jìn)行估計(jì)和檢驗(yàn)擬合指數(shù)，模型擬合結(jié)果：χ2/df=3.64,RMR=0.01,GFI=0.93,RMSEA=0.11,AGFI=0.86,CFI=0.96,TLI=0.94,IFI=0.96。標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷為0.370～1.000，最終2020中文版BAASIS各條目的維度劃分合理。

3 討論

3.1BAASIS的信度和效度評(píng)價(jià) 本研究中2020版BAASIS相較其他漢化量表而言條目數(shù)較少，量表及各維度的Cronbach′s α系數(shù)良好，均超過(guò)最低標(biāo)準(zhǔn)0.6[18]，且重測(cè)信度為0.876 (P<0.01)。因?yàn)樵摪姹玖勘砼c舊版BAASIS相比，獲得了更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚撃Ｐ椭С趾笾贫?，且條目設(shè)置上也更具區(qū)分度。 2020漢化版BAASIS的I-CVI及S-CVI/Ave均為1.000，表明函詢專家團(tuán)隊(duì)認(rèn)為量表在整體上可以反映器官移植術(shù)后患者的用藥依從性。在結(jié)構(gòu)效度上，探索性因子分析結(jié)果顯示維度與原量表理論設(shè)想的維度對(duì)應(yīng)上有所出入，但結(jié)構(gòu)效度除了符合理論上的設(shè)想，也應(yīng)該顯示其科學(xué)意義，如對(duì)于原量表的“實(shí)施”維度，漢化版量表分為實(shí)施的“頻率”和“時(shí)間”2個(gè)成分，未違背原條目所考察的意義。同時(shí)，條目3“是否更改服藥劑量”，在漢化版BAASIS的“實(shí)施”維度的分支上，并不符合“頻率”和“時(shí)間”之一，考慮文化背景差異的影響可能歸類于是否“維持”已給定醫(yī)囑的行為，故將其與條目4納入同一維度。

因2020英文版BAASIS量表的三因子模型是原作者根據(jù)ABC藥物依從性分類概念指南制定，為更好地了解2020漢化版BAASIS的結(jié)構(gòu)效度與差異設(shè)想的符合程度，本研究使用驗(yàn)證性因子分析對(duì)2020版BAASIS的結(jié)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)考察。各擬合指數(shù)結(jié)果說(shuō)明結(jié)構(gòu)方程模型擬合的結(jié)果可以接受[19]，但仍有不理想之處，如χ2/df=3.64>3，RMSEA=0.11>0.10，AGFI=0.86<0.90，原因可能為：①量表的漢化過(guò)程難免存在中西方文化的差異，可能存在表達(dá)上的差異或者文化適用性差異；②本研究樣本來(lái)自我國(guó)中部省份的移植單中心樣本，且89.1%為腎移植術(shù)后患者，樣本的代表性可能不夠；③原作者主要根據(jù)理論構(gòu)想來(lái)設(shè)計(jì)2020版BAASIS量表的維度和條目，而本研究從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度進(jìn)行驗(yàn)證。因此，今后可選擇規(guī)模較大、具有代表性的樣本，并再次評(píng)估該量表的結(jié)構(gòu)效度等指標(biāo)，還可根據(jù)情況對(duì)量表的內(nèi)容進(jìn)一步修訂。

3.22020版BAASIS可行性和科學(xué)性 本研究全程獲得原作者Sabina教授及Leuven-Basel Research Group團(tuán)隊(duì)支持和協(xié)助，筆者及研究團(tuán)隊(duì)近幾年一直致力于器官移植患者用藥依從性研究，具有良好的BAASIS量表使用研究基礎(chǔ)。在收集問(wèn)卷過(guò)程中，2020版BAASIS提供了自填式和訪談式兩種填寫方式供選擇，盡可能提高患者的接受程度，避免可能存在的遺漏。本研究量表的有效回收率為99.58%，平均填寫時(shí)間3～5 min，表明患者對(duì)該量表接受良好。

2020版BAASIS的文化調(diào)適和使用應(yīng)建立在科學(xué)可行的基礎(chǔ)上，Vrijens等[20]指出由于“藥物依從性”在概念上模糊且沒(méi)有專用術(shù)語(yǔ)定義，故提出ABC分類法量化患者服藥的不同階段，以促進(jìn)術(shù)語(yǔ)和方法盡可能一致。ABC分類法在法國(guó)、德國(guó)等歐洲國(guó)家翻譯使用，已經(jīng)證明其可推廣性，或許對(duì)我國(guó)移植術(shù)后用藥依從性評(píng)估的發(fā)展起到科學(xué)指導(dǎo)作用。但值得注意的是，ABC分類法由歐洲研究小組歷經(jīng)3年檢索多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，經(jīng)過(guò)多次修改完善，最終在歐洲共識(shí)會(huì)議中形成，參與會(huì)議的13個(gè)國(guó)家80多名議員中并沒(méi)有具有我國(guó)文化背景的研究人員，故其理論框架在我國(guó)的普適性有待繼續(xù)驗(yàn)證。

4 小結(jié)

2020中文版BAASIS結(jié)合了我國(guó)語(yǔ)言特點(diǎn)和文化習(xí)俗，包含4個(gè)維度10個(gè)條目，易于測(cè)試者和被測(cè)試者接受，信度和效度較好。但本研究缺乏作為金標(biāo)準(zhǔn)的器官移植術(shù)后用藥依從性評(píng)估工具來(lái)進(jìn)行效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度測(cè)定，樣本來(lái)源于中部地區(qū)的1所醫(yī)院代表性不夠，且肝移植和腎移植術(shù)后患者分布不均勻等，期待以后能夠從多病種、多中心開展研究，擴(kuò)大樣本數(shù)據(jù)，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)該量表的可靠性和準(zhǔn)確性。